CHODIDLO - VÝZNAMNÁ ČÁST STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU

Súhrn

Vzpřímený stoj člověka je krajně labilní, zejména v sagitální rovině. Páteř jako stožár vyvážený kokontrakcí řetězců dlouhých svalů může pro svoji členitost plnit úkol stěžně pouze tehdy, jsou-li jednotlivé obratle navzájem zajišťovány krátkými meziobratlovými svaly a mohou-li se vpředu opřít o břišní dutinu, jejíž stěny udržují intraabdominální tlak. Analogické jsou poměry u chodidla s členitou klenbou, balancující dolní končetinu nad kulatým talem. Dysfunkce chodidla má i klinicky za následek podobné řetězové reakce jako poruchy stabilizačního systému trupu, projevující se spoušťovými svalovými body (trigger points, TrPs), které jako kompenzace omezují pohyblivost. Je také významná interakce obou stabilizačních systémů.

Klíčová slova:
stabilizační systém, vzpřímené držení, řetězové reakce, spoušťové svalové body, kokontrakce

ÚVOD

Zájem o pohybový systém byl silně povzbuzen manipulační terapií, protože šlo o léčení čistě fyziologickou metodou. Zpočátku stály ovšem v popředí klouby, jichž se, jak se zdálo, manipulace bezprostředně týkaly. Brzy se ovšem ukázalo, že po manipulační léčbě se zpravidla na postavení v kloubech nic nezměnilo. Co se změnilo, byla omezená pohyblivost, tj. funkce. Je zásluhou Jandy, že vyšlo najevo, že při vzniku funkčních poruch hraje význačnou úlohu svalstvo, které pohyb způsobuje.

Když se zásluhou Travell a Simonse (19) poznal význam spoušťových svalových bodů (trigger points - TrPs) pro vznik bolesti, ukázalo se také, že TrP pravidelně omezuje pohyblivost (1), která se pomocí manipulace normalizuje. Totéž také tvrdil Korr (12), nejvýznamnější fyziolog osteopatů, který v souvislosti s tzv. kloubními blokádami zdůraznil brzdící funkci svalů. Tato brzdící role a její uvolnění se uplatňuje při neuromuskulárních mobilizačních technikách, pomocí kterých dosahujeme normalizace kloubní pohyblivosti následkem svalové relaxace. Tyto techniky využívají svalové aktivity pacienta, která je pro něho fyziologičtější nežli aktivita nejlepšího terapeuta a které lze také využít pro autoterapii.

SVALOVÁ FUNKCE A STABILITA VZPŘÍMENÉHO DRŽENÍ

Vývojová kineziologie podle Vojty ozřejmuje, kterak se v průběhu prvních kojeneckých měsíců vyvíjí kokontrakční vzorec flexorů a extenzorů trupu a končetin, a kromě toho ještě abduktorů a adduktorů a vnějších a vnitřních rotátorů na končetinách, jejichž vyváženost umožňuje lidské vzpřímené držení. Z hlediska pouhé mechaniky jde o velmi labilní rovnováhu: dolních končetin nad kulatým talem, pánve nad sférickými hlavicemi stehenní kosti, hrudníku zavěšeného na thorakolumbální části páteře a hlavy balancující pomocí kondylů v jamkách atlasu.

Koaktivační vzorce jsou výsledkem kontrakcí převážně dlouhých, vícekloubových svalů, vzájemně propojených, přičemž jeden sval tvoří punctum fixum pro sval druhý. Tak se utváří řetězce svalů, které se upínají na páteři jako lodní lana na stěžni. Na rozdíl od pevného stěžně je však páteř členitá a podle Panjabiho (7, 15, 16, 17) stabilita dvou sousedních obratlů není dostatečně zajištěna pasivními strukturami. Tahem dlouhých svalů by se jednotné obratle vyviklaly. Tomuto nebezpečí zabraňuje hluboký stabilizační systém (HSS).

HSS v oblasti trupu je utvořen dorzálně krátkými mm. multifidi a ventrálně stěnami břišní dutiny: bránicí, hlubokými břišními svaly a pánevním dnem (4). I tyto svaly jsou mezi sebou zřetězeny. Něco podobného platí také pro svaly stabilizující klenbu chodidla a svaly, které fixují lopatky či stabilizují hlavu v jamkách atlasu.

Volní pohyb je výsledkem činnosti především dlouhých, vícekloubových svalů. Svaly HSS jsou krátké, jednokloubové a kontrahují se automaticky a ačkoliv jde také o příčně pruhované svaly, podléhají jen málo naší vůli. Nejen Hodges pomocí elektromyografické studie (4, 5, 18), ale i další autoři prokázali (6, 20), že se bránice (nezávisle na fázi dechu) kontrahuje ještě dříve, než dochází k vlastnímu volnímu pohybu končetin (obr. 1).

Při poruchách funkce HSS musí dlouhé svaly přebírat stabilizační funkce tím, že zvyšují své napětí, nejčastěji ve formě TrP, a tím omezují pohyblivost (blokádou). Proto se nalézají v oblasti končetin pravidelně v antagonistech, a tak omezují pohyblivost v kloubu. V oblasti trupu pak dorzálně a ventrálně v odpovídajícím pohybovém segmentu. V těchto případech jde prokazatelně o spinální reflex.

Největší význam však mají dlouhé řetězce probíhající často z oblasti cervikální až k nohám. Je to ve shodě s praxí, kdy při léčebném zákroku v klíčové oblasti reaguje celá pohybová soustava. V takovém případě musí jít o reflexní děj, který vzniká nad kmenem mozkovým a je v úzkém vztahu se vzpřímeným držením. Proto zde chybí pokusná data na zvířatech. Uvedené reflexní děje však lze experimentálně vybavovat u člověka pomocí stimulačních technik podle Vojty (22).

ROLE CHODIDLA

Lidská noha a její pružně pérující klenba je srovnatelná s páteří. Je členitá, sestává z 12 kostí, jejichž stabilizace si vyžaduje automatickou svalovou činnost. Důležitost chodidla pro rovnovážný stoj prokázali Gutmann a Véle (2). Sledovali klidovou aktivitu v oblasti bérce, stehna a trupu při klidovém stoji u zdravých jedinců. Největší aktivitu zjistili na bérci a nejmenší ve vzpřimovači trupu. Největší aktivita byla tedy ve svalech ovládajících chodidlo a prstce.

Rozeznáváme hlavně následující poruchy funkce chodidla:

• a) Blokády s TrP na plantě i dorzu, nejčastěji v Lisfracově, méně často v Chopartově a talokruralním skloubení. Jako orientační příznak zde slouží omezená rotace chodidla okolo osy procházející jejím středem k talu (obr. 2).

• b) Poruchy stereotypů, a to především propadání podélné klenby během chůze - funkčně plochá noha (obr. 3a), nebo negativní test podle Véleho, kdy při úklonu dopředu chybí automatická flexe prstů (obr. 4), která nás ochraňuje před pádem, ačkoliv pacient je schopen volně flektovat prsty normální silou. Často také pacient není schopen abdukovat palec a malíček u nohy.

• c) Poruchy percepce: ploska nohy může být tak citlivá, že jedinec nesnáší pouhý dotek. Jindy naopak sotva reaguje na škrábnutí plosky nehtem či jiným ostřejším předmětem. Nejdůležitější je asymetrická reakce a asymetrické vnímání. Bývá nejzřetelnější na chodidle, může však být zjistitelná v oblasti celé končetiny, někdy celé poloviny těla, aniž by šlo o neurologickou poruchu. Při pozorné palpaci často v takových případech zjišťujme lehké asymetrie tonu (3).

Typický řetězec způsobený funkčními změnami chodidla TrP a blokád je předsunuté držení (13, 14) (obr. 5). U tohoto řetězce nalézáme kromě TrP na chodidle také blokádu hlavičky fibuly a TrP v biceps femoris a v rectus femoris. Tím je způsobena nedostatečná fixace pánve zespoda, která je kompenzovaná TrP v rectus abdominis, působící předsunuté držení s TrP v erector trunci a také extenzorech krční páteře, včetně hlavových kloubů, kterým odpovídají TrP v kývači. Uvedený řetězec bývá typicky převážně na jedné straně. Nejdůležitější je přitom test posazování. Napětí, které palpujeme v dorzálních svalech šíje vstoje, mizí při posazení pacienta, tj. když se funkčně vyřadí dolní končetiny. Pak víme, že napětí, které často působí bolesti hlavy, má svůj původ v dolních končetinách, nejčastěji v chodidle.

Klinicky významné jsou bolestivé úpony biceps femoris na sedacích hrbolech a rectus abdominis na symfýze. Jejich napětí působí typickou palpační iluzi, která bývá označována jako “upslip”, případně „downslip” nebo jako „shear dysfunction” podle Greenmana (obr. 6). Přitom vzniká následkem napětí rectus abdominis, jeho úponů a biceps femoris dojem, že stydké kosti a hrboly pánevní kosti stojí asymetricky. Napětí břišních svalů také omezuje záklon, což pacient interpretuje jako bolest v kříži. Při tomto řetězci se mohou projevit bolesti ve všech úsecích páteře a dolních končetin.

Popsaný řetězec nebývá vždy kompletní, takže může končit u přímých břišních svalů. Při rovnovážném napětí rectus abdominis a erector trunci nedochází vždy k předsunutému držení, avšak napětí šíjových svalů vstoje mizí vsedě jako důkaz, že nález na krční páteři má svůj původ v dolních končetinách. Někdy zjišťujeme blokádu fibuly, chybí však porucha funkce chodidla. Pak bývá tato blokáda s TrP na biceps femoris následkem funkce HSS trupu, především při TrP na pánevním dnu. Je také nutno brát v úvahu, že HSS trupu bývá zřetězen s HSS chodidla a jedno nevylučuje druhé.

OBJEKTIVIZACE VYŠETŘENÍ

Pro objektivizaci jsme použili FDM desku firmy Zebris pro analýzu stoje a chůze a naměřené záznamy zpracovali pomocí software WinFDM 32. Tento přístroj měří tlaky způsobené strukturami chodidel. Citlivost tohoto přístroje umožňuje snímat tlaky v rozmezí od 1 do 30 N/cm². Na rozdíl od pedobarografie, která registruje pouhý dotek, FDM deska nezaregistruje tvar měkkých tkání, podle kterého běžně posuzujeme plochou nohu. Naproti tomu FDM deska je schopna snímat rozložení tlaků struktur chodidla, které odpovídají mnohem více statické a dynamické funkci. Tento rozdíl vyniká na příkladu pacienta, který při aspekci měl zcela plochou nohu, avšak při hodnocení stoje a chůze pomocí FDM desky byl nález prakticky normální (obr. 7a, 7b, 7c).

U pacientů jsme pomocí FDM desky vyšetřovali: stoj, Vélův test, stoj na jedné dolní končetině, dále spontánní chůzi a její změny po instrukci: „vnímejte zevní hranu chodidla“. Z přiložených obrázků je patrné, že při vyšetření chůze před instrukcí je otlak chodidla širší ve střední části na LDK a po instruktáži se obraz změnil a byl téměř symetrický (obr. 3a,b).

TERAPIE

Blokády s TrP nejlépe mobilizujeme třepací technikou. U poruch citlivosti, zejména při asymetrické citlivosti, se používá exterocepční stimulace. Osvědčuje se kreslit číslice a písmena na plosku chodidla, které pacient „čte”.

Nejvíce však dnes používáme aktivace HSS podle Koláře (8-11). Kolář demonstroval na trupu, že po nacvičení správné funkce HSS, zejména koordinace bránice s hlubokými břišními svaly, mizí TrP a s nimi blokády v postižené oblasti. V tom právě tkví klinický důkaz, že většina TrP a blokád kompenzuje nedostatečnou funkci HSS. Na noze tuto roli hrají především flexory prstů, které stabilizují klenbu chodidla. Nacvičujeme ji pomocí Vélova testu (21) pomalým houpacím náklonem dopředu a zpět.

Propadající se podélnou klenbu - funkční plochou nohu - cvičí pacient tak, že při chůzi po dopadu paty vnímá zevní okraj chodidla. Tento aferentní podnět citlivého chodidla je tak účinný, že se zpravidla okamžitě zlepšuje funkce. V tom také spočívá skutečná rehabilitace ploché nohy, na rozdíl od vložek do bot. Pacient pak má za úkol myslet na laterální hranu chodidla (vnímat ji) i při běžné chůzi v botách. Konečně také cvičí aktivní abdukci palce (a malíčku), pohyb, který bývá v botách utlumen a je prevencí halux valgus. Abduktor palce nohy také podepírá podélnou klenbu chodidla.

DISKUSE A ZÁVĚR

Závěrem lze zdůraznit, že se v myoskeletální medicíně často postupuje jakoby se pacient pohyboval po pánvi a nikoli na nohách. Následkem toho jsou zde funkční poruchy přehlíženy, ačkoli nohy, které jsou od normálních podnětů ochuzené obuví, jimi obzvláště často trpí. Proto je také každé vyšetření nemocného, u kterého se opomene vyšetření klíčové oblasti chodidla, nedostatečné.

Klinické nálezy a terapeutické výsledky se podařilo nyní objektivizovat pomocí FDM desky, která nezobrazuje plochou nohu tak, jak ji běžně vyšetřujeme aspekcí nebo pedobarografií, nýbrž znázorňuje rozložení tlaků struktur chodidla na podložku, což odpovídá v podstatě funkci, a to během stoje, chůze a jejich modifikací. Uvedené snímky prokazují přesvědčivý souhlas s funkčním klinickým nálezem.

V myoskeletální medicíně lze pozorovat následující vývoj: od kloubu ke svalům, řízeným nervovým systémem, který ovládá pohybové stereotypy. Následkem brzdící funkce hrají svaly a TrP také hlavní úlohu u blokád a současně působí bolest. Svaly jsou také původcem řetězových reakcí, jejichž poznání umožňuje postupovat mnohem cíleněji (holisticky). Neuromuskulární mobilizační techniky dávají možnost pomocí pacientových svalů, tj. mnohem fyziologičtěji, terapeuticky postupovat. Konečně techniky aktivace HSS nám dávají do rukou nejúčinnější způsob normalizace funkčních poruch. Nesmíme ovšem opomenout měkké tkáně, včetně vnitřních orgánů, které se musejí pohybovat v harmonii s pohybovou soustavou.

Prof. MUDr. Karel Lewit, DrSc.

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

2. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha5-Motol

e-mail: magdalena.lepsikova@lfmotol.cuni.cz