Muži hovoří o asistované reprodukci

Súhrn

Cíl:
Monitorovat postoje mužů k tématu poruch plodnosti a dárcovství spermií. Definovat jejich role v procesu řešení poruch plodnosti. Navrhnout přístupy, jejichž cílem je podpora mužů při procesu poruch plodnosti.

Materiál:
K problematice asistované reprodukce se vyjádřilo 86 náhodně vybraných mužů ve věku 20–50 let, kteří rodičovství plánují, i ti, kteří již otci jsou, ať přirozeně, nebo cestou asistované reprodukce.

Metodika:
Pro pilotní, ale dostatečně vypovídající zmapování této problematiky, bylo použito kvalitativních výzkumných metod. Data byla získávána polostrukturovanými rozhovory a zpracována kvalitativně – analytickými postupy; metodou zakotvené teorie a využitím programu Atlas/ti pro analýzu kvalitativních dat.

Výsledky:
Z výzkumu vyplývá, že poruchy plodnosti jsou vnímány spíše jako problém žen, což podporují společenské vzorce chování, ale i systém lékařské péče. Pasivní postoj mužů se často mění zkušeností s darováním spermatu.

Závěr:
Poruchy plodnosti jsou jedním z témat, které odráží podobu současných rodin a ovlivňují párové soužití. Role muže se v průběhu řešení poruch plodnosti mění od pasivní, podpůrné až k roli, kdy sami muži podporu potřebují. S prodlužující se léčebnou fází poruch plodnosti jsou muži ochotni přijmout širší spektrum léčebných postupů. Pro muže je asistovaná reprodukce přijatelnou pomocí na cestě za dítětem.

Klíčová slova:
muži – asistovaná reprodukce – dárcovství gamet – spermiogram – infertilita

Úvod

Pozornost zaměřená na otcovství je v posledním desetiletí v akademických kruzích poměrně rozšířena. Transformační procesy, které lze pozorovat v podobách současné rodiny, dodávají tématu otcovství na aktuálnosti. V souvislosti s těmito změnami se k diskuzi otevírají nová so­ciologická témata. S rozvojem medicíny a změnami životního stylu obyvatelstva je však nezbytné věnovat pozornost i zdravotním aspektům otcovství.

Mimořádně aktuální, vzhledem ke zvyšujícímu se počtu párů s poruchami plodnosti, je postavení muže při asistované reprodukci. O závažnosti problému hovoří skutečnost, že infertilita byla Světovou zdravotnickou organizací uznána jako nemoc [1]. Z genderové perspektivy je podle posledních výzkumných údajů nashromážděných WHO příčina infertility páru jen na straně ženy přítomna pouze ve 25% případů. Mužský faktor samotný je za neplodnost odpovědný v 33% a postižení obou partnerů najednou se vyskytuje v 20%. Příčinu infertility se při základním vyšetření nepodaří zjistit asi u 15% párů. Při podrobném vyšetření této skupiny se mužský faktor podílí na bezdětnosti páru nejméně v 53% [2].

Metaforou významu a prostoru, který je mužům v rámci léčby infertility oficiálně vymezen, mohou být místa, do nichž jsou posíláni pro splnění svého „jediného úkolu“ [3].

V ČR je podmínkou nutnou (nikoli však dostačující) pro léčbu infertility spolupráce obou partnerů, přinejmenším ve formě informovaného souhlasu. Muž je tedy zásadní článek procesu diagnostiky a léčby. Paradoxem situace je, že stále ještě prvním odborníkem, který s mužem bezdětnost páru řeší, bývá lékař ženský – gynekolog. Gynekolog by tedy měl mít přehled o možných mužských postojích a obavách. Předkládaný článek prezentuje výsledky výzkumů zabývajících se zdravotními i sociálně--psychologickými aspekty rodičovství v současné společnosti.

Cíl práce

Tak jako v řadě dalších oblastí týkajících se rodičovství, i v případě poruch plodnosti stojí muži ve stínu pozornosti, která je věnovaná ženám, přestože klinická praxe poukazuje na vyrovnaný podíl mužů a žen na příčinách infertility. Snaha změnit tuto situaci se setkává s problémem nedostatečně monitorovaných postojů samotných mužů k tématu poruch plodnosti. Předkládaná kvalitativní studie si klade za cíl odhalit hlavní témata spojená s poruchami plodnosti z pohledu mužů. Výsledky analýzy dat budou použity k vytvoření návrhu pro přístup profesionálů k mužům v oblasti asistované reprodukce.

