Má složitý vývoj rehabilitace vliv na její současné postavení v zdravotním systému v České republice?

Súhrn

Vývoj rehabilitace v naší zemi nebyl zcela plynulý, i když jsme jako stát realizovali řadu opatření k jejímu uskutečnění. Pojem rehabilitace je stále často zjednodušeně chápán jako pohybová terapie, a to někdy i lékařskou veřejností.

Klíčová slova:
vývoj rehabilitace, prostředky rehabilitace, funkční hodnocení

Vznik a rozvoj rehabilitace ve světě byl závislý na morálním pocitu odpovědnosti nebo přímo i viny společnosti za tragické osudy osob s disabilitou (zdravotním postižením). Byly to především války, choroby z povolání a pracovní úrazy, které byly u zrodu rehabilitace. V Evropě se za zakladatele „rehabilitace“ může považovat válečník, francouzský král slunce Ludvík XIV, který postavil pro své zraněné vojáky Palác invalidů v Paříži, který měl a dosud ještě má významné rehabilitační programy. Podle tohoto vzoru postavili u nás císař Karel VI. a jeho dcera Marie Terezie Invalidovnu v Praze - Karlíně , kterou stavěl Kilián Ignác Dietzenhofer, architekt světového formátu. Objekt je obrovský, stojí za zhlédnutí, i když je v dnešní době v dezolátním stavu. Marie Terezie vydala dokonce nařízení („zákon“), který pojednával o částečných a plných invalidních důchodech pro válečné veterány s disabilitou.

Opakovaně jsme se snažili zjistit, proč se na tuto slavnou tradici nenavázalo. Byla to zřejmě averze po První světové válce, kterou se distancovala nově vzniklá republika od citlivého národnostního problému s Rakouskem–Uherskem. S tím je spojena i problematika Jedličkova ústavu v Praze a osobnost prof. Rudolfa Jedličky, který ústav založil v roce 1913. V tomto ústavu profesor Pfeiffer pracuje od r. 1965 až dosud. V 60. letech minulého století v něm pracovali ještě někteří bývalí vojáci, kteří se léčili za války v programu prof. MUDr. Rudolfa Jedličky. Mistr, pan Kalaš, byl bandažista, který se podílel na organizaci dílen. Jedličkovi se podařilo vybudovat skvělý ústav díky subvenci rakouského ministerstva války, která umožnila zřídit velký počet cvičných výrobních programů. V r. 1916 vyšla v Jedličkově ústavu publikace nazvaná „Výchova mrzáků, zvláště vojínů, válečných invalidů k práci výdělečné“. Publikace je dodnes moderní. Prof. MUDr. Rudolf Jedlička se svým bratrem MUDr. Michalem Jedličkou založili společenství a postavili ještě před válkou jedno z nejmodernějších sanatorií v Rakousko–Uhersku (později Ústav pro matku a dítě v Podolí). Za První světové války byla polovina Jedličkova ústavu, vybudovaného pro chirurgický program, pronajata armádě pro zraněné vojáky. Byl to velký úspěch, ale provázený i závistí, s oblibou spojovaný s pomocí „nepřátelské mocnosti“ Rakousko–Uherska. Nikdy se o tom otevřeně nemluvilo, ale cesta na univerzitní pozici se Jedličkovi nedařila také z tohoto důvodu, i když byl geniální chirurg se širokým rozhledem a vzděláním. Na obranu Jedličky byly uváděny nesporné humanitní snahy a pomoc Červeného kříže českým zraněným vojákům. V uvedené publikaci je však uvedena jako příklad fotografie s textem „zemědělec (Maďar), jemuž kozácká šavle uťala prsty pravé ruky, cvičí se pracovat s protézou“. V ústavu se zavedla skvělá protetika a ještě po válce se do ústavu hlásili zájemci o výborné protézy z různých částí Evropy. Podobný ústav v Berlíně vedl známý ortopéd prof. MUDr. Konrád Biesalski, který, když navštívil Jedličku, svého přítele, připustil, že pražský ústav je dokonalejší než jeho v Berlíně, zvaný Oskar – Helene Haus. Biesalski razil program „Aus den Almosen Emfäger werden Stoierzähler“, z těch, co žijí z almužny, budou platiči daní, tedy osoby zaměstnané.

Po skončení První světové války vzniklo Československo a zbyly dvě armády, vítězná legionářská (velitelství ve Francii) a poražená Rakousko–Uherská (velitelství ve Vídni). Někteří Rakousko–Uherští vojáci se dokonce nechtěli vzdát, poněvadž přísahali císaři. Byli i takoví absolventi dílen v Jedličkově ústavu, kteří Jedličku osočovali, jak uvedl Augustin Bartoš, ředitel ústavu, ve své knize „U Jedličků“ (1). Podle této publikace měl Jedlička slzy v očích, bral to jako nezasloužený nevděk. Po Druhé světové válce jezdil letecký pilot Meresjev pro protézy do skvělého výzkumného ústavu protetického, který vznikl v Jedličkově ústavu.

Slovo rehabilitace se u nás objevilo až po Druhé světové válce a přišlo z Ameriky, kde vznikl první zákon o rehabilitaci již v roce 1918. Za jednoho z hlavních otců moderní rehabilitace po Druhé světové válce se považuje generál Howard A. Rusk, MD., který byl profesorem a vedoucím Oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny v New York University College of medicine a ředitel Institutu rehabilitace a fyzikální medicíny New York University Bellevue Medical Center.

Za zmínku stojí poněkud žertovná informace, jak málo se o nás ve světě vědělo. Ve své významné práci Rehabilitace a její aplikace na kompenzační medicínu z roku 1948 začíná profesor Rusk větou: „ During the period since the concept of employer liability for injuries to workers first was expresed in Czechoslovakia in 1514“. Byla to doba Jagellonců, kdy nám do vzniku Československé republiky chybělo několik století. Šlo zřejmě o nějaký zákon o pomoci horníkům na Slovensku. Nepodařilo se nám ho identifikovat.

Myšlenku rehabilitace k nám přivezl žák generála profesora H. Ruska, voják americké armády ve službách rehabilitace za Druhé světové války, MUDr. Karpin, a rozvinul jí v roce 1945 ve Státním rehabilitačním ústavu v Kladrubech u Vlašimi. Navázal na základ, který v Kladrubech již praktikovala německá armáda během války. Slovo rehabilitace však nepoužívala. Je nutno si připomenout, že naše republika byla jedna z mála zemí, která za Druhé světové války neměla svou armádu na různých frontách. Morálně sociální tlak velkého množství mladých mužů, kteří by se vraceli s nejrůznějšími zdravotními poruchami, tedy u nás nebyl. Pojem rehabilitace „přivezl“ po Druhé světové válce z Ameriky také prof. MUDr. Kamil Henner, kde byl na půlročním stipendiu WHO. Američtí lékaři pozitivně hodnotili jeho schopnosti vyšetřovat např. příznaky mozečkové, velice pozitivně se vyjadřovali k úrovni neurologické diagnostiky, která byla běžná na Neurologické klinice v Praze. Na druhé straně byl prof. Henner překvapen, že ve velkých nemocnicích byla všude běžně neurochirurgie a ocenil fakt, který byl pro něho překvapující, že každá nemocnice měla rehabilitační oddělení. Zavolal si po návratu asistenta MUDr. Karla Obrdu, který se zabýval pohybovou terapií, a pověřil ho úkolem na neurologii známou a citovanou větou: „Obrdo, Obrdo, dělejte, dělejte, ať máme také tady, co nejdříve, rehabilitaci“.

Slovo rehabilitace začalo být u nás nežádoucí po převratu v roce l948, bylo přijímáno jako amerikanismus. Byl doporučován název návratná péče. Poté ale došlo ke změně a péče v lázních byla prohlášena za rehabilitaci pracujících. Všechna fyziatrická oddělení byla autoritativně přejmenována na rehabilitační. Od té doby se začalo nepřiměřeně rozšiřovat lázeňství, které se v současné době stává ekonomickým problémem na straně jedné a na straně druhé problémem zaměstnanosti v příslušných regionech, kde lázně provozují.

Válku u nás paradoxně „nahradilo“ několik epidemií poliomyelitis anterior acuta. Mnoho dětí a mladých osob se z akutního stadia nevrátilo do původního zdraví. Pohybovou terapii učily a pomáhaly zajistit fyzioterapeutky z USA, žákyně sestry Kenny. Léčebný tělocvik, který tyto odbornice zaváděly, se u nás začal nazývat rehabilitací, a taktéž i pohybová léčba, kterou tyto odbornice v Janských Lázních a ve Velkých Losinách prováděly. Organizace osob s postižením po poliomyelitidě vytvořila velmi silnou skupinu ve Svazu invalidů. Dodnes existuje Centrum pro občany s poliomylitidou na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK, kterou vede docentka Švestková. Rehabilitaci se věnovala i některá další lázeňská zařízení jako Lázně Teplice v Čechách, nebo Lázně Železnice u Jičína. V Mariánských Lázních se začala organizovat rehabilitace na lůžkách pro paraplegiky, kterou vedl doc. MUDr K. Beník, žák profesora Hněvkovského. Protože se neznala technika antidekubitních lůžek, docházelo ke katastrofálním proleženinám a oddělení bylo zrušeno. Jako neurolog také na tomto oddělení pomáhal prof. MUDr. Ivan Lesný, v té době sekundární lékař.

Předpokládalo se, že v socialismu nebudou sociální problémy a bylo zrušeno Ministerstvo sociální péče. Poté ale v roce 1952 byl založen Státní úřad sociálního zabezpečení a v něm byl odbor pro rehabilitaci.

Svět se po Druhé světové válce začal sbližovat a vytvářela se různá společenství a sdružení na mezinárodní úrovni. Jednou z nejmohutnějších organizací v oblasti rehabilitace byla International Society for the Welfare of Cripples, která se v roce 1960 přejmenovala na International Society for Rehabilitation of Disabled (ISRD) a poté na Rehabilitation International (RI). Slovo crippel se stalo nevhodným stejně jako v češtině slovo mrzák. Velký význam pro vývoj organizace RI měla také Světová organizace zdraví (WHO), která rehabilitaci od počátku chápala jako velmi významnou a v dnešní době jako prioritní. V Československé republice byly dlouho velice omezené styky s okolním světem, a tedy i chápání celosvětového vývoje v oblasti zdravotně sociální se lišilo od západních zemí.

Roku 1952 vznikla v ČSR jednotná organizace Svaz invalidů civilních i válečných, jejímž úkolem bylo hájit zájmy jak svých členů, tak nečlenů. Název pak zněl pouze Svaz invalidů. Svaz invalidů byl přijat jako kolektivní člen Rehabilitation International.

Nejsme zcela schopni určit vznik vědecké společnosti pro rehabilitaci v Československu. Ve Storočence historie České lékařské společnosti J. E. Purkyně jsou údaje poněkud nepřesné. Nicméně jsme byli překvapeni, když v 2. čísle v roce 1978 vyšel článek v populárním mezinárodním časopisu International Rehabilitation Review. Přinesl na první straně obraz premiéra Československa L. Štrougala, jak vítá Kennetha Jenkinse, prezidenta Rehabilitation International na setkání vztahujícím se k rehabilitaci, ale naše rehabilitační společnost tam pozvána nebyla. Na setkání nás zastupoval Svaz invalidů. V okolních zemích měly všechny státy mohutné organizace podle vzoru Rehabilitation International a naopak organizace invalidů byla jen v ČSR, ale tento svaz byl kolektivním členem RI. Od té doby jsme začali úzce spolupracovat se Svazem invalidů s  dobrými výsledky. OSN spolu s  Rehabilitation International vydala v roce 1980 dokument Charta na osmdesátá léta (2), která podrobně zpracovávala integraci, tedy i rehabilitaci osob s disabilitou již podle filozofie Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů vydané WHO (Světová organizace zdraví) v roce 1980 (3).

Velký význam v rehabilitaci mají ve všech zemích posudkoví lékaři. V padesátých letech minulého století bylo u nás organizováno několik procesů proti posudkovým lékařům, kteří byli údajně upláceni při přiznávání invalidních důchodů. Vznikl poté systém posudkových komisí, které vedl pracovník okresního národního výboru nebo krajského národního výboru, členem komise byl i posudkový lékař, rehabilitační lékař, praktický ošetřující lékař a zástupce Svazu invalidů. Byl to určitý model koordinované rehabilitace, který měl řadu předností. Pro koordinační centrum rehabilitace je důležitá možnost spolupráce a vzájemná návaznost rehabilitačních prostředků: zdravotní rehabilitace, sociální, pedagogicko-výchovná a pracovní rehabilitace. Možnost této spolupráce jsme si ověřili již v roce 1981 vznikem spolupráce Kliniky rehabilitačního lékařství v rámci Fakultní nemocnice s Výrobním podnikem Svazu invalidů - META. Centrum koordinoval doc. PhDr. Viliam Hanzel, CSc., který měl problémy politické, nicméně se mu podařilo skvěle organizovat oddělení sociální rehabilitace ve spolupráci s Klinikou rehabilitačního lékařství 1. LF UK. Vznikla experimentální provozovna č. 118, kde zavedl, na tu dobu avantgardní program výuky programátorství a práce s počítači, pro intelektově vyspělé jedince (4). Dále organizoval práce pro POFIS, třídění a prodej poštovních známek pro filatelisty. Přímo na klinice vznikla ergoterapeutická dílna technická i keramická a dílna pro práce administrativní. Dále se na kliniku přemístil výzkumný ústav protetický, který byl až do té doby v Jedličkově ústavu. Vedl ho doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc. Výzkumný protetický ústav se stal součástí Kliniky rehabilitačního lékařství, ale později byl dost neuváženě zrušen. Rehabilitační program byl vždy koordinován se zdravotně-sociálním odborem na příslušném obvodním úřadu Prahy.

Rehabilitace nutně potřebuje úzkou spolupráci krajů, okresů a obcí (tedy i státu). Dle Doporučení č. R. (92) (5) Výboru ministrů Rady Evropy o ucelené politice pro osoby se zdravotním postižením se dokumentuje, že rehabilitace osob se zdravotním postižením je s ohledem na její přínos k ekonomické a sociální integraci povinností komunity, že zaručuje ochranu lidské důstojnosti a zmírňuje problémy, s nimiž se osoby se zdravotním postižením ve společnosti potýkají, a měla by být zahrnuta mezi prioritní cíle jakékoli společnosti.

Dobrovolné organizace mohou být účinnou pomocí ve spolupráci, ale základní povinnost má stát.

Velmi užitečné také bylo spojