Hyperaktívny močový mechúr v roku 2013

Overactive bladder in the year 2013

Overactive bladder (OAB) is characterised by urgency and/ or urge incontinence (UI) – OAB dry or OAB wet – usually with frequency (more than 7 times/ day and more than 1 times/ night), in the absence of local pathological or endocrine factors. OAB is a highly prevalent, debilitating, and costly condition which has a negative impact on the patients´ quality of life. Author briefly reported about epidemiology, (possible) etiology and pathophysiology, diagnosis and therapy of OAB. Anticholinergic agents are the medication of first choice for patients with OAB, but they often have limitations due to side effects such as dry mouth. There were discussed another eventualities and perspectives (mostly) of conservative treatment of OAB.

Key words:
diagnosis of OAB – epidemiology of OAB – overactive bladder – therapy of OA

Autori: Jozef Marenčák
Pôsobisko autorov: Urologické oddelenie, Fakultná nemocnica s poliklinikou Skalica, primár doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(2): 141-145
Kategória: Urogynecology: Review Article

Súhrn

Hyperaktívny močový mechúr (overactive bladder – OAB) bol nedávno definovaný ako komplex príznakov urgencie s alebo bez urgentnej inkontinencie moču (UIM), obvykle s polakizúriou (močenie viac ako 7-krát za deň) a noktúriou (močenie jeden alebo viackrát v noci), ak sa lokálne nevyskytujú patologické alebo metabolické faktory, ktoré tieto symptómy môžu spôsobiť. OAB je vysoko prevalentný, má negatívny dopad na kvalitu života postihnutých jedincov a znamená aj významnú ekonomickú záťaž pre spoločnosť. Podaný je stručný prehľad epidemiológie, pravdepodobnej etiológie a patofyziológie, diagnostiky a liečby hyperaktívneho močového mechúra. Medikamentózna liečba OAB s využitím antimuskarínových preparátov je v súčasnosti považovaná za liečbu prvej línie pre pacientov s OAB, aj keď jej použitie je limitované výskytom nežiaducich, vedľajších účinkov (napr. suché ústa). Rozdiskutované sú ďalšie možnosti a perspektívy najmä konzervatívnej liečby OAB.

Klíčová slova:
diagnostika OAB – epidemiológia OAB – hyperaktívny močový mechúr – liečba OAB

Úvod

Hyperaktívny močový mechúr (OAB – overactive bladder) bol vcelku nedávno (r. 2002) definovaný ako komplex príznakov urgencie s alebo bez urgentnej inkontinencie moču (UUI – urge urinary incontinence), obvykle s polakizúriou (močenie viac ako 7-krát za deň) a noktúriou (močenie jeden alebo viackrát v noci), ak sa lokálne nevyskytujú patologické alebo metabolické faktory, ktoré tieto symptómy môžu spôsobiť (napr. infekcia močových ciest, nádory mechúra ap) [1].

Epidemiológia a rizikové faktory OAB

Prevalencia OAB u dospelých jedincov kolíše: u mužov od 10 % do 26 % a u dospelých žien od 8 % do 42 % [2,3]. Incidencia OAB sa odhaduje v rozmedzí od 4 % do 9 %, pričom spontánne remisie OAB boli pozorované v 2 % až 3 % [2]. Rizikové faktory OAB u dospelých predstavujú: vyšší vek, ženské pohlavie, obezita, životný štýl (napr. vyšší príjem alkoholu, kávy, čaju ap), rasa (OAB sa viac vyskytuje u afroameričanov a indiánov), tehotenstvo, operácie v malej panve, prolaps panvových orgánov ap [3]. Výskyt syndrómu OAB sa teda zvyšuje s pribúdajúcim vekom a častokrát je spojený aj s inými príznakmi dolných močových ciest (LUTS – lower urinary tract symptoms) [2,3]. Niektoré chronické chorobné stavy (ako napr. depresia, obstipácia, neurologické ochorenia, erektilná dysfunkcia ap) sa častejšie vyskytujú práve u jedincov s OAB [2,3]. OAB sa vyskytuje aj v detskom veku. Prevalencia OAB u detí 7- až 12-ročných činí približne 18 % – bez signifikantného rozdielu podľa pohlavia, ale s postupným poklesom z 19,8 % u 7-ročných na 12,8 % u 12-ročných jedincov [2,3,4,5]. Veľa otázok ohľadom OAB u detí však zostáva „otvorených“ a zatiaľ nedoriešených.

