ZÁSADY REHABILITAČNÉHO MANAŽMENTU PROFESIONÁLNYCH PNEUMOPATIÍ Z POHĽADU ICF

Súhrn

Pľúcna rehabilitácia je integrálna súčasť klinického manažmentu a zachovania zdravia pacientov s chronickým pľúcnym ochorením, u ktorých je prítomný pľúcny impairment. Najsilnejšie dôkazy o účinnosti pľúcnych rehabilitačných programov pochádzajú z dobre navrhnutých randomizovaných kontrolovaných štúdií pri chronickej obštrukčnej bronchopulmonálnej chorobe. Na pľúcnu rehabilitáciu sú indikovaní pacienti s obštrukčnými, reštrikčnými a inými pľúcnymi ochoreniami. Profesionálne poškodenia dýchacieho systému predstavujú rozsiahlu skupinu ochorení zapríčinených predovšetkým enviromentálnymi vplyvmi pracovného prostredia. Výskyt komorbidít je pre týchto pacientov charakteristický. Vzhľadom na systémové postihnutia, komorbidity a vek je kľúčové ohodnotenie pacienta pre vytvorenie individuálneho rehabilitačného plánu. Schválená medzinárodná klasifikácia Funkcie, dizability a zdravia (ICF) nám umožňuje komplexné zhodnotenie pacienta na úrovni porúch funkcií tela, štruktúr tela, obmedzenia aktivity a participácie a faktorov prostredia. Ohodnotenie komponent ICF klasifikácie nám poslúži na individuálny prístup ako aj na zostavenie komprehenzívneho pľúcneho rehabilitačného programu.

Kľúčové slová:
komprehenzívna pľúcna rehabilitácia, profesionálne pneumopatie, komorbidity, ICF, funkčná evaluácia

ÚVOD

V pľúcnej rehabilitácii sú programy určené chorým s chronickým respiračným impairmentom na navrátenie plnej schopnosti fyzickej, mentálnej, sociálnej a ekonomickej nezávislosti. Efektivita komprehenzívnych pľúcnych rehabilitačných programov je dokázaná kontrolovanými klinickými štúdiami. 

S problematikou rehabilitačnej liečby reštrikčných ochorení je minimálny počet štúdii a štúdie zaoberajúce rehabilitáciiou profesionálnych pneumopatii sú ojedinelé. Pritom sa jedna o zložitú problematiku vzhľadom na komplikovanosť medicínskej charakteristiky pacienta a jeho postihnutia a súčasné možnosti liečby základného ochorenia. Komplikovanosť problematiky vystihuje aj častý výskyt komorbidít u pacientov, a s tým súvisí sťažené komplexné ohodnotenie pacienta. So schválením medzinárodnej klasifikácie Funkcie, dizability a zdravia sa nám poskytuje možnosť komprehenzívneho ohodnotenia pacienta a následne individuálneho prístupu pri voľbe metód komplexnej pľúcnej rehabilitácie.

ŠPECIFIKÁ PROFESIONÁLNYCH PNEUMOPATIÍ, KTORÉ OVPLYVŇUJÚ PĽÚCNU REHABILITÁCIU

Pľúcne ochorenia sa v súčasnosti významnou mierou podieľajú na morbidite aj mortalite obyvateľstva na celom svete. CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc) je najčastejšie chronické pľúcne ochorenie.

Profesionálna expozícia signifikantne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku CHOCHP nezávisle od fajčenia, každý piaty pacient s CHOCHP v USA udáva súvislosť s profesionálnou expozíciou, 15 % všetkých prípadov CHOCHP je možné označiť ako „work-related diseases“ (2, 18).

K  najčastejším a prognosticky najzávažnejším profesionálnym poškodeniam dýchacieho systému, okrem alergických a nádorových ochorení pľúc, patria pneumokoniózy. Na Slovensku profesionálne poškodenia dýchacieho systému pri vzostupnom trende predstavujú skoro 13 % všetkých hlásených chorôb z povolania v SR (9).