Materiál

Studie předkládá výpovědi 86 mužů ve věku 20–50 let. Rozhodující pro tazatele/tazatelky byl respondentův věk tak, aby se jednalo o dospělé muže v reprodukčním věku, pro něž je otázka rodičovství aktuální [4]. Respondenty byly osoby tazatelům známé, nebo osoby, s nimiž byl rozhovor zprostředkován. Pro rozhovory s muži na intimní téma je i v jiných vý­-zkumech tento způsob získávání respondentů uplatňován, neboť se tak předpokládá respondentova vyšší sdílnost [5].

Zahrnuje nezkušené muže, ale i 15 mužů, kteří již poruchy plodnosti osobně řešili. Další socio-demografická analýza ukazuje, že vzorek je velice rozmanitý. Jedná se o muže svobodné, ale žijící v páru, i ženaté. Respondenti v našem výzkumném vzorku mají dosažené střední a vysokoškolské vzdělání.

Metodika

Pro pilotní, ale dostatečně vypovídající zmapování problematiky bylo použito kvalitativních výzkumných metod. Jak říká Miovský [6], kvalitativní metody jsou svým založením a možnostmi přímo ideální alternativou pro pilotní studie a orientační výzkum.

Sběr dat polostrukturovanými rozhovory proběhl od listopadu 2007 do ledna 2009 dospělými muži na území ČR. Výběr respondentů se řídil kombinací účelového výběru a prostého náhodného výběru. Část tazatelů/tazatelek byli studenti Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, jejichž proškolení proběhlo v rámci předmětu „Výchova k reprodukčnímu zdraví a sexuální výchova“. Na sběru dat a přípravy teoretického zakotvení studie se podílely autorky v rámci zpracovávání výzkumných projektů. Rozhovory byly tazateli/tazatelkami zaznamenávány formou poznámek, častěji však jako nahrávky na MP3. Následně byly přepsány do dokumentu MS WORD, a tak připraveny ke kvalitativní analýze.

Metoda analýzy dat zakotvené teorie („Grounded Theory“) [7]

Zakotvená teorie vytváří z dat specifickou teorii, která se týká jistým způsobem vymezené populace, prostředí nebo doby. Přičemž se nová teorie navrhuje pomocí konceptualizace dat, nebo přímo z dat.

K analýze dat byl použit softwarový program Atlas/ti, který pomáhá data tematicky uspořádat. Data prochází procesem kódování a vytváření konceptů, na jejichž základě stojí nová teorie.

Zvýšení validity výzkumu bylo dosaženo triangulací výzkumných technik prostřednictvím odborných konzultací, pozorováním a sekundární analýzou dat [8]. Ke zvýšení také přispěl sběr dat různými tazateli/tazatelkami. Analýzu rovněž prováděly obě autorky.

Výsledky

Kvalitativní výzkum s sebou přináší specifickou prezentaci výsledků. Data nejsou zpracována kvantitativně – numericky, ale vychází z analýzy výpovědí respondentů a jsou podrobněji rozvedena v kapitole diskuze. Krokem ke zvýšení reliability je v této studii prezentace dvou vybraných reprezentativních výpovědí za názvem kategorie. Hlavní kategorie jsou označeny tučně, podkategorie jsou uvedeny kurzivou. Hlavní kategorie označují období, kterými muži prochází. Jedná se o období hledání příčiny, které je rozděleno na fázi vyjednávání a diagnostickou a na období hledání možností spojené s léčbou. Nejvíce obsáhlé jsou výpovědi respondentů týkající se fáze diagnostické, která poukazuje na citlivost mužů k vyšetření reprodukčních schopností. V rámci období hledání možností léčby věnuje článek pozornost názorům k dárcovství gamet. Ke všem obdo-bím se vyjadřovali respondenti zkušení i nezkušení. Jelikož zkušenost může významně ovlivnit postoje respondentů, v diskuzi je upozorněno na případné rozdíly ve výpovědích obou skupin.

Diskuze

Ve výpovědích se shodně objevuje určitý scénář. Nejprve je třeba nalézt příčinu. Počáteční fáze je spojena s obdobím vyjednávání a hledání informací. Tato fáze odráží společenský stereotyp, ve kterém je infertilita vnímána jako problém žen.

„Že by se mi to chtělo absolvovat, no nevím. To by o to partnerka musela hodně stát.“

„Jsem ze staré školy, takovéhle věci byly ženskou záležitostí. Ženy si své problémy řešily prostě samy.“

Tento postoj utvrzuje také systém zdravotní péče. Jak napovídají výpovědi, muži vidí primární pomoc u gynekologů svých partnerek.

„Přítelkyně si zajde ke své gynekoložce, aby jí poradila.“

„L. říkala, že si dojde na vyšetření. Když to pořád nepůjde a nic nezjistí, tak budu muset na vyšetření já. A abych řekl pravdu, ani nevím, co bych jim tam povídal.“

Zatímco ženy jsou na mateřství připravovány, a již v mladém věku prochází plošně zavedenými preventivními programy, reprodukční zdraví mladých mužů stojí na okraji zájmu odborníků. Až na výjimky má každá žena svého gynekologa. Oproti tomu obor andrologie, který pečuje o mužské reprodukční zdraví, se u nás teprve vytváří [9].

Nedostatek zájmu o téma dokládají i výpovědi mužů týkající se jejich reprodukčního zdraví. Považují za samozřejmost, že jsou zdraví, možný problém si nepřipouští.

„To mě nenapadlo vůbec. Jsem zdravý, tak si myslím, že tohle mě potkat nemůže.“

„Taky nevím, proč bych tam musel chodit, když už jsem jedno dítě měl, tak mnou to přece nebylo. To je jasné.“

I v případě, že připustí určité riziko, věnují jen ojediněle pozornost prevenci reprodukčního zdraví.

„Určitě se jednou nechám vyšetřit ještě před tím, než si svoji partnerku vezmu. Myslím, že by měla vědět, jestli můžu mít děti, nebo ne.“

„My jsme se jeden večer zamysleli, kde jsme konkrétně udělali chybu, ale žijeme zdravě, sportujeme, nekouříme a stres, tak ten má snad na denním pořádku každý.“

Informace o tom, že se poruchy plodnosti staly natolik rozšířené, se dostávají mezi muže i mimo systém zdravotnické prevence. Informace muži získávají nejčastěji na základě zkušeností svých známých.

„Úplně přesně nevím, co obnáší (asistovaná reprodukce), ale slyšel jsem od mladého kolegy v práci.“

„Kamarád mi říkal, že se přítelkyní o miminko snažili dlouho a nakonec musel na vyšetření, tak bych to snad taky přežil. Ale vůbec si nedokážu představit, jak probíhá umělý oplodnění.“

Nebo z médií:

„Ale zase jsem v televizi slyšel, že je to podání nějakého preparátu se spermiemi přímo do těla ženy.“

„Jsem velký zastánce internetu, takže bych si asi něco prostudoval tam.“

A tak se objevují i výpovědi, kdy muži začínají na poruchy plodnosti nahlížet ze své perspektivy a připouští možnost vlastní příčiny bezdětnosti páru.

„V tomto případě předsudky nemají smysl. Šli bychom na testy plodnosti.“

„Nejdřív bychom hledali příčinu toho, proč se to nedaří. Takže bychom si oba museli dojít k doktorovi a pak by se něco řešilo dál.“

Počáteční, spíše pasivní postoj mužů k asistované reprodukci samozřejmě vysvětluje také biologická podstata reprodukčních schopností. Výzkum Slepičkové [1] identifikoval dva prvky, které oddělují mužskou zkušenost s infertilitou. Vědomí časových a věkových limitů reprodukce je totiž pro ženskou zkušenost s infertilitou, pro její aktivitu a rozhodování určující. Proto jsou to spíše ženy, které projevují jako první touhou po rodičovství. V našem výzkumu se ale muži o této perspektivě nezmiňují.

Povzbuzující je, že muži začínají mít zájem plánovat rodičovství společnou dohodou s partnerkou.

„Pokud se dva mají rádi, vždy dokážou najít řešení.“

„O umělém oplodnění nemohu roz­hodovat sám, ale po domluvě s manželkou.“

Je zřejmé, že i když se muži začínají o téma asistované reprodukce zajímat, jejich přístup je v počátečním období spíše pasivní a „režisérkou“ léčby je žena [1].

Diagnostické období je již více spojováno s prožíváním samotných mužů. Má význam pro respondenty nezkušené i zasvěcené.

V období diagnostickém, ale i později, shledávají muži svou roli jako podpůrnou.