Etiopatogenéza AOB

Príčina OAB je väčšinou multifaktoriálna a stále ešte nie je dostatočne objasnená [2,3,6,7]. Vo väčšine prípadov je hyperaktívny močový mechúr idiopatický.

Možné príčiny OAB sú:

neurogénne (nedostatočná suprapontínna inhibícia mikčného reflexu, strata periférnej inhibície s prevládnutím aferentných stimulov, poruchy uvoľňovania neurotransmiterov, resp. zvýšenie neurotransmisie v mikčnom reflexnom oblúku ap),
myogénne (ischemické zmeny a denervácia detrúzora, ktoré súvisia s vekom, zvýšená dráždivosť detrúzora a zvýšená aktivita medzi myocytmi ap),
porucha funkcie výstielky močového mechúra – urotelu (poruchy funkcie senzorických nervových zakončení v suburotelovej vrstve).

Dnes už vieme, že fyziologické močenie a OAB môžu byť výsledkom rôznych mechanizmov. Urotel, aferentné nervy, procesy v centrálnom nervovom systéme (CNS) a tiež eferentné nervy (vrátane svalstva detrúzora) prispievajú k hyperaktivite mechúra. Stále viac a viac sa dozvedáme o význame beta-adrenoreceptorov, nervového rastového faktora (NGF – nerve growth factor) a receptorov pre noncholinergné a nonadrenergné nervové vlákna, čo bude mať určite priaznivý dopad na efektivitu liečby OAB v blízkej budúcnosti [2,3,8,9].

Klinická symptomatológia OAB

OAB sa väčšinou prejaví viacerými príznakmi: najčastejšie je to urgencia, zvýšená denná frekvencia močenia (polakizúria), noktúria a aj urgentná inkontinencia moču.

Urgencia

Pod pojmom urgencia sa rozumie prudké a naliehavé, niekedy až bolestivé nutkanie na močenie, ktorému postihnutí musia čo najrýchlejšie vyhovieť, pretože močenie nedokážu oddialiť. V tomto kontexte je potrebné rozlišovať fyziologický pocit nútenia na močenie (v anglickom písomníctve označovaný ako urge) od urgencie (v anglickej literatúre urgency). Fyziologický pocit nútenia na močenie nastupuje relatívne pozvoľna v závislosti na náplni močového mechúra a je ho možné vedome potlačiť na minúty a niekedy aj na desiatky minút až hodiny. Naproti tomu urgencia prichádza náhle, bez závislosti na náplni močového mechúra a prakticky sa nedá potlačiť. Väčšina pacientov sa pri urgencii snaží vyhľadať toaletu. Urgencia je kľúčovým príznakom každého jedinca s OAB (schéma) [3,7–10].

**Schéma. Syndróm hyperaktívneho močového mechúra – následnosť príznakov (približne tretina pacientov s OAB má nedobrovoľný únik moču) [3,7–10]**

Diagnostika OAB

Minimálne diagnostické požiadavky na potvrdenie alebo vylúčenie OAB sú [2,3,11–13]:

anamnéza – aj s využitím špecializovaných dotazníkov – detailná analýza príznakov dolných močových ciest; údaje o užívaní liekov, o predchádzajúcich a súčasných ochoreniach, o chirurgickej liečbe priamo alebo nepriamo ovplyvňujúcej dolné močové cesty, údaje o pitnom režime, diétnych návykoch, vyprázdňovaní stolice, sexuálnom živote, hybnosti, vedomí a duševnom i sociálnom stave ap
denník močenia (mikčný denník)
fyzikálne vyšetrenie – vyšetrenie brušnej a perineálnej oblasti, vaginálne vyšetrenie u ženy: prolaps panvových orgánov, digitálne rektálne vyšetrenie, neurologické deficity ap
analýza moču – zistenie/vylúčenie infekcie močových ciest, hematúrie
uroflowmetria – vylúčenie obštrukcie výpuste močového mechúra ako u mužov, tak aj u žien
meranie reziduálneho moču pomocou USG
základné vyšetrenie obličiek a horného močového traktu – sérový kreatinín, USG obličiek a horných močových ciest