Klinické príznaky sa môžu u pacientov prejaviť v širokej škále, a to v rozsahu od miernej formy až po  ireverzibilné zmeny a fatálne poruchy v závislosti aj od dĺžky expozície. Dôsledky chronických respiračných ochorení sa prejavujú ako postihnutia viacerých systémov, a to ako dysfunkcia periférnych svalov, dysfunkcia respiračných svalov, nutričné abnormality, kardiálny impairment, ochorenie skeletu, senzorické deficity a psychosociálne deficity.

Mechanizmy, ktoré sa podieľajú na vzniku porúch, sú dekondícia, malnutrícia, efekty v dôsledku hypoxémie,  steroidná myopatia alebo neuropatia, hyperinflácia, únava bránice, časté hospitalizácie, efekty rôznej medikácie, psychosociálna dysfunkcia ako dôsledok anxiety, depresie, pocitu viny, závislosti a poruchy spánku (14).

Pre pacientov s profesionálnymi pneumopatiami je charakteristický výskyt komorbidít. Pri ich vzniku a rozvoji zohrávajú úlohu aj spomenuté mechanizmy, ale navyše aj enviromentálne pracovné rizikové faktory a častý výskyt fajčenia.

Ochorenia sa prejavujú od určitého veku u starších pacientov, pretože je potrebná dĺžka expozície a  ochorenie má pomalý rozvoj. Starší pacienti majú viac chronických ochorení. Približne 50 % pacientov s CHOCHP starších ako 50 rokov má arytmie, hypertenziu alebo srdcové zlyhanie (8).

Niektoré komorbídne ochorenia majú spoločnú patofyziológiu: v prípade silikózy a CHOCHP pôsobenie expozície prachu.

U baníkov s uhľokopskými pneumokoniózami v prospektívnej štúdii (20) sa na dizabilite podieľali najviac pracovné úrazy, ďalšie najčastejšie sa vyskytujúce komorbidity boli kardiovaskulárne (hypertenzia, koronárna choroba srdca, cor pulmonale), malígne (nádorové ochorenie pľúc, hrubého čreva, prostaty, monocytárna leukémia), reumatické (non-Caplan reumatoidná artritída, reumatická horúčka, Dupuytrenova kontraktúra) gastrointestinálne (alkoholická gastritída, cirhóza, peptický vred, rektálny prolaps), infekcie (aktívna pľúcna tuberkulóza), metabolické (diabetes mellitus).

Vo všeobecnosti možno komorbidity rozdeliť na:

Komplikujúce komorbidity sú stavy, ktoré vznikajú ako komplikácia špecifických predchádzajúcich ochorení, napr. v prípade silikózy: pľúcna hypertenzia a CPCH, následné zlyhanie srdca, respiračné zlyhanie (5, 14).

Koincidentálne komorbidity nesúvisia s patogenézou. Zvlášť u silikózy a CHOCHP, ktoré súvisia so starnutím, je vysoká pravdepodobnosť koincidentálnych komorbidít.

Interkurentné komorbidity súnajčastejšie akútne ochorenia, ktoré môžu mať vážnejšie dôsledky u pacientov s chronickým ochorením. Napríklad infekcie horných dýchacích ciest môžu mať vážnejší dosah alebo vyžadujú odlišnú liečbu u pacientov s profesionálnymi pneumopatiami. 

PĽÚCNA REHABILITÁCIA

Rehabilitačná liečba je definovaná v platných smerniciach odporúčaní odborných spoločnosti chronických pľúcnych ochorení a umožňuje zahrnúť celú komplexnú problematiku zdravotného stavu pacienta.

Najviac štúdii pľúcnej rehabilitácie je pri CHOCHP. Bludný kruh (schéma 1) ukazuje komplexnosť problémov pri CHOCHP, nie je možné ho prerušiť medikamentóznymi intervenciami, vhodné sú na to zložky pľúcnej rehabilitácie (5).

Podľa ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) pľúcna rehabilitácia je integrálna súčasť klinického manažmentu a zachovania zdravia pacientov s chronickým pľúcnym ochorením, u ktorých pretrvávajú symptómy, alebo dochádza k znižovaniu funkcií napriek štandardnej medikamentóznej liečbe (10). Základné ciele pľúcnej rehabilitácie je redukcia symptómov, zlepšenie účasti na fyzických a sociálnych aktivitách, zlepšenie kvality života.

Nakoľko sú vyskytujúce sa komorbidity multiorgánové a multisystémové postihnutia, je potrebné, aby rehabilitačná liečba mala široký záber na pacienta, na úrovni bio - psycho - sociálnej. Pôsobí svojimi špecifickými aj nešpecifickými účinkami, preto je pre pacientov s komorbiditami zvlášť vhodná.

V súčasnosti neexistuje v praxi aplikovateľná kauzálna liečba pneumokonióz, preto dôležitý prístup z hľadiska komplexnosti má liečba symptomatická, ktorej súčasťou je aj rehabilitácia. V Crisafulliho štúdii (4) väčšina pacientov s CHOCHP, podrobujúcich sa pľúcnej rehabilitácii, mala jedno alebo viacero sprievodných ochorení. Napriek tejto skutočnosti, prítomnosť komorbidity nebránila absolvovať program pľúcnej rehabilitácie, avšak  môže znižovať zlepšenie tolerancie záťaže a kvality života po rehabilitácii v závislosti od komorbidity. Metabolické ochorenia a srdcové ochorenia znižujú pravdepodobnosť zlepšenia výsledkov rehabilitácie .

Benefity pľúcnej rehabilitácie sú zhrnuté v tabuľke 1. Štúdie sú zoradené podľa sily dôkazov na základe kvality údajov do nasledujúcich troch kategórií: vysoká (trieda A) kvalita dôkazov je založené na RCT štúdiach (Randomized controlled  trials; s dostatočnými údajmi), stredná (trieda B: RCT s obmedzeniami) a nízka, najslabší typ dôkazov (trieda C), iné typy výskumných štúdií (5,12).

Indikácie pľúcnej rehabilitácie zahŕňajú prítomnosť pľúcneho impairmentu, ktorý potenciálne odpovedá na dostupné techniky (1).

V štúdii, ktorá porovnávala účinnosť pľúcnej rehabilitácie pri CHOCHP a reštrikčných ochoreniach (7), došlo k zlepšeniu svalovej sily dýchacích svalov, cvičebnej tolerancie, dýchavice a kvality života v rovnakom rozsahu pri domácich rehabilitačných programoch u obidvoch porovnávaných skupín. Z toho vyplýva, že programy pľúcnej rehabilitácie sú aplikovateľné podľa platných odporúčaní aj pri iných pľúcnych ochoreniach ako CHOCHP.

Pohybová liečba je základ pľúcnej rehabilitácie. Štúdie o vplyve vytrvalostnej záťaže pri CHOCHP vychádzajú z fyziologických poznatkov vzniku adaptácie a vyžadujú intenzitu medzi 60 až 80 % maximálnej záťažovej kapacity a dostatočnú dobu trvania (20-30 min., 2-5x týždenne). Okrem kontinuálneho vytrvalostného tréningu sa úspešne využíva aj intervalový tréning: 2-3 minúty tréning vyššej intenzity (60-80 % maximálnej záťažovej kapacity) striedajúci sa s rovnako dlhými kľudovými periódami, ktorý sa využíva u pacientov, ktorí netolerujú dlhodobejšiu aktivitu. Tréning sily sa prevádza prevažne statickou svalovou kontrakciou.

Tréning dolných končatín je kľúčový komponent pľúcnej rehabilitácie pre pacientov s CHOCHP. Program ambulantného tréningu dolných končatín je odporúčaný ako základný komponent pľúcnej rehabilitácie.

Niektoré programy zahŕňajú cvičenie horných končatín pre nácvik ADL (activity of daily living) aktivít. Neexistujú žiadne randomizované klinické štúdie na podporu rutinného zahrnutia týchto cvičení, ale môžu byť prospešné pre pacientov s komorbiditami, kde sú obmedzené iné formy cvičenia a je dokázaná slabosť dýchacích svalov (6).

Ďalšie súčasti komprehenzívnej pľúcnej rehabilitácie sú: fyzikálna terapia hrudníka a dýchacie techniky; tréning respiračného svalstva, podporná kyslíková liečba a neinvazívna ventilácia, edukácia, psychosociálne a behaviorálne intervencie. Z fyzioterapie a dýchacích techník sa používa hlavne predĺžený výdych, posturálne techniky, bránicové dýchania a nácvik vykašľávania (15). 