„Nakonec jsem se rozhodl, že se pokusím manželčinu pozornost odpoutat zájezdem k moři.“

„Hlavně bych podporoval svoji ženu psychicky a nevzdával bych to.“

Techniky asistované reprodukce jsou muži přijímány jako vítaná možnost na cestě za vytouženým dítětem.

„Když bychom nemohli mít vlastní dítě přirozenou cestou, určitě bychom to touto cestou také začali řešit.“

„No, určitě by to pro nás bylo těžký, ale i v dnešní době je spousta možností, který snad dokážou pomoct. Třeba jako umělý oplodnění. Já bych byl schopen za to dát cokoli, hlavně abychom měli rodinu a byli šťastní.“

Situace, kdy jsou muži okolnostmi přinuceni se aktivně zapojit do hledání příčiny infertility, je spojena nejen se změnou role muže v procesu asistované reprodukce, ale s kladením prvních bariér pro využití jejích metod.Koryntová uvádí [10], že i když je žena považována za zranitelnějšího člena páru a je při asistované reprodukci více zatížena než partner, byla zjištěna velká úzkost během procesu asistované reprodukce i u mužů.

Okamžik aktivního zapojení muže také přináší kladení bariér pro využití metod asistované reprodukce. Největší úzkost doprovází muže ve vztahu k vyšetření spermatu. Už jen představa je doprovázena nepříjemnými pocity. Hovořili o ní muži, kteří asistovanou reprodukcí prošli, i ti, kteří si situaci představovali.

„Ale jak jsem si tenkrát připadal, to se nedá popsat. Bylo mi trapně a připadal jsem si méněcenným ubožákem.“

„Vím, že pro mnoho mužů je sper­miogram potupná záležitost a někteří by to prostě ani nepodstoupili. Pro správnou věc udělám cokoli, i když to příjemné moc nebylo. Ten pocit, že by byla chyba na mé straně. Jsem zkrátka ješitnej jako každej chlap.“

„Pro mě jako pro muže to bylo ponižující, ale zase jsem taky toužil po dítěti. Tak jsem vyšetření podstoupil.“

Pro muže je schopnost plodit rovna otázce mužnosti, což dokazují i jiní autoři. I muži, kteří děti nemají, považují možnost zplodit dítě za velice důležitou, potvrzující mužskou identitu. I ti, kteří děti nechtějí, se cítí být méně muži, pokud zjistí, že děti mít nemohou [11].

Mužská citlivost ve vztahu k vyšetření spermatu a k jeho výsledku je dávána do souvislosti s mužskou ješitností vztahovanou k plodnosti [1].

Zde se nabízí prostor pro činnost neziskových organizací a možnost diskuze s odborníky, ale i s muži, kteří podobnými zkušenostmi prošli nebo procházejí.

„Když jsem viděl, kolik lidí ten problém řeší, uvědomil jsem si, že v tom nejsem sám, ani jsem se nestyděl chodit po chodbě se zkumavkou“.

Poslední období, kterému se tato studie věnuje, lze označit jako hledání možností řešení poruch plodnosti.

Pro muže i ženy je ideální biologické rodičovství vzniklé spojením muže a ženy. Následuje rodičovství realizované prostřednictvím asistované reprodukce. Včetně dárcovských gamet, kdy sice chybí genetická vazba k jednomu nebo oběma rodičům, ale zůstává možnost ovlivnit prenatální vývoj dítěte a zažít těhotenství a porod [12].

S tímto výrokem nelze zcela souhlasit, neboť naše výsledky spíše poukazují na neochotu, především nezkušených mužů, přijmout geneticky cizí dítě. Podle Haškové a Zamykalové [13], které se věnovaly normě rodičovství konstruované v České republice, jsou příčinou nadřazování biologického rodičovství nad geneticky nevlastní děti rizika s tím spojená.

„Nechtěl bych, aby bylo od cizího dárce, o kterém nic nevím. Nevěděl bych, jaké mé dítě bude mít genetické předpoklady.“

„Zajímá mě, jestli z umělého oplodnění můžeme mít vlastní děti nebo budou jen napůl naše.“

Techniky přijímání dárcovských gamet jsou tedy pro muže nepřijatelné nebo je vidí jako poslední možnost.