Významným pomocníkom je získanie informácií (o frekvencii močenia cez deň a v noci, o príjme tekutín a množstve vymočeného moču a o počte urgencií a epizód urgentnej inkontinencie moču) z mikčného denníka vyplneného pacientom.

Zistenie závažnosti urgencie

Závažnosť (stupeň) urgencie je možné stanoviť viacerými dotazníkmi (napr. IUSS – indevus urgency severity scale, PPIUS – patient perception of intensity of urgency scale, UPS – urgency perception scale a ďalšie) [2,3,6]. Pre hyperaktívny močový mechúr je typický normálny neurologický nález pri fyzikálnom vyšetrení (vrátane vyšetrenia per rectum, resp. per vaginam).

Endoskopické vyšetrenie

Endoskopické vyšetrenie dolných močových ciest sa používa pre vylúčenie, resp. potvrdenie sekundárneho OAB. 64 % pacientov s OAB má urodynamicky dokázanú hyperaktivitu detrúzora (DO – detrusor overactivity) a 83 % jedincov s prítomnou DO má príznaky OAB [2,3,6].

Diferenciálna diagnostika OAB

Hlavným cieľom diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky hyperaktívneho močového mechúra je potvrdiť u pacienta typické subjektívne ťažkosti, dokumentovať objektívne klinické a urodynamické parametre charakterizujúce OAB, a najmä vylúčiť, že sa jedná o sekundárny hyperaktívny mechúr sprevádzajúci rôzne ochorenia dolných močových ciest (nádor močového mechúra, cystolitiázu, zápalové ochorenia dolných močových ciest ap), tab. 1, [2,3,6].

**Tab. 1. Diferenciálna diagnostika hyperaktívneho močového mechúra (alebo ďalšie možné príčiny frekventného/urgentného močenia) [2,3,6]**

Liečba OAB

Liečba konzervatívna

Konzervatívna (najmä behaviorálna a medikamentózna) liečba OAB je v súčasnosti považovaná za liečbu prvej voľby u všetkých pacientov s hyperaktívnym močovým mechúrom. Prehľad liečebných možností OAB ukazuje tab. 2, [2,3,7–10,14].

**Tab. 2. Liečba hyperaktívneho močového mechúra – základné metódy [2,3,7–10,14]**

Metóda „drilu“ močového mechúra

Už v roku 1989 Jarvis [15] popísal metodiku tzv. „drilu“ močového mechúra, ktorá sa využíva u pacientov s OAB dodnes.

Technika „drilu“ močového mechúra

Vylúčiť evidentnú patologickú príčinu OAB.
Vysvetliť dôvody postupu pacientovi (oboznámiť pacienta).
Inštruovať pacienta, aby močil každú 1–1,5 hod (aj za cenu pomočenia sa).
Ak sa dosiahne močenie v intervaloch 1,5 hod, odporučí sa predĺžiť („natiahnuť“) interval medzi jednotlivými mikciami na 2 hod.
Postupne sa takto zvyšuje interval medzi mikciami na želateľnú úroveň.
Umožní (povolí) sa normálny príjem tekutín (1 500 ml/24 hod).
Pacient zaznamenáva a udržuje bilanciu príjmu a výdaja tekutín.
Úspešnosť pacienta je pozitívne (povzbudivo) hodnotená ako zdravotníckym personálom, tak aj príbuznými postihnutého.

Inhibítory muskarínových receptorov

Kľúčovou cieľovou štruktúrou liečiv používaných v terapii OAB sú muskarínové receptory M2 a M3 detrúzora a urotelu močového mechúra. V podstate všetky inhibítory muskarínových receptorov (oxybutynín, tolterodín, propiverín, trospium, solifenacín, darifenacín a fezoterodín) vedú u pacientov s OAB k subjektívnej úľave, k predĺženiu času medzi mikciami a k zvýšeniu funkčnej kapacity močového mechúra. V randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdiách boli antimuskariniká významne účinnejšie (o 44 % až 74 %) ako placebo [2,3,11].

Nežiaduce vedľajšie účinky

Dôsledkom anticholinergnej aktivity antimuskariník je relatívne vysoký výskyt nežiadúcich účinkov (znížená sekrécia potu a slín prejavujúca sa nepríjemným pocitom sucha v ústach, obstipácia, zastrené videnie pri poruchách akomodácie, tachykardia, poruchy poznávacích funkcií u starších jedincov ap), ktoré vznikajú pri blokáde muskarínových receptorov v močovom mechúri, ale aj v iných orgánových systémoch. Lepšiu znášanlivosť vykazujú antimuskariniká s vhodne zmenenou farmakokinetikou (napr. retardované formy), alebo iný spôsob ich aplikácie (intravezikálne, transdermálne), tab. 3, [3].

**Tab. 3. Lieky využívané v terapii hyperaktívneho močového mechúra/hyperaktívneho detrúzora [3]**

Vyvíjané modality medikamentóznej liečby

Vzhľadom na prehlbujúce sa vedomosti o patologicko-anatomicko-fyziologickej podstate OAB je možné v blízkej budúcnosti perspektívne uvažovať o ďalších spôsoboch ešte efektívnejšej liečby tohto syndrómu, napr. agonisti vaniloidných receptorov (kapsaicín, reziniferatoxín), botulotoxín A, antagonisti tachykinínových receptorov, „otvárači“ káliového (K⁺) kanála, agonisti beta₃-adrenoreceptorov ap) [2,3,8,16].

Mirabegron (agonista beta₃-adrenoreceptorov) je nový, nádejný spôsob liečby príznakov OAB [2,3].

Lokálna (intravaginálna) aplikácia estrogénov môže byť prospešná u postmenopauzálnych žien s OAB [2,3].

Liečba refraktérneho OAB

Väčšinu pacientov s OAB je možné efektívne a bezpečne liečiť s pomocou perorálnej farmakoterapie v kombinácii s inými konzervatívnymi postupmi [2,3,7,8,10]. V prípade neúspechu je možné využiť aj ďalšie možnosti (tab. 3) [3].

Intradetruzorové injekcie botulínum toxínu sú minimálne invazívnou modalitou s určitou účinnosťou, ale v súčasnosti je možné ich použiť pre pacientov s OAB (na rozdiel od neurogénneho močového mechúra) len v rámci kontrolovaných, klinických štúdií.

Periférna neuromodulácia je rovnako minimálne invazívna a ekonomicky nenáročná alternatíva pre niektorých pacientov s OAB [2,3,7,8,10].

Centrálna (sakrálna) neuromodulácia sa skôr využíva u jedincov s neurogénnym močovým mechúrom a je podstatne invazívnejšia a nákladnejšia [2,3,7,8,10].

Chirurgická liečba

Chirurgické postupy znamenajú konečnú liečbu OAB, lebo umožňujú radikálne zväčšiť kapacitu močového mechúra (augmentácia) alebo derivovať moč. Princípom liečby je zväčšenie kapacity a poddajnosti nového močového rezervoára, zníženie tlaku a ochrana horných močových ciest. Chirurgická liečba OAB sa vykonáva až po vyčerpaní a zlyhaní všetkých dostupných konzervatívnych, neinvazívnych liečebných metód a výraznej progresii poškodenia obličiek.

Záver

S nejakou formou príznakov dolných močových ciest (LUTS – lower urinary tract symptoms) je postihnutých, alebo malo skúsenosť 46,2 % zo 4,2 miliardy dospelej (≥ 20 rokov) populácie vo svete [3]. Odhaduje sa, že 11 % (455 miliónov osôb) dospelej populácie vo svete „trpí“ príznakmi OAB [3]. OAB postihuje o niečo častejšie ženy ako mužov, aj keď rozdiely medzi pohlaviami nie sú tak výrazné, ako sa ešte donedávna myslelo. Bolo dokázané, že syndróm OAB býva spojený s viacerými chorobnými stavmi a zrejme súvisí aj s mikčnými problémami prítomnými v detskom veku. Hyperaktívny močový mechúr je možné diagnostikovať a aj úspešne liečiť. Na začatie neinvazívnej (najmä medikamentóznej) terapie je potrebné splniť minimálne diagnostické požiadavky. OAB má významný sociálne ekonomický dopad na celú spoločnosť a pritom veľa jedincov postihnutých týmto syndrómom nikdy nevyhľadá odbornú pomoc.

Doručeno do redakce dne 1. dubna 2013

Přijato po recenzi dne 25. dubna 2013

doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.

marencak@ehs.sk

Urologické oddelenie FNsP Skalica

www.nspskalica.sk

LE – úroveň dôkazov (level of evidence) podľa modifikovaného Oxfordského systému: 1 – najvyššia, 4 – najnižšia

GR – stupeň odporúčania (grade of recommendation): A – najvyšší, D – najnižší

K – kálium

PDE – fosfodiesteráza 5. typu

LUTS – lower urinary tract symptoms/príznaky dolných močových ciest

OAB – overactive bladder / hyperaktívny močový mechúr

COX – cyklooxygenáza

* používané len u mužov s klinickými príznakmi benígnej prostatickej hyperplázie

** doteraz používané u mužov s erektilnou dysfunkciou

Zdroje

1. Abrams P, Cardozo L, Fall, M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2002; 21(1): 167–178.

2. Lucas M, Bedretdinova J, Bosch J et al. Guidelines on urinary incontinence. European Association of Urology: Arnhem 2013. ISBN 978–90–79754–71–7.

3. Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al. Incontinence. ICUD-EAU: Paris 2013. ISBN 978–9953–493–21–3.

4. Franco I. Overactive bladder in children. J Urol 2007; 178(3): 761–768.

5. Marenčák J. Prevalence and associated factors of OAB in children. Presented in OAB Clinical Practice Forum, London, 24. – 25. 10. 2010.

6. Robinson D, Cardozo L. The overactive bladder syndrome in women. Informa Healthcare: London 2010. ISBN 978–1-84184–736–8.

7. Marenčák J. Inkontinencia moču – problém zdravotno-ekonomicko-sociálny. Elisabeth: Skalica 2011. ISBN 978–80–970567–1-1.

8. Hashim H, Abrams P. Overactive bladder syndrome and urinary incontinence. Oxford University Press: Oxford, New York 2012. ISBN 978–0-19–959939–4.

9. Blaivas J, Singh Purohit R. Diagnosis and treatment of overactive bladder. Oxford University Press: Oxford, New York 2011. ISBN 978–0-19–975372–7.

10. Wein A, Chapple C. Overactive bladder in clinical practice. Springer-Verlag: London 2012. ISBN 978–1-84628–830–2.

11. Shergill I, Arya M, Grange P et al. Medical therapy in Urology. Springer- Verlag: London 2010. ISBN 978–1-84882–704–2.

12. Marenčák J. Ľahká inkontinencia moču. Revue medicíny v praxi 2009; 7(3): 17–20.

13. Marenčák J. Ťažká inkontinencia moču u imobilných pacientov. Revue medicíny v praxi 2009; 7(5): 25–28.

14. Slack A, Newman D, Wein A. Bladder disorders. Health press limited: London 2011. ISBN 978–1-905832–96–5.

15. Jarvis G. Bladder drill. In: Freeman R, Malvern J. The unstable bladder. Wright: Bristol 1989. ISBN 0–9546956–8-2.

16. Marenčák J, Cossons N, Darekar A et al. Investigation of the clinical efficacy and safety of pregabalin alone or combined with tolterodine in female subjects with idiopathic overactive bladder. Neurourol Urodyn 2011; 30(1): 75–82.