TESTOVANIE PRE POTREBY PĽÚCNEJ REHABILITÁCIE

Ohodnotenie pacientov je súčasťou komplexnej pľúcnej rehabilitácie pre určenie individuálnych potrieb a reakcií pacienta a pre evaluáciu celkových účinkov programu. Merania by mali byť prevedené následne po dlhšej časovej perióde, po 6 a/alebo 12 mesiacoch.

Špecifické respiračné vyšetrenie zahŕňa anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, kompletné funkčné pľúcne testy (spirometria, bodypletyzmografické vyšetrenie, krivka, prietok, objem), vyšetrenie krvných plynov, pH; spánkové štúdie, RTG hrudníka, HRCT, biochémiu. Ďalšie hodnotenia zahŕňajú meranie únavy, vytrvalosti a sily dýchacích svalov (napr. maximálny inspiračný a exspiračnú tlak), hodnotenie funkcií hrudnej steny, EMG.

Tolerancia fyzickej záťaže sa stanovuje spiroergometrickým vyšetrením, dýchavica v priebehu záťaže sa zvyčajne meria Borgovou škálou. Testy chôdze: 6-a 12-minútový test chôdze, rovnako ako „shuttle walking“ test, pozitívne korelujú s maximálny cvičebným výkonom pri teste vytrvalostnej záťaže. Funkčné obmedzenie v dôsledku únavy môže byť hodnotené FIS ( Fatigue Impact Scale) (15). Stanovenie stupňa sebestačnosti pomocou hodnotenia ADL.

Námahu a dýchavicu meriame vizuálnou analógovou škálou, dotazníkmi (the Medical Research Council dyspnea) (11), alebo meranie dýchavice je súčasťou dotazníkov kvality života pri chronických respiračných ochoreniach.

Z ďalších meraní používame meranie periférnej svalovej sily, kognitívnych funkcií, nálady a emočného stavu, stav výživy, skladbu tela. Skladbu tela možno hodnotiť antromometricky. Na skríning úzkosti a depresie sa používajú dotazníky (napr. Beckov dotazník depresie [BDI], geriatrická škála depresie [GDS]).

Komorbidity, ktoré sú bežné pre chronické pľúcne ochorenia, majú byť aktívne vzhľadávané. Starostlivú diferenciálnu diagnostiku a komplexné posúdenie závažnosti komorbidít by sa mali vykonávať u každého pacienta s chronickým pľúcnym ochorením. Na to je potrebné vykonať EKG, ECHOKG, vyšetrenie muskuloskeletálneho a nervového systému, vyšetrenie sluchu, zraku a ďalšie vyšetrenia podľa potreby. Ďalšou možnosťou je využitie Dotazníka sprievodných ochorení SCQ (Comorbidity Questionnaire) (13).

Nástrojmi na meranie kvality života možno hodnotiť celkový prínos zlepšenia symptómov pacienta, zdravotného stavu a zdravotného postihnutia. V rehabilitácii môžu byť použité  všeobecné dotazníky (napr. SF - 36), alebo škály pre špecifické ochorenia, ako sú dotazníky pre chronické ochorenia dýchacieho ústrojenstva napr. St. George respiračný dotazník (St. Georgeęs Respiratory Questionnare-SGRQ).

So schválením novej medzinárodnej klasifikácie Funkcie, disability a zdravia (ICF International Classification of Functioning, Disability and Health, predtým ICIDH-2) sa vytvoril globálne akceptovaný rámec pre definovanie a klasifikáciu typického spektra problémov vo funkciách pacientov s chronickými obštrukčnými ochoreniami OPD (OPD: Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) (19). Takto všeobecne dohodnutý zoznam kategórii ICF môže slúžiť ako stručný základný ICF Core Set, alebo komprehenzívny ICF Core Set pre hodnotenie pacientov s chronickými obštrukčnými ochoreniami pľúc, alebo aj u pacientov s inými chronickými pľúcnymi ochoreniami.

Klasifikácia je podľa funkcií tela, štruktúry tela, aktivity a participácie (funkčná dimenzia). Korešpondujúci klinický problém môže byť klasifikovaný ako impairment: limitácia aktivity, obmedzenie participácie (dimenzia dizability). Používanie tejto schémy je definované v týchto doménach a ich meranie je kvantifikované stupnicami.

Základný ICF Core Set pri chronických obštrukčných pľúcnych ochoreniach zahŕňa v hodnotení funkcií funkcie dýchania, tolerancie cvičenia, pocity súvisiace s kardiovaskulárnymi a respiračnými funkciami a vytrvalosťou svalov. Pri hodnotení štruktúr zahŕňa respiračný a kardiovaskulárny systém a štruktúry hrudného koša. Limitáciu aktivít a reštrikciu participácie zhodnotíme v bežných denných úkonoch a domácich prácach, pri chôdzi a iných formách pohybu. Z faktorov prostredia v zmysle bariéry alebo facilitácie je najviac ovplyvnené používanie predmetov a produktov v domácom prostredí a v bežnom dennom živote, dôležitú úlohu majú podnebie a kvalita ovzdušia (tab. 2 ) (16).

ICF klasifikácia umožňuje prakticky a v súlade s koncepciou špecifické problémy - ohodnotenie zdravotného stavu pacienta komprehenzívne a multidisciplinárne v dimenziách funkčnej schopnosti a spolupôsobiacich faktorov.

Pre každú funkčnú dimenziu a jej korešpondujúcu dizabilitu, pre klinický prípad, je daná doména, východiskové meranie a problém. Analýzou klinických problémov v rámci tejto koncepcie lekár môže určiť prispievajúce príčiny a najprimeranejšie intervencie (tab. 3) (3).

ICF poskytuje rámec, v ktorom je klinické ohodnotenie, identifikácia problému, liečebný plán a výsledky hodnotenia sa približujú logickej a systematickej metóde na hodnotenie pacientov. Práve pre viacúrovňové a multidisciplinárne ohodnotenie je ICF klasifikácia vhodná pri riešení komorbidít. Multidimenzionálnosť umožňuje pokrytie širokého spektra problémov a jej využitie pre všetkých zainteresovaných odborníkov. 

ZÁVER

Z uvedeného vyplýva, že pri zostavovaní a integrovaní programov pľúcnej rehabilitácie pri profesionálnych pneumopatiach môžme vychádzať z rozsiahlych dôkazov a odporúčaní o účinnosti pľúcnej rehabilitácie pri CHOCHP.

Úspech pľúcnej rehabilitácie pramení z jej priaznivého vplyvu na systémové prejavy a komorbidity, súvisiace s chronickým pľúcnym ochorením. Keďže tieto postihnutia sú prítomné v určitej miere u všetkých  chronických pľúcnych ochorení.

Pri zostavovaní pľúcnych rehabilitačných programov musíme brať do úvahy všetky tieto špecifiká a bariéry. Na exaktné ohodnotenie pacientov nám slúžia špecifické pľúcne funkčné vyšetrenia a vyšetrenia funkčného výkonostného aj psychického stavu. Komprehenzívne hodnotenie pacienta nám umožní viacúrovňové ohodnotenia pacienta ICF podľa funkcií a štruktúr tela, aktivity, participácie a faktorov prostredia.

Pre nás je dôležitou úlohou implementovať všeobecné poznatky pľúcnej rehabilitácie na špecifické problémy týchto pacientov, prekonávať bariéry jednak pri ohodnocovaní pacientov vzhľadom na zložitosť problematiky komorbidít a využívať možnosti, ktoré nám poskytuje ICF, jednak pri  vytváraní cielených rehabilitačných programov pre pacientov s profesionálnymi pľúcnymi chorobami, kde konvenčná liečba je obmedzená, aby sme zlepšili kvalitu života, prežívanie a chorobnosť u týchto pacientov.

Poznatky pľúcnej rehabilitácie je potrebné implementovať ich v širšej škále ochorení, okrem tradičných obštrukčných aj u reštrikčných ochorení a v plnom rozsahu komprehenzívnych pľúcnych programov: vytrvalostný svalový tréning, metodiky a techniky respiračnej fyzioterapie a behaviorálne a psychosociálne intervencie, a to v súčinnosti s ohodnotením ICF klasifikácie. 

MUDr. Anna Kubincová

Československej armády č. 10

040 01  Košice

Slovenská republika

e-mail: anna.kubincova@upjs.sk