„Schvaluji jen takové metody, kdybychom nebyli vyřazeni z aktivního podílení. Dárcovské spermie by mi vadily.“

„Variantu cizího dárce bych viděl jako poslední možnou.“

„Určitě by mi ale vadilo, kdyby moje partnerka byla oplodněna spermiemi cizího muže. To bych určitě nechtěl.“

Je zajímavé, že dárcovství spermií je přijímáno negativně i ženami. V nedávno publikované studii američtí autoři zjistili, že jak pro muže, tak i pro ženy je přijatelnější technikou dárcovství oocytů [14]. Důvodem je zřejmě to, že – narozdíl od muže – „tělesné spojení“ s dítětem může pro ženu saturovat těhotenství.

Obdobně se respondenti staví k institutu náhradní matky.

„Já bych byl akorát pro vajíčko přítelkyně a má spermie. Ty ostatní varianty se mi teda nelíbí.“

„Já osobně bych tuto cestu nevolil. Nerad bych, aby do našeho života vstupovala nějaká druhá žena. Pokud by se to stále nedařilo, přemýšlel bych raději o adopci.“

Závěr

Ve výpovědích se shodně objevuje obdobný scénář. Nejprve je třeba nalézt příčinu, na čemž se shodují respondenti, kteří si situaci jen představují, i ti, kteří měli nějaké problémy. Počáteční řešení poruch plodnosti bychom mohli rozdělit na fázi vyjednávací a dia- gnostickou. Fáze vyjednávací nejvíce odráží společenské očekávání, že infertilita je problém žen. Tento postoj utvrzuje také systém zdravotní péče. Jak napovídají výpovědi, vidí muži primární pomoc při řešení poruch plodnosti u gynekologů svých partnerek. Reprodukční zdraví mladých mužů stojí na okraji zájmu odborníků. Role muže se tak v úvodní fázi jeví jako pasivní. Zahraniční trend zavádění aktivit zaměřených na reprodukční zdraví mužů a jejich zapojení nejen do výchovy dětí, ale i do období plánování rodičovství, zatím není v České republice příliš rozšířen. Na základě zvyšujícího se výskytu poruch plodnosti v populaci ale můžeme vypozorovat měnící se postoj mužů. Připouští možnost příčiny na vlastní straně. Největším zdrojem informací jsou média a zkušenosti osob z okolí.

Další roli, jakou muži zaujímají ve velké řadě případů v celé diagnostické a léčebné fázi, je podpůrná role partnerky. Pasivní a podpůrná role je většinou potlačena ve chvíli, kdy i muži jsou okolnostmi přinuceni se aktivně zapojit do hledání příčiny bezdětnosti páru. Obě skupiny, zkušení i nezkušení respondenti, nejvíce vyjadřovali obavy z odběru spermatu. Těžké období, kdy muž sám potřebuje podporu, nabízí prostor pro činnost neziskových organizací, svépomocných setkání mužů či párů s obdobnými problémy.

Naše výsledky poukazují na ne­ochotu hlavně nezkušených mužů, přijmout geneticky cizí dítě, což odráží negativní postoj k technikám, při nichž jsou použity dárcovské gamety. Naopak muži, kteří měli zkušenost s asistovanou reprodukcí, souhlas s dárcovstvím vyjadřují. K hledání možností léčby poruch plodnosti se v této studii vyjadřovali už jen muži s osobní zkušeností. S komplikovaností a prodlužováním léčby jsou totiž ochotni přijmout stále větší spektrum léčebných postupů. Ačkoli jsou pro ně cykly asis­tované reprodukce nepříjemné, jsou techniky muži přijímány jako vítaná možnost na cestě za vytouženým dítětem.

Při snaze o generalizaci těchto závěrů je třeba vzít v potaz statistická omezení daná způsobem výběru zkoumané populace. Postoje respondentů k řešení poruch plodnosti se u většiny z nich zakládaly na představách. Významné je identifikování nezájmu mužů k prevenci reprodukčního zdraví. Pozornost odborníků si zaslouží muži hlavně v emočně náročném diagnostickém období (vyšetření spermatu) a při nutnosti využít léčebné postupy s cizím genetickým materiálem.

Podpořeno grantem GAJU č. 012/2008/H „Rodičovská práva mužů“ a GAČR č. P 407/10/0822 „Dárcovství gamet v asis­tované reprodukci: psycho­sociální a etické aspekty“.

Doručeno do redakce: 17. 9. 2010

Mgr. Adéla Kubičková

doc. PhDr. Ing. Hana Konečná, Ph.D.

Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity České Budějovice

Jírovcova 24

370 01 České Budějovice

ada.kubic@seznam.cz