Syndrom pánevní kongesce a jeho léčba

Souhrn

Jednou z příčin pánevní bolesti může být syndrom pánevní kongesce. Diagnostika se opírá o příznaky a duplexní sonografii. Nejúčinnější konzervativní terapií je perorální podávání flavonoidů diosminu a hesperidinu.

Klíčová slova:
syndrom pánevní kongesce – flavonoidy – diosmin

Úvod

Chronická pánevní bolest se vyskytuje u přibližně 3,8 % žen ve fertilním věku. Je významným faktorem snižujícím kvalitu života žen. Zdrojem bolesti mohou být nemoci dutiny břišní (střevní záněty, syndrom dráždivého tračníku), neurogenní a psychogenní problémy. V samotné malé pánvi je nutno vyloučit endometriózu, pánevní zánět, ovariální novotvary benigní i maligní, srůsty, intersticiální cystitidu a myomy. Bez odhalení příčin bolesti zůstává až 60 % případů. Část z nich může vysvětlit teorie syndromu pánevní kongesce (pelvic congestion syndrome – PCS). Ověření nálezu varikozit v povodí vv. ovaricae je sice možné venografií nebo zobrazením magnetickou resonancí (MRI), ale dostupnější jistě bude vyšetření ultrasonografií [1].

Syndrom pánevní kongesce

Varikozity žil dolních končetin a hemeroidy včetně klinických projevů jsou obecně známé. Prevalence žilních chorob se v dospělé populaci odhaduje na 40–50 %, prevalence varixů na 5 až 30 % s predominancí u žen v poměru 2–3 : 1.

Zpomalení odtoku krve z břišní dutiny se zevně projeví křečovými žilami (varixy) na rodidlech a na hrázi. Městnání krve v malé pánvi má typicky varikozity v tříslech, na stehnech a na hrázi.

Potíže mohou být rozmanité od bolestí zad či křečí v podbřišku po bolestivé křeče a tlak v malé pánvi. Typickým impulzem pro bolest je pohlavní styk, ale také dlouhé stání či sezení, těhotenství, hormonální výkyvy (typicky bolest začíná po ovulaci a trvá do začátku menzes), stres a sport (cyklistika, lyžování).

Příčinou vzniku varixů jsou vrozené vlohy (genetická predispozice), dále nadváha, sedavý styl života a hormonální vlivy [2].

Progesteron, který tlumí napětí hladké svaloviny, bohužel tímto mechanizmem vede současně k snížení pevnosti žilní stěny, proto jsou varixy častější u žen, potíže se mění v závislosti na menstruačním cyklu a lze je ovlivnit podáním hormonální antikoncepce.

Léčba syndromu pánevní kongesce

Konzervativní i chirurgická léčba u všech typů varixů je v principu stejná. Smyslem léčby je prevence vzniku a fixace žilní hypertenze. Kauzální léčbou je jedině odstranění refluxu v oblasti žilních chlopní či obstrukce v žilním systému, tedy radikální přístup. Řešení refluxu je možno docílit v dlouhodobé perspektivě pouze chirurgicky. Žádná z těchto metod však nemůže spolehlivě vyloučit recidivu stavu. Druhou možností redukce žilní hypertenze je kompresivní léčba – při konzervativním postupu se jedná o základní léčebný prostředek. V pokročilých stadiích choroby se změnami v mikrocirkulaci a se zánětlivou složkou se uplatňuje farmakoterapie.

Operační řešení spočívá v odstranění změněné žíly nebo její sklerotizaci. U pánevní kongesce se užívá transpozice levostranné renální žíly v případě jejího uskřinutí nebo endovaskulární zavedení stentu.

Daleko častější je konzervativní léčba, která spočívá v kompresivní terapii (kompresní kalhoty) a nárazovém užívání vysokých dávek venofarmak. Možná je ovšem i dlouhodobá farmakologická udržovací léčba.

Léčba farmakologická

Základem všech venofarmak jsou přírodní flavonoidy a glykosidy. Užívají se výtažky z Ginkgo biloba, hroznů, borůvek, grapefruitů či semen pakaštanu koňského (escin). K novějším flavonoidům patří diosmin s doloženým protizánětlivým a antiedematózním účinkem. Podobný účinek má hesperidin. Semisyntetická venofarmaka užívají flavonoidů tribenosid a troxerutin. Reprezentanty syntetických substancí jsou heptaminol a kalcium dobesilát (tab. 1, tab. 2).

Mikronizované čištěné flavonoidní frakce

Dle všech dostupných studií a doporučení mezinárodních společností by lékem volby měly být mikronizované flavonoidy, respektive přesněji mikronizované čištěné flavonoidní frakce (micronised purified flavonoid fraction – MPFF) – kombinovaný přípravek Detralex [3,4].

MPFF zvyšují tonus žilní stěny, zlepšují drenáž lymfy a snižují propustnost stěn kapilár. Snižují expresi některých endoteliálních adhezivních molekul a mediátorů zánětu. MPFF v léku Detralex (Daflon) určenému k perorálnímu podání obsahují 90 % diosminu, zbylých 10 % je směsí hesperidinu, izoroifolinu, linarinu a diosmetinu [5].

Europen Venous Forum, International Union of Angiology, Cardiovascular Disease Educational and Research Trust a Union Internationale de Phlebologie vytvořily na základě klinických studií léčby varixů dolních končetin doporučení, které staví MPFF díky účinnosti jako lék volby pro žilní insuficienci. Upozorňuje také na nevhodnost jejich nahrazování potravinovými doplňky zdánlivě stejného složení [6].

Z toho lze vyvodit, že MPFF jsou lékem volby i pro syndrom pánevní kongesce.

V pilotní studii bylo 10 pacientek randomizováno pro podávání 500 mg MPFF 2krát denně nebo vitaminů v cross-over designu se sledováním po 2krát 4 měsíce. MPFF významně (p < 0,05) snížilo projevy pánevního městnání ve srovnání se stavem před léčbou i placebem [7].

Obdobně vyzněly výsledky i u druhé studie stejného týmu, ve které ke cross over došlo až po 6 měsících. Zařazeno bylo 20 pacientek ve věku 28–35 let s laparoskopicky ověřenou diagnózou syndromu pánevní kongesce jako příčiny pánevní bolesti. Příznivé účinky se objevily již po 3 měsících léčby [8].

Muži jsou sice postiženi varikozitami méně často, ale z pohledu reprodukční medicíny je jistě zajímavá studie ročního podávání MPFF v dávce 1 g denně mužům s varikokélou. Skupina 40 mužů byla randomizována pro MPFF nebo placebo. U mužů došlo k významnému (p < 0,001) poklesu bolestivosti úměrně délce podávání tedy mezi každou kontrolou po 1, 3, 6 a 12 měsících. Významně se také zvýšila motilita spermií (p < 0,015) [9].

Vzhledem k prakticky nulovým vedlejším účinkům MPFF se nabízí i jejich podání při podezření na tuto příčinu bolestí v malé pánvi respektive při vyloučení všech ostatních možných příčin ve formě terapeutického pokusu. To sice není součástí žádného doporučení, ale při chronické pánevní bolesti nejasného původu (po vyloučení všech příčin) by zlepšení mikrocirkulace v malé pánvi mohlo pomoci zbavit pacientku potíží, které významně snižují kvalitu života.

Závěr

Syndrom pánevní kongesce je jednou z možných příčin pánevní bolesti. Diagnóza je postavena na vyloučení dalších příčin, příznacích a duplexní sonografii. Léčba může být operační nebo konzervativní. Nejúčinnějším venofarmakem je v současnosti směs purifikovaných frakcionovaných izoflavonoidů (MPFF) obsažených v originálním léku Detralex tbl. Podává se v dávce 500 mg 2krát denně.

Doručeno do redakce 9. 8. 2015

Přijato po recenzi 10. 9. 2015

doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

tfait@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz