ELEKTROMYOGRAFICKÁ ANALÝZA CVIČENÍ S PRUŽNÝM TAHEM V OBLASTI TRUPU – PŘÍPADOVÁ STUDIE

Súhrn

V příspěvku je podána charakteristika cvičení s pružnými tahy se zřetelem k Brüggerovu konceptu. Příspěvek je doplněn pilotní studií, jejímž cílem bylo dokumentovat pomocí polyelektromyografického vyšetření aktivitu vybraných svalů trupu. Při třech cvicích trupu, prováděných proti odporu pružného tahu, byla hodnocena % MVC u m. obliquus abdominis internus, m. rectus abdominis, m. latissimus dorsi, m. errector spinae TH-L na pravé i levé straně trupu. Výsledky provedené případové studie naznačují efektivnost cviků, které byly vyvinuty empiricky a pouze na základě znalosti neurofyziologických poznatků. V závěru je poukázáno i na skutečnost, že analyzované cviky dle % MVC jsou rovněž v souladu s obecnými doporučeními pro funkční trénink ve zkoumané oblasti a lze na tato cvičení s hlavním zřetelem k trupu pohlížet jako na jednu z možnosti cvičení umožňující prevenci nesprávného držení těla.

Klíčová slova:
polyelektromyografie, Brügger-koncept, pružný tah, agisticko-excentrické kontrakční postupy

ÚVOD

Koncept dle Brüggera představuje jeden z tzv. tradičních přístupů, který je poměrně hojně ve fyzioterapeutické praxi využíván. Tento koncept – plným názvem „Koncept diagnostiky a terapie funkčních onemocnění pohybového systému“, který byl vyvinut kolem roku 1950 švýcarským neurologem Aloisem Brüggerem (1920-2001), zahrnuje ucelený diagnostiký a terapeutický přístup (7). Základní myšlenkou Brüggerova přístupu ve vztahu k podstatě tzv. funkčních onemocnění pohybového systému je, že působením tzv. rušivých faktorů dochází v „artromuskulárním systému“ ke vzniku reflektorických ochranných mechanismů, které vyvolávají ochranné reakce ve formě artrotendomyotických reakcí. V důsledku toho dochází ke změně fyziologických průběhů pohybů i držení, takže tyto se stávají neekonomickými. Stěžejním cílem terapeutického snažení je eliminovat či redukovat zmíněné rušivé faktory s využitím postupů tzv. 3-stupňového modelu terapie (7, 8).

V rámci aktivních terapeutických přístupů jsou využívána cvičení proti elastickému odporu, která Brügger jako jeden z prvních v Evropě do terapie zavedl. Jeho cvičení s využitím elastického odporu však nepředstavují výlučně posilovací cvičení např. v oblasti sportu, ale jedná se o cvičení, která mají také velmi specifický charakter, ať již se jedná o provádění cviků či vlastní cíl.

Cílem předloženého sdělení je podat charakteristiku cvičení vyžívajících elastický odpor se zřetelem k Brüggerovu konceptu a dokumentovat EMG aktivitu u vybraných cviků v oblasti trupu. I přesto, že  některé z našich předchozích studií dokumentují efektivitu Brüggerova konceptu, analýza cvičení proti elastickému odporu právě u cviků charakteristických pro tento koncept provedena doposud nebyla (např. 5).

VYUŽITÍ PRUŽNÝCH TAHŮ VE FYZIOTERAPII SE ZŘETELEM K BRÜGGEROVĚ KONCEPTU

Obecná charakteristika, cíle

Pružné tahy jsou gumové pásy, vyrobené nejčastěji z přírodního produktu – čistého latexu. Jsou charakterizovány velmi dobrými elastickými vlastnostmi, které garantují možnost progresivního kladení odporu při cvičení (4).

V Brüggerově konceptu jsou cvičení s využitím pružných tahů chápána jako integrální součást terapeutického procesu a rovněž jako velmi významná cvičení autoterapeutická. Hlavní cíle cvičení by měly být následující (8):

• dosažení tzv. neurofyziologických pohybových vzorů či programů,
• zlepšení koordinačních schopností prostřednictvím neustálého střídání koncentrické a excentrické svalové činnosti při měnících se odporech,
• kompenzace tzv. funkčních převah, které vznikají v důsledku opakujících se běžných denních činností, sportovních činností aj.,
• uvědomění si průběhu pohybu prostřednictvím odporu, který pružný tah poskytuje,
• dynamický silový trénink, v rámci kterého trénink maximální síly není vnímám jako prioritní cíl.

Provádění základních cviků s využitím elastického odporu

Při klasickém provádění cviků s využitím elastického odporu Brügger vychází z principu tzv. agisticko-excentrických kontrakčních postupů, jež představují stěžejní manuálně terapeutické postupy v jeho konceptu (1, 7, 8). Standardní provádění cviků by mělo zahrnovat 2 fáze:

1. Provedení aktivního pohybu proti odporu navinutého pružného tahu (koncentrická kontrakce svalů či svalových skupin, které jsou anatomickými antagonisty svalů či svalových skupin vykazujících zkrácení či zvýšený svalový tonus).
2. Excentrická svalová kontrakce, zajišťovaná svaly či svalovými skupinami, které jsou anatomickými antagonisty svalů či svalových skupin, vykazujících zkrácený zvýšený svalový tonus. Při provádění této fáze cviku pacient „brzdí pohyb“, do kterého je veden pružným tahem. Rychlost této fáze cviku je v porovnání s první fází cviku pomalejší.

Volba cviků, počet jejich opakování a rovněž výběr elastického tahu (dle velikosti odporu, který klade) se provádí individuálně. Rozhodující pro volbu cviků, shodně jako pro volbu dalších terapeutických přístupů, je detailní vyšetření. Při rozhodování se o dávkování cvičení stojí v popředí vždy kvalita provádění cviků, zatímco kvantita je druhořadá. Rovněž tak se pracuje se speciálními funkčními testy (8).

Případová studie jako příspěvek k objasnění EMG aktivity u cvičení s pružnými tahy v oblasti trupu dle Brüggerova konceptu

Cíle studie

Jako příspěvek k dokumentování aktivace vybraných svalů při třech cvicích v oblasti trupu prováděných proti odporu pružného tahu, jsme provedli tuto pilotní studii. Položili jsme si tedy za cíl zobrazit intenzitu zapojení vybraných svalů v oblasti trupu při třech cvicích, které empiricky vyvinul Brügger. 

METODIKA

Provedená studie představuje případovou studii provedenou u jednoho probanda. Jednalo se o záměrně vybraného muže věku 24 let, který představuje vzorek zdravé populace. Při jeho výběru byla věnována pozornost anamnéze, ve které nebyly shledány žádné úrazy ani žádná onemocnění s dopadem na pohybový systém. Vyšetřovaná osoba se zúčastnila studie dobrovolně a souhlasila s prezentováním výsledků v tisku.

Polyelektromyograficke vyšetření

Pro polyelektromyografické vyšetření byl použit 8kanálový telemetrický EMG přístroj Noraxon/ Neurodata, software MyoResearch XP Master. EMG signál je upraven filtry Butterworth osmého řádu s pásmovou propustností 0–500 Hz a dále vzorkován dvanáctibitovým analogově-číslicovým převodníkem na vzorkovací frekvenci 1 500 Hz. Současně v průběhu měření byl pořízen videozáznam, který následně umožnil přesné vyhodnocení jednotlivých fází pohybu vztažených k EMG signálu.

V rámci experimentu byly hodnoceny 3 cviky, pracující na principu „agisticko-excentrických kontrakčních postupů“ dle Brüggera, prováděných aktivně proti odporu elastického tahu (použit byl Thera-Band® modré barvy). U každého ze 3 cviků byla snímána a analyzována  EMG aktivita ze 4 svalů na pravé i levé straně těla: m. obliquus abdominis internus, m. rectus abdominis, m. latissimus dorsi, m. errector spinae TH-L (obr. 1a, obr. 1b). V úvodu experimentu bylo na suchu provedeno vyšetření MVC všech sledovaných svalů.

ANALYZOVANÁ CVIČENÍ

V rámci provedené studie byla provedena analýza těchto 3 cviků:

• 1.   Cvik k ovlivnění rotace trupu: Pro ovlivnění nesprávného postavení trupu, který je rotován doprava, se navíjí pružný tah tak, aby „rotoval trup doprava“. V první fázi cviku pacient provádí rotaci trupu doleva proti odporu navinutého pružného tahu (tj. koncentrická kontrakce svalů rotujících trup doleva) (obr. 2a), ve druhé fázi pacient brzdí pohyb, do kterého jej „nutí“ navinutý pružný tah - rotace doprava (tj. excentrická kontrakce svalů rotující trup doleva) (obr. 2b). Pro ovlivnění nesprávného postavení trupu, který je rotován doleva, se použije shodný postup pouze s tím rozdílem, že pružný tah je navinut na kontralaterární straně trupu a průběh obou fází pohybu je realizován rovněž obráceně než v uvedeném případě.

• 2.   Cvik k ovlivnění lateroflexe trupu: Pro ovlivnění nesprávného postavení trupu, který je ukloněn doprava, je pružný tah navinut tak, aby „ukláněl trup doprava“. V první fázi cviku pacient provádí úklon trupu doleva proti odporu navinutého pružného tahu (tj. koncentrická kontrakce svalů uklánějících trup doleva) (obr. 3a), ve druhé fázi pacient brzdí pohyb, do kterého jej „nutí“ navinutý pružný tah – úklon doprava (tj. excentrická kontrakce svalů uklánějící trup doleva) (obr. 3b). Pro ovlivnění nesprávného postavení trupu, který je ukloněn doleva, se použije shodný postup pouze s tím rozdílem, že pružný tah je navinut na kontralaterární straně trupu a průběh obou fází pohybu je realizován rovněž obráceně než v uvedeném případě.

• 3.   Cvik  k ovlivnění posunu hrudníku ve frontální rovině: Pro ovlivnění nesprávného postavení trupu, který je posunut ve frontální rovině doprava (tzv. shift dle Brüggera) se navíjí pružný tah tak, aby sunul trup ve frontální rovině doleva. V první fázi cviku pacient provádí posun trupu ve frontální rovině doleva proti odporu navinutého pružného tahu (tj. koncentrická kontrakce svalů provádějících posun doleva) (obr. 4a), ve druhé fázi pacient brzdí pohyb, do kterého jej „nutí“ navinutý pružný tah – posun doprava (tj. excentrická kontrakce svalů provádějících posun trupu doleva) (obr. 4b). Pro ovlivnění nesprávného postavení trupu, který je posunut ve frontální rovině doleva, se použije shodný postup pouze s tím rozdílem, že pružný tah je navinut na kontralaterární straně trupu a průběh obou fází pohybu je realizován rovněž obráceně něž v uvedeném případě.

Poznámka: Pro větší názornost prováděných cviků a lepší kontrast obrázku jsou cviky demonstrovány s červenou barvou pružného tahu.

VÝSLEDKY

V rámci studie byla snímána elektromyografická aktivita m. obliquus abdominis internus, m. rectus abdominis, m. latissimus dorsi, m. errector spinae TH-L u tří cviků s hlavním zřetelem k trupu. Uložené záznamy byly prohlíženy a zpracovány v programu MyoResearch, svalová aktivita byla vyhodnocena vzhledem k MVC.

Při cviku s hlavním cílem ovlivnit lateroflexi trupu, rotaci trupu a posun hrudníku ve frontální rovině byla v průběhu obou fází prováděných cviků dokumentována elektromyografická aktivita  m. latissimus dorsi 4 % MVC - 24 % MVC, m. obliquus abdominis internus 6 % MVC - 73 % MVC,  m. errector spinae Th-L 1 % MVC - 52 % MVC a m. rectus abdominis 2 % MVC - 3 % MVC. Během průběhu cviků byla dokumentována harmonicky vzrůstající a snižující se EMG-aktivita sledovaných svalů. Obrázky 5 – 7 demonstrují příklady hodnocené EMG aktivity u jednotlivých cviků. 

DISKUSE

EBM je v poslední době neustále diskutovaným pojmem na poli medicíny a rovněž tak s fyzioterapií je stále více spjat. EBM podle definice Heinese (3), kterou lze pokládat za nejčastěji užívanou, je vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty. Získat však v oblasti fyzioterapie „důkaz“ je velmi obtížné. Mimo jiné tato skutečnost souvisí se značnou obtížností provádět takové výzkumy, které v hierarchiickém uspořádání vědeckých důkazů stojí v biomedicíně na nejvyšším místě. Takové důkazy, přinesené systematickými přehledy nebo metaanalýzami či randomizovanými kontrolovanými studiemi, jsou pro většinu praktikujících fyzioterapeutů obtížně realizovatelné. Nicméně důkaz/y jsou i pro nás nezbytné. Domníváme se, a to rovněž v souladu s jinými autory, že i případové studie, kazuistiky, které vždy nesplňují kategorická kritéria daná EBM – požadavky medicíny, podložené důkazy – jsou jedním z možných kroků k získávání důkazů. Tato cesta, která by neměla být jedinou na tomto poli, nám však může být v našem snažení a průkaznosti efektivity terapeutických přístupů také ku prospěchu.

V naší studii předložená kazuistika je právě jedním z drobných příspěvků pro oblast fyzioterapie, jejíž výstupy lze vhodně aplikovat v praxi, obdobně jako i výsledky námi za obdobným účelem provedených dalších případových studií (2, 6). 

ZÁVĚR

Cílem sdělení bylo podat stručnou informaci o základních cvičeních s elastickým tahem, vycházejících z Brüggerova konceptu a dokumentovat elektromyografickou aktivitu vybraných svalů u 3 cviků se zřetelem k trupu. Provedená případová studie naznačuje efektivnost cviků, které byly vyvinuty empiricky na základě znalosti neurofyziologických poznatků. Plynulý, harmonický pohyb při jednotlivých cvicích, prováděný v plném možném rozsahu pohybu proti odporu elastického tahu za střídání koncentrických a excentrických svalových kontrakcí, vedoucí permanentně k nárůstu a snižování svalové aktivace, se proto zdá být funkčním cvičením v souladu s Brüggerovou teorií. Analyzované % MVC při jednotlivých cvicích je rovněž v souladu s obecnými doporučeními pro funkční trénink ve zkoumané oblasti. Analyzovaná cvičení s hlavním zřetelem k trupu mohou být z uvedeného důvodu viděna rovněž jako jedna z možnosti cvičení umožňující prevenci nesprávného držení těla.

Tradiční fyzioterapeutické postupy, vyvinuté empiricky, mají i v současné době své místo, avšak práce v souladu s EBM by měla být více integrována i do těchto na empirické bázi vyvinutých metod či přístupů. Jako drobný příspěvek k této otázce lze spatřovat i této případové studii.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52  Praha 6