Rooming in

Súhrn

Autorka popisuje vývoj péče o matku a dítě po zavedení ústavního porodnictví v 50. letech minulého století až k zavedení režimu rooming in, což je anglický název pro umístění zdravé matky – šestinedělky a fyziologického novorozence na jednom pokoji v bezprostřední vzájemné blízkosti. Podrobně se věnuje výhodám tohoto režimu, a zvláště pak pozitivnímu vlivu prolaktinu, oxytocinu, endorfinů a kojení na vznik vazby mezi matkou a novorozencem.

Klíčová slova:
rooming in, kojení, prolaktin, oxytocin, endorfiny

Úvod

V 50. letech minulého století byl u nás zaveden systém ústavního porodnictví. Šlo o nesporný pokrok v péči o matku a dítě. Zatímco dříve většina žen rodila doma a ne vždy v ideálních podmínkách, za pomoci porodních asistentek, takzvaných porodních babiček, byla po zavedení ústavního porodnictví poskytnuta všem rodičkám odborná lékařská a ošetřovatelská péče. V rámci ústavního porodnictví byla proto budována patřičná síť porodnických a novorozeneckých lůžek. Došlo tak ke snížení perinatální morbidity a mortality matek a samozřejmě i k poklesu novorozenecké úmrtnosti, což jsou ukazatele, které byly přijaty světovou zdravotnickou organizací WHO jako jedny z kritérií kvality zdravotní péče o matku a dítě a kvality života vůbec.

Nicméně zavedení ústavního porodnictví přineslo i některá negativa. Za nejvýraznější z nich můžeme považovat nenapravitelné důsledky odloučení novorozence od matky.

Po fyziologickém porodu bylo novorozené dítě po prvé koupeli ošetřeno a vyšetřeno pediatrem, načež pečlivě zabalené v peřince ukázáno matce. Poté bylo uloženo na novorozenecký box, kde bylo podle potřeby častěji a cíleně kontrolováno, pravidelně přebalováno a ošetřováno. V případě event. neklidu dostalo trochu čaje s 5% glukózou. Po 24hodinové observaci bylo novorozeně transferováno na lůžko vlastního novorozeneckého oddělení. Teprve po 24 hodinách, pokud žena rodila po půlnoci po 36 hodinách, byl novorozenec po prvé přiložen k matčině prsu. Další kojení pak následovalo v 3,5hodinových intervalech 7krát během 24 hodin. Aby nebyla matka buzena v noci, bylo noční kojení zrušeno, kojilo se jen 6krát denně. V době kojení nesměla matka dítě rozbalit, takže celé je prakticky uviděla až po propuštění do domácí péče. Pro nedostatečný kontakt dítěte s matkou se kojení nemohlo úspěšně rozvíjet. Mnohé děti v době kojení spaly, byly proto buzeny, mnohdy taháním za ouško, nosík či vlásky. Zpravidla se takový novorozenec rozkřičel a pak se nemohl vůbec přisát, načež znaven a vyčerpán znovu usínal. U matky nezřídka docházelo k hromadění mléka v prsu, retenci mléka, event. i mastitidě a jiným komplikacím, které často vedly k dočasnému odstavení. Nezřídka odcházela matka s dítětem z porodnice již s receptem na umělou výživu.

Na obou odděleních novorozeneckém a šestinedělí vládl přísný hygienický režim. Aby se zabránilo případným infekcím, veškerý zdravotnický personál se zde pohyboval v ochranných oděvech, obuvi a maskách. Přístup na novorozenecké oddělení byl přísně zakázán. Tento systém organizace provozu obou oddělení byl výhodný pro zdravotnický personál, avšak z hlediska vývoje vztahu matka – dítě byl stále častěji podrobován kritice a byla snaha ho revidovat.

Na základě nových vědeckých poznatků a klinických zkušeností nastává pozvolna odklon od popsaného způsobu hospitalizace a péče o matku a dítě. V nejvyspělejších státech v 70. letech, u nás o něco později, se začínají vytvářet podmínky pro změnu daného ústavního režimu tak, aby bylo novorozené dítě bezprostředně po porodu v blízkosti matky, což právě umožňuje tzv. systém roaming in.

Rooming in

Roaming in (dále RI) nebo baby in je anglický název pro umístění zdravé matky – šestinedělky a fyziologického novorozence na jednom pokoji v bezprostřední vzájemné blízkosti. Němci užívají výrazu Wochenstube, Mutter-Kind Beziehung, Švýcaři Mutter-Kind-Systems, Francouzi la Cohabitation. V podstatě jde o staronovou úpravu pobytu matky s dítětem bezprostředně po porodu, která umožňuje, aby byl novorozenec s matkou nepřetržitě ve dne i v noci – pak jde o tzv. full RI (plný RI), nebo alespoň během dne a noc trávil na novorozeneckém oddělení – pak jde o tzv. half RI (poloviční RI). Ten však původní cíl plní pouze částečně.

Pro RI nebyl dosud vytvořen vhodný český název. O výstižném českém překladu se vedla diskuze, nad vhodným výrazem přemýšleli i jazykozpytci Ústavu pro jazyk český. Předpokládalo se, že původní anglické označení zdomácní a jeho překlad nebude nutný. Musíme však konstatovat, že ani dnes, po 30 letech od zavedení, se tento výraz nevžil. Při dotazech v gynekologických ordinacích jej dovedly vysvětlit maminky, které během těhotenství absolvovaly kurzy předporodní přípravy nebo studovaly patřičnou osvětovou literaturu. Nicméně mnohé maminky z odlehlých venkovských oblastí se s tímto pojmem nesetkaly.

Umístění novorozence s matkou na jednom pokoji považují respondentky za přirozené, zcela samozřejmé, ba nutné. Jsou však i ženy, které ve svém fertilním věku zažily oba systémy a mohou je vzájemně porovnat. Většina z nich tvrdí, že v systému roaming in byly unavenější, cítily se však spokojenější, šťastnější. V systému RI není téměř slyšet pláč dítěte. Pokud dítě projevuje nevoli, může je matka vzít do náručí, láskyplně na ně promlouvat, konejšit je a kdykoliv mu nabídnout prs, i v noci. Dítě je podstatně klidnější, spokojenější, cítí se v bezpečí.

Teprve poslední léta ukázala, jak vzniká, jak se rozvíjí a prohlubuje hluboký vztah, který nazýváme mateřskou láskou. Vytváření tohoto vztahu bylo sledováno nejprve na laboratorních myších. Když se myš chystá k porodu, začne s velkou pečlivostí připravovat hnízdo, do kterého snáší vše potřebné, a když se narodí mláďata, opatruje je, olizuje, čistí, krmí a zahřívá. Toto mateřské chování lze přenést na panenskou myš krví odebranou myši chystající se k porodu poslední den před porodem a nebo 3–6 dnů po porodu. Myš, které byla injikována krev březí myši, se pak začne chovat jako kdyby sama porodila, shání se po mláďatech a jakmile je nalézá, chová se k nim, jako kdyby byla její. Je zřejmé, že tuto změnu v chování způsobují hormony. Tento fakt byl prokázán, když byl myši injikován ženský hormon estrogen. Přenos se však nepodaří po 6. poporodním dnu. V té době však samička začíná být vnímavá na projevy mláďat. Dostává od nich jakési signály, které ji upozorňují, co mládě potřebuje a které ji stále a nerozlučně s mládětem spojují. Poměr matky k mláděti se může vyvinout, zůstane-li mládě po narození u matky. Stačí k tomu jen několik minut vzájemného kontaktu. Je-li však mládě matce odejmuto na delší dobu, tato citlivost u matky vymizí; když je mládě později vráceno, chová se k němu matka lhostejně. Bezprostředně po porodu je tato citlivost tak zvýšená, že matka přijímá do péče i mládě cizí a později přijme i své vlastní, které jí bylo odebráno. Tyto pokusy byly provedeny i u vyšších savců, u koz, srnek, králíků a jiných, vždy se stejným výsledkem.

Včasný začátek mateřské lásky pod vlivem blízkosti mláděte má velký význam pro tvorbu mléka. Mateřská láska se u lidí vyvíjí na stejném podkladě jako u jiných savců. Je známo, jak rychle poklesla výživa dětí kojením, když byla zřízena novorozenecká oddělení. Naopak když byla zrušena a děti byly ponechány v systému RI, kojivost matek stoupla na 90–95 %, a to trvale i po propuštění z nemocnice.

Z výsledků novodobých zoologických, antropologických a hormonálních endokrinologických studií vyplývá, že mateřské pocity, jejichž vrcholem je mateřská láska, se vytvářejí již před porodem, během porodu a rozvíjejí se v prvních hodinách po porodu. Na jejich vzniku se podílí hormonální připravenost, která je dána hormony prolaktinem, oxytocinem a endorfiny.

Prolaktin

Vyvolává tvorbu a sekreci mléka. Již před porodem lze stisknutím prsní bradavky získat několik kapek kolostra. Z říše živočišné je známo, že tento hormon podporuje instinkt tzv. hnízdění. I budoucí maminky organizují generální úklid domácnosti, obstarávají pro novorozence výbavičku, postýlku, kočárek. Vlivem zvyšující se hladiny prolaktinu se u nich ke konci těhotenství dostavuje povrchní spánek, přestože ten nabývá smyslu až po porodu. Dnes již rčení „spí jak kojná“ pomalu neznáme, byť je na místě. Druh spánku, který vystihuje rčení „spí jak na vodě“, je projevem bdělosti nutné pro ochranu dítěte. Prolaktin snižuje libido, zatímco vztah k dítěti se prohlubuje. Matka mu dává přednost. Samička není ochotná se pářit – neprobíhá ovulace. U lidoopů má v tomto období nejnižší hladinu prolaktinu. Žije však v „harému“, kde se může, má-li chuť, kdykoliv sexuálně ukojit.

Oxytocin

Vyvolává během porodu stahy děložní, má účinek uterotonický, po porodu společně s endorfiny i účinek amnestický. Proto je nazýván hormonem zapomnění, ale i lásky a štěstí. Jeho hladina zůstává zvýšena i po porodu. Jakmile kojící matka zachytí signál – pláč svého dítěte, zvýší se u ní hladina oxytocinu v krevním oběhu a spustí se laktační reflex – let down reflex. Vysokou hladinu oxytocinu je možno srovnat s hladinou oxytocinu při orgasmu, proto je nazýván hormonem lásky. Syntetický oxytocin podaný v kapací infuzi působí pouze lokálně na dělohu, vliv na sexuální chování žen nemá.

Endorfiny

Jsou jedny z nejvýznamnějších objevů konce 20. století. Jde o morfiny, které při vyšší hladině tlumí bolest. Po porodu vyvolávají dobrou náladu – euforii. Jsou nazývány hormony potěšení, štěstí a hlubokého vztahu. Během porodu vylučuje endorfiny i dítě, hodinu po porodu jsou matka i dítě těmito hormony téměř zaplaveni. Hladina endorfinů je u nich až 10 x vyšší proti normálu, po porodu prudce klesá – 5. den na normální hladinu. Zvýšená hladina endorfinů společně se zvýšenou hladinou oxytocinu výrazně ovlivňuje citové chování matky a je podkladem citové vazby mezi ní a dítětem. Upevňování této vazby umožňuje společně s endorfiny bezprostředně po narození i zvýšená hladina prolaktinu se současným kojením podle chuti – on demand. Není-li novorozenec přiložen k prsu bezprostředně po narození, vysoká hladina prolaktinu sice spustí tvorbu mléka, avšak není-li mléko odsáváno, dochází k nalití prsu. V důsledku toho je tvorba prolaktinu potlačena, případně i zastavena. V tuto dobu může s prudce klesající hladinou endorfinů dojít k poporodnímu blues, které se projevuje plačtivou náladou matky – šestinedělky, provázenou úzkostí a strachem. 5. den endorfinové signály prudce klesají, téměř mizí a jsou nahrazovány signály z matčina centrálního nervového systému. Ukázalo se, že nejsou jednostranné, ale reciproční, vzájemné. Signály vycházející ze strany  dítěte působí zpětně na centrální nervový systém matky, takže mezi matkou a dítětem postupně dochází k vzájemnému vyladění. K tomu je však nutný stálý vzájemný kontakt bezprostředně po narození. Jen tak se může vyvinout vzájemná souhra – interakce.

Kojení

Nejdokonalejší interakcí mezi matkou a dítětem je kojení. Jde o reciproční proces, při kterém se matka a dítě vzájemně poznávají při zapojení všech smyslů. Proto se klade již v první hodině po narození důraz na kontakt kůže na kůži, pohled z očí do očí, na prvé přisátí. Přisátí je klíčovou událostí jak pro matku, tak pro dítě. I když se mléko ještě netvoří, přisátí usnadňuje dítěti učení sání, poznání bradavky a rozeznání matčiny vůně. Další průběh kojení je pak zcela přizpůsoben jeho individuálnímu rytmu. Časté přikládání k prsu podle chuti a požadavku dítěte zaručuje tvorbu mléka a zároveň chrání bradavky před ragádami, protože jejich kůže je stále zvlhčována; nedochází ani k napínání bradavek, jelikož nejsou přeplněny mlékem. Při kojení v náruči matčině novorozenec ze vzdálenosti cca 35 cm intenzivně zrakem sleduje a vnímá matčinu tvář. Dochází tak k imprinting faktoru, vtištění matčiny tváře. Je proto nevhodné, aby matka nosila při kojení roušku na obličeji. Bylo dokonce zjištěno, že když ji používá, dítě špatně pije a spí. Jsou-li novorozenci ošetřováni několika osobami, bývají zpravidla neklidní, odmítají pít a často křičí. Na novorozeneckém oddělení přicházelo dítě během svého pobytu do styku nejméně s 5 až 6 ošetřovatelkami. Ať byla jejich péče sebevzornější, nemohla respektovat přání dítěte jako jednotlivce v jeho základní potřebě – ukojení hladu. Dítě se proto potravy domáhalo. Na uklidnění mu byl nabízen dudlík nebo něco čaje, za určitých okolností umělá výživa. Jsou-li novorozenci ošetřování vlastními matkami a podle svých potřeb a požadavků, chovají se klidněji. Méně křičí, lépe dosahují pravidelného spánkového cyklu. Dostane-li se matka k plačícímu dítěti okamžitě, dítě se rychle uklidní, mešká-li déle než ½ minuty trvá uklidňovací fáze déle. Matka pozná křik svého dítěte již za 48 hodin po porodu, od 2. dne se na jeho křik budí. Stačí, aby vzala dítě do náruče a ono se uklidní. Matka v RI projevuje vůči dítěti větší něhu, má více porozumění pro jeho potřeby a její citové vazby jsou hlubší.

Další výhody RI

Další výhoda RI spočívá v tom, že se matka již během pobytu v porodnici naučí porozumět projevům dítěte. Za pomoci odborného personálu dítě nejen kojí, ale i ošetřuje, tzn. přebaluje, koupe, upevňuje si hygienické návyky. Přechod z porodnice domů, zvláště v prvních dnech, pro ni neznamená stres, protože v porodnici se naučila péči o dítě, a neupadá tedy do rozpaků z vlastní nevědomosti. Následkem počátečního zneklidnění může dojít k poklesu laktace. Námitka porodníků, že si rodička po porodu potřebuje odpočinout, není v tomto smyslu opodstatněná. Učí-li se ošetřovat své dítě až po příchodu domů, je to většinou bez pomoci nebo jen s pomocí dobře míněných rad ze strany zdravotníků nebo příbuzenstva. Učí se něco, co mohla zvládnout už v porodnici. Navíc odpočívá daleko méně, protože vedle péče o dítě přebírá také starost o domácnost.

Pomocí RI dochází ke snížení výskytu nozokomiálních infekcí. Je-li dítě svěřeno do péče novorozeneckého oddělení je ohroženo bakteriálními kmeny ošetřujícího personálu, ostatních novorozenců a jejich matek, vůči nimž dosud imunizováno nebylo. Osídlení novorozence bakteriálními kmeny je v RI mnohem výhodnější, neboť je osídlen kmeny své matky, které žijí v souladu s jejím organismem. Proti nim je totiž dítě už před porodem imunizováno – nejdříve přechodem protilátek placentou, bezprostředně po porodu kolostrem, posléze mateřským mlékem. Interakce mezi matkou a dítětem jako líbání, tulení, mazlení zabezpečují, že patogeny se dostanou do matčina respiračního nebo gastrointestinálního traktu. Mateřský organismus proti nim vytváří protilátky, které přes lymfatický systém přecházejí do prsní žlázy, a tím do mateřského mléka. Tento proces trvá po celou dobu laktace. Poskytuje dítěti imunitu, která je jak efektivní, tak ekonomická. Děti jsou méně nemocné; kojení tak přispívá ke zdraví dítěte i matky.

Závěr

Námitky proti oddělenému způsobu péče o novorozence jsou proto opodstatněné. Opět se vracíme k tomu, že dítě má dostat pít tak často, jak samo vyžaduje. Sledovat dítě a přizpůsobit se jeho rytmu může matka jen v případě, že zůstává po celých 24 hodin v jeho blízkosti. Proto ve státech s vyspělým zdravotnictvím zavedli systém RI, který umožňuje, aby novorozenec trávil již první dny života v úzkém kontaktu se matkou.

V systému RI, který umožňuje volné kojení, spočívá novorozené dítě v něžné a teplé náruči matčině, s tvářičkou a mnohdy i majetnickou ručičkou na matčině prsu, slyší tlukot matčina srdce, vnímá vůni mateřského mléka a ukájí přitom pocit hladu za příjemných dotykových pocitů na sliznici rtu, se zrakem upřeným na matčinu tvář. Při kojení tak dochází k naplnění všech jeho smyslů. Dítě mnohdy slastně usíná již během kojení, ocitá se jakoby „na tripu“ Toto blaho při opakování ukládá v hlubokých vrstvách osobnosti dítěte, především je ovlivňuje po citové stránce, což je v dnešní civilizované a kolektivizované společnosti velmi důležitý faktor. Vzniká přirozené pouto, zpětná vazba matky na dítě. Z praxe jsou známy případy, kdy matka, která se rozhodla dát své dítě k adopci, mění po přiložení novorozence k prsu rozhodnutí a dítě si ponechává.

Na závěr lze shrnout, že podstata a výhody systému RI spočívají:

• ve včasném zahájení výživy kojením podle potřeby a požadavků dítěte
• v rychleji nastupující a vydatnější laktaci
• v imunologické symbióze matky a dítěte, jež se projeví ve sníženém výskytu nozokomiálních nákaz a snížení nemocnosti dítěte
• v rychlejším vývinu biologických funkcí dítěte
• možnosti osvojit si dovednosti nutné k péči o dítě a ke správnému kojení
• ve stimulaci duševního vývoje dítěte, jmenovitě v citové oblasti, a to vlivem vytvářejícího se pevného svazku mezi matkou a dítětem. Tento svazek má celoživotní pozitivní vliv nejen na matku a dítě, ale i na celou rodinu – a při širším pohledu také na vývoj celé společnosti.

Je očividné, že v RI jde o výhody velmi cenné. Těší nás, že byly uznány. Jen tak se podaří návrat k původnímu modelu, starému jako lidstvo samo, ve kterém se dítě hned po narození ocitá v matčině náručí.

doc. MUDr. Danuše Šráčková, CSc.