Obezita v perimenopauze a možnosti řešení

Súhrn

Obezita a nadváha odpovídá svým výskytem již pandemii. Vzniká v důsledku nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie, velkou roli zde hraje genetické nastavení organizmu. Nadváhu v perimenopauze má 66 % a obezitu 35 % žen! V tomto období je fyziologická potřeba jídla asi o 1/ 3 menší než ve 25 letech. Všeobecně však ženy přijímají stále stejné porce, přetrvává tradiční česká kuchyně, mnoho žen zajídá stres. Dalším důvodem obezity je nedostatek pohybu. Příčinou perimenopauzy jsou fyziologické hormonální změny, které můžou vést k rozvoji metabolického syndromu, tedy zásadnímu rizikovému faktoru kardiovaskulárních chorob. Riziko stoupá až čtyřikrát [6– 7]. Léčba obezity v perimenopauze je obtížnější a redukce hmotnosti je menší než u mladších žen. Mnohdy se spokojíme s pouhým udržením hmotnosti. Cílem je redukce 5– 10 % původní hmotnosti. Dosahujeme toho změnou životního stylu, který již má v sobě jak úpravu stravování, tak pohybové aktivity i jídelního chování. Využíváme efektivní farmakoterapii –  sibutramin a orlistat –  za respektování kontraindikací u příslušného léku. Bariatrická chirurgická léčba je indikována pro pacientky s BMI ≥ 35 s komorbiditami nebo s BMI ≥ 40, věk do 65 let. Efektivita je vysoká a překračuje 80 % při redukci 15– 25 % i více původní hmotnosti. Je prokázáno mnohaleté podstatné snížení a dlouhodobé udržení hmotnosti, zlepšení či vyléčení již probíhajících chorob, snížení medikace a průkazné prodloužení délky života.

Klíčová slova:
obezita –  toxické prostředí –  obvod pasu –  léčba obezity –  redukční dieta –  farmakoterapie –  fyzická aktivita –  psychoterapie –  bariatrická léčba

Obezita a nadváha svým výskytem v lidské populaci odpovídá v současné době již pandemii. Provází celé období lidského života – tedy i perimenopauzu. Je pravdou, že právě v tomto období vidíme mnohem více obézních žen, a to proto, že se obézními stávají postupně během svého života. Obezita patří mezi tzv. civilizační nemoci a vzniká v důsledku nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie. Nejedná se však o pouhou fyzikální nerovnováhu, protože velkou roli, a to 40–80%, zde hraje genetické nastavení organizmu. Tímto je myšlena úloha genů – jejich polymorfizmů – v ovlivnění rychlosti metabolizmu, termogeneze, diferenciace adipocytů, inzulinové rezistence či senzitivity, preferenci chutí, vnímání pocitu sytosti, neovladatelné chutě k jídlu, preference energeticky bohaté a chuťově příjemné stravy, spontánní fyzickou aktivitu apod. [1]. Další roli zde hrají nově objevené hormony – adipokiny, zejména ty prozánětlivé, jako produkty rostoucích adipocytů. V konečném důsledku vidíme pacienta s inzulinovou rezistencí, hypertenzí, aterogenezou a také s imunitní dysfunkcí končící vysokým rizikem karcinomu [2].

Na zbývající části etiopatogeneze má vliv „tzv. toxické prostředí“. V první řadě je to nadbytek energeticky bohaté potravy. Nemusí docházet ke klasickému přejídání, ale stačí denně jedna sladká čokoládová tyčinka i koláček ke svačině a náš doporučený energetický příjem překročíme snadno o 20%. V období menopauzy je fyziologická potřeba jídla asi o ¹/₃ menší než ve 25 letech. Tento fakt se všeobecně nedodržuje a ženy přijímají stále stejné porce a kvůli tomu přibírají. U současných žen v perimenopauze stále přetrvává „tradiční česká kuchyně“, tedy omáčky, knedlíky, zahuštěné šťávy, pečená masa, nedostatek zeleniny, smažená jídla, nadbytek uzenin apod. Dále řada žen pravidelně peče sladké moučníky a také je pak ráda ochutnává. Dalším nešvarem je ochutnávání během vaření a uzobávání mnoha drobných soust během dne. Mnoho žen zajídá stres. Dalším důvodem obezity je čím dál větší nedostatek pohybu. Stále se rozvíjí automatizace kolem nás – pohyblivé schody, auta, mobilní telefony, dálková ovládání, rostoucí supermarkety doslova na každém rohu – které život velmi zpohodlňují. O nedostatku aktivního pohybu u 80% žen v tomto věku není třeba hovořit. Nebyly zvyklé se aktivně pravidelně hýbat a těžko je k tomu přesvědčujeme. Přitom trvalý aktivní pohyb alespoň třikrát týdně je velmi dobrým preventivním faktorem obezity. I fyziologicky klesá podíl aktivní svalové hmoty s pomalým rozvojem sarkopenie – uplatňují se involuční změny svalů, inaktivita, hormonální deficit [3].

Zde je vhodné se zmínit, že normální je nekouřit. Toto začíná akceptovat celá řada lidí, ale s ukončením kouření dochází ke zpomalení metabolizmu asi o 10%, což také významně přispívá k obezitě [4–5]. Ve výčtu vnějších vlivů má významnou roli i užívání léků, které nám sice dopomáhají k prodloužení lidského života, ale mohou vést k obezitě, např. kortikoidy, HRT, beta‑blokátory, ně­kte­rá psychofarmaka apod.

Perimenopauza je přibližně pětileté období, jehož příčinou jsou fyziologické hormonální změny. V perimenopauze dochází k poklesu cirkulujících estrogenů a androgenní dysbalanci. Tyto změny můžou vést ke zvýšené hladině glykemie, k rozvoji inzulinové rezistence, k hyperinzulinemii, redistribuci tělesného tuku z gynoidního na androidní a k rozvoji metabolického syndromu. Stoupají hladiny celkového cholesterolu, LDL a triglyceridů, klesá HDL. Toto je zásadním rizikovým faktorem kardiovaskulárních chorob. Riziko stoupá až čtyřikrát, podceňované riziko je větší u žen než u mužů [6–7]. Zároveň většina žen přibírá 5–7kg. Podle výzkumu agentury STEM/MARK: Životní styl a obezita, z roku 2005 (zadavatelem byla Česká lékařská společnost ČSL JEP a Česká obezitologická společnost), má nadměrnou hmotnost 52% české populace. Vlastní obezitou trpí 17% žen. S věkem žen toto procento stoupá – nadváhu má 66% žen mezi 40–60 lety a vlastní obezitu okolo 35% žen!

Úpravou životního stylu lze však přibírání na váze a zvětšování obvodu pasu předcházet (pohyb, strava) [8]. Diagnostikovat androidní postavu lze jednoduše změřením obvodu pasu krejčovským metrem. Existují i sofistikovanější metody, různé typy 3D-laserových scannerů. Ale v běžné i specializované praxi je výsledek stejný při zanedbatelných nákladech. Norma obvodu pasu pro bělošskou populaci žen je do 80cm, do 88cm je riziko zvýšené, a nad 88cm je riziko metabolického syndromu a jeho komplikací velmi vysoké. Dle sdělení na Evropském obezitologickém kongresu 2009 v Amsterodamu mají přitom v průměru ženy nad 50 let při BMI 25 obvod pasu již okolo 88cm a obézní ženy s BMI > 30 mají obvod pasu nad 98 cm! Relativní riziko kardiovaskulárního onemocnění (KVO) u ženy s obvodem pasu 88cm je 2,13, s dalším obvodem pasu ještě roste. Obvod pasu je lepší prediktivní faktor KVO než hypertenze, dyslipidemie i diabetes. Obvod pasu a BMI dokáže predikovat shodně riziko KVO [9].

Zdravotních rizik a komplikací plynoucích z obezity je mnoho, obvykle se jich vyskytuje více najednou. To, co je v perimenopauze zatím nejvíce podceňováno, jsou KVO. Čistě statisticky úmrtí žen na KVO je 16krát častější než na rakovinu prsu [10–11]!

V anamnéze se ptáme na obezitu, diabetes a KVO v rodině. V osobní anamnéze zjišťujeme známky metabolického syndromu, močovou kontinenci, varixy a otoky DK. Stavy po různých operacích, které mohou vést k přechodnému omezení pohybu a větší únavě (thyroidektomie, adnexektomie apod.). Zjišťujeme charakter práce a stav fyzické aktivity. Poruchy spánku, ronchopatie či apnoické pauzy nás vedou k suspekci na syndrom spánkové apnoe. Zkontrolujeme chronickou medikaci. Zajímá nás vývoj hmotnosti zejména v období hormonálních změn (těhotenství, kojení, klimax), užívání hormonálních léků apod. Změny hmotnosti – kolísání, časté přísné redukční diety, anorektika bez doporučení lékaře – to vše může vést k adaptaci metabolizmu na nízký energetický příjem. Ten je již fyziologicky v tomto období pomalejší. Jídelní zvyklosti se pacientkou obtížně spontánně reprodukují v ordinaci, a proto ideálně necháme pacientku zapsat týdenní jídelníček, abychom viděli, co jí. Ptáme se na pravidelnost, zda nedochází k vynechávání hlavních jídel dne, pocit hladu a chutě, zvládání večerů, noční jídlo. Aktivně se ptáme na přejídání zvl. pod vlivem stresu, na uzobávaní apod.

Fyzikální vyšetření by mělo obsahovat alespoň jedenkrát za pět let změření výšky pacientky. Pacientku zvážíme – stejně samozřejmě jako měříme krevní tlak. Změříme obvod pasu. Měříme v polovině mezi crista iliaca kosti kyčelní a spodním okrajem spodního žebra. Zhodnotíme stav DK – otoky, lymfedém, lipedém, varixy, chronickou žilní insuficienci – jako komplikaci obezity. Z laboratorních vyšetření vyšetříme celkový cholesterol, HDL, LDL, trygliceridy, glykemii, kyselinu močovou, event. jaterní testy. Zvýšené jaterní testy ukazují nejen na jaterní steatózu, ale jsou dalším nezávislým faktorem inzulinové rezistence. Z hormonálních vyšetření provádíme jen TSH často odhalující subklinickou hypothyreosu. Další endokrinopatie nezjišťujeme, protože ty by se již samy manifestovaly vlastní klinikou.

Současná léčba obezity vychází jednak z českých doporučení z roku 2005 [19] a jednak z dvou mezinárodních doporučení: Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity [12] a Léčba obezity dospělých: Evropská doporučení pro praxi [13]. Léčba v perimenopauze je obtížnější a redukce hmotnosti je menší než u mladších žen. Empiricky se v perimenopauze mnohdy spokojíme s pouhým udržením hmotnosti s vědomím, že žena by pravděpodobně při normálním vývoji váhy vlastně přibírala, a tak i toto můžeme považovat za úspěch. Cíle redukce hmotnosti jsou u nadváhy a obezity I. st. (BMI do 35) 5–10% původní hmotnosti. Existuje nespočetné množství studií ukazujících, že právě toto snížení váhy vede ke zlepšení jak přidružených chorob a snížení spotřeby léků, tak k významnému snížení rizika chorob obezitu komplikujících, a k průkaznému prodloužení života. U výraznější obezity se snažíme o redukci 10–15% i více původní hmotnosti. Z pohledu gynekologa je zajímavé, že snížení hmotnosti o 5–10% redukuje močovou inkontinenci na polovinu [14]. V perimenopauze a vyšším věku nemusíme být striktní a hranice normálního BMI posouváme na hodnoty okolo 26–27, nicméně stále zde platí přísné měřítko obvodu pasu. Dle platných doporučení pacientky s nadváhou či obezitou I. st. bez komplikací zůstávají v péči praktických lékařů, státních zdravotních ústavů, komerčních redukčních klubů a dalších lékařů, kteří se starají o pacienty pro jiné diagnózy. Zde mají své nezastupitelné místo gynekologové, ke kterým všechny ženy dochází pravidelně, a tedy mají možnost je sledovat a pozitivně ovlivňovat. Pacientky s obezitou II.–III. st. a pacientky s komplikacemi patří do rukou obezitologů, internistů a baritrických chirurgů. Léčba obezity obsahuje pět složek. Jednotlivé složky se ve svých aplikacích v perimenopauze jen mírně liší od léčby mladších věkových skupin. Je zcela namístě používat obecně pojem změna životního stylu, který má již v sobě jak úpravu stravování, tak pohybové aktivity i jídelního chování.

Redukční dieta

Redukční dieta má zásadní význam na redukci hmotnosti z hlediska účinnosti. V porovnání efektu diety a pohybové aktivity v tomto věku, se podílí na snížení hmotnosti v poměru 95 : 5. Je třeba volit diety přísnější než v předchozím období. Ideální dieta vychází ze spočítaného denního příjmu pacientky s odečtením 2 500 kJ (existují oficiální programy na kalkulaci jídelníčku nebo lze jídelníček spočítat mechanicky za pomocí energetických tabulek či na internetových stránkách např. www.flora.cz, www.stob.cz, www.merrylinka.cz, www.obezita.cz). Čistě odhadem u pacientky, která se nepřejídá a spontánně udává, že již jí málo, používáme jídelníček s výživovou hodnotou 4 200–5 000 kJ. Doporučujeme si jídelníček zapisovat. Samotné zapisování již vede k úpravě jídelníčku. Jíst by se mělo v klidu, 4-5krát denně u stolu. Porce musí být zmenšené, ideálně předem zvážené. Zásadně by se nemělo jíst mezi jídly, neuzobávat, neochutnávat během vaření! Pokud není možnost porci a jídlo ovlivnit, např. v restauraci, pak sníst jen polovinu porce. Strava musí být pestrá s dostatečným příjmem kvalitních bílkovin, minerálů a stopových prvků. Pacientce doporučíme neopomíjet pitný režim. S věkem nás opouští pocit žízně, proto aktivně vyzýváme k pití tekutin, alespoň 1,5–2 litry neslazené cukrem. Složení talíře by mělo být následující – ½ zelenina, ¼ bílkovina a ¼ sacharidy. Bílkoviny by měly tvořit 20–30% celkového energetického obsahu: nízkotučné mléčné výrobky (které zároveň doplňují nutný obsah vápníku ve stravě), šunka, bílé maso, luštěniny, sója. Ryby by se měly jíst ideálně třikrát týdně pro vysoký obsah nenasycených Ω-3 mastných kyselin. Tuky by měly tvořit pouze 30% přijaté energie, z toho ²/₃ tuky rostlinného nebo rybího původu, oleje, margaríny se sníženým obsahem energie. Rozhodně nedoporučujeme uzeniny a sladké pečivo či sušenky právě pro vysoký obsah tuků. Na sacharidy zbývá 40–50%. Omezujeme přílohy, denně stačí 1ks pečiva a ev. 2–3 knäckebroty.

Farmakoterapie

Současná farmakoterapie je účinná a efektivní, usnadňuje redukci hmotnosti, pomáhá učit novým stravovacím návykům. Obecně ve srovnání pouze s dietou je efekt farmakoterapie na redukci hmotnosti asi o ¹/₃ větší. Farmakoterapeutická pomoc je důležitá právě s vědomím předchozích reduk­čních pokusů a možné adaptaci na snížený energetický příjem a dále s omezením aktivního pohybu v tomto věku.

V praxi používáme dvě účinná antiobezitika vhodná k dlouhodobé léčbě:

Sibutramin (orig. Meridia^® 10,15mg) inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS. Duálně působí na snížení pocitu hladu a chutí a zároveň mírně zrychluje metabolizmus. Podáváním Sibutraminu spolu s úpravou životního stylu dochází k průměrnému poklesu hmotnosti 11–12kg [15]. Dávkování je jedenkrát denně nejlépe ráno, u pacientek do 90kg začínáme s dávkou 10mg, nad 90kg a u diabetiček 15mg. Při změně hmotnosti současně vidíme zlepšení lipidového spektra, zvýšení citlivosti k inzulinu, zlepšení skóre deprese a jídelního chování. Z nežádoucích účinků vídáme občasné bolesti hlavy, zácpu, nespavost a sucho v ústech, tyto jsou zpravidla přechodné a do 3–4 týdnů ustupují.

Orlistat (orig. Xenical^® 120mg, alli^® 60mg) je inhibitor střevní lipázy. Redukce hmotnosti zde dosahujeme sníženým vstřebáváním tuků ze střeva asi o 30% (25%), a tím ke snížení kalorického obsahu jídla. Při nedodržování diety ve smyslu zvýšeného příjmu tuků má pacient mastný až imperativní průjem. V tomto směru působí „jako výukový lék“. Průměrný pokles hmotnosti je 5,5kg/rok. Pozorujeme významné zlepšení v lipidovém spektru, zlepšení citlivosti k inzulinu, pokles glykovaného hemoglobinu, u obézních nediabetiků dochází k významnému snížení rizika vzniku diabetu 2. typu o 37% [16].

Léky lze podávat dlouhodobě i po dobu dvou let, minimálně však tři měsíce k zjištění efektu. Ideálně 6–9 měsíců nejen k vlastní redukci, ale k upevnění si nově nabyté změny životního stylu. Léčbu po pauze můžeme opakovat a oba léky lze podávat i současně. Samozřejmě léky podáváme za respektování kontraindikací u příslušného léku. Je známo i několik dalších léků, které se používají k léčbě jiných nemocí, kdy dalším efektem je redukce hmotnosti: u diabetu inkretinová mimetika – exenatid (Byetta^®), liraglutid (Victosa^®), u deprese SSRI antidepresiva-fluoxetin, sertralin, v neurologii topiramat apod. Ve vývoji se pokračuje s antagonisty endokanabio­idních receptorů.

Psychoterapie

Pro ženy je nejobtížnější opustit zažité stereotypy ve vaření a stravování. Mnoho žen si jídlem kompenzuje svou depresi. Pokud ji diagnostikujeme, což bývá u obézních až v 30%, je nutné jí řádně léčit. Žena v perimenopauze kromě toho, že přibírá na hmotnosti, má také řadu obtíží přímo plynoucích z hormonálních změn a je pro ni obtížné toto skloubit. Často se vyskytují poruchy spánku. Rodinné starosti typu opuštěného hnízda, nespokojenost v manželství – to může vést k deziluzi a nutnosti tlumit stav svým fylogenetickým nastavením, tedy příjmem potravy. Psychoterapie pomůže překonat obtíže, nalézt nové cesty, najít si čas na sebe a naučit se sebekontrole v příjmu potravy.

Fyzická aktivita

Fyzická aktivita je přirozená. 90% žen, které navštíví obezitologické ordinace, nesportuje a ani pohyb aktivně nevyhledává. Ženy opakovaně a trvale nabádáme k pravidelné fyzické aktivitě. Jedná se jednak o pohyb běžný, např. chodit po schodech, méně používat auto, jít pár zastávek MHD denně pěšky, ale zejména o pohyb aktivní. Doporučujeme sportovat alespoň 30 min denně či třikrát týdně hodinu. Jakýkoli pohyb je lepší než žádný. Např. kolo a v zimě rotoped nebo stepper, plavání, aquagymnastika, pilates, power joga, běžky, golf, Nordic walking apod. Nejlepších výsledků dosahujeme při sportu organizovaném (motivující jsou jednak zaplacené peníze a jednak spolucvičící okolo). Cvičením zabraňujeme adaptaci metabolizmu na redukční stravu, ztrátě svalové hmoty, snižujeme inzulinorezistenci, zlepšujeme kondici a sebevědomí, zlepšujeme spánek atd. Pravidelné cvičení má příznivý vliv na psychiku. Je však mylné se domnívat, že pouhým cvičením dosáhneme snížení váhy. Většina žen se vymlouvá, že nemají na cvičení čas. Najít si čas na cvičení je otázkou priorit – čas si vždy dokážeme najít. Během cvičení je dobré udržovat dostatečnou tepovou frekvenci – u žen v perimenopauze se doporučuje 124–134 tepů/min.

Bariatrická chirurgická léčba

V současné době se nejvíce rozvíjí chirurgická léčba. Důvodem rozmachu jsou mnohaleté výborné výsledky, tedy podstatné snížení a dlouhodobé udržení hmotnosti, a s tím ruku v ruce výrazné snížení rizikových onemocnění, zlepšení či vyléčení již probíhajících chorob, snížení medikace a průkazné prodloužení délky života. U diabetu 2. typu lze s trochou nadsázky říci, že je to vlastně jediná metoda, která jej dokáže vyléčit [17].

Bariatrická léčba je indikována pro pacienty s BMI ≥ 35 s komorbiditami nebo s BMI ≥ 40, ve věku do 65 let, u kterých selhala konzervativní léčba. Používají se tři typy chirurgických výkonů. Výkony restriktivní zahrnují adjustabilní gastrickou bandáž a sleeve gastrectomy ve dvou modifikacích, malabsortivní výkony biliopankreatickou diverzi a výkony kombinované gastrický bypass. Řada obézních pacientek s vyšším stupněm obezity je s postupujícím věkem zklamána předchozími neúspěchy, a tedy nemají další motivaci k redukci. Tyto operační metody mohou pomoci vyřešit problém obezity velmi efektivně a natrvalo. Efektivita je vysoká a překračuje 80% při redukci 15–25% i více původní hmotnosti. Metody se provádějí laparoskopicky a jsou plně hrazeny zdravotními pojišťovnami. Hospitalizace je krátká, většinu operací lze provést v rámci tzv. jednodenní chirurgie. Také rekonvalescence je rychlá. Dlouhodobé výsledky – dnes více než 20leté dokazují nejen nejlepší efekt na ovlivnění diabetu, lipidů, hypertenze, ale významně snižují mortalitu u morbidně obézních [18].

Závěrem apeluji na aktivní přístup všech lékařů k tomu, aby věnovali pozornost nadváze a obezitě svých pacientek a doporučili adekvátní opatření a léčbu.

MUDr. Petra Šrámková
OB klinika Praha,
Endokrinologický ústav Praha
petra.sramkova@obklinika.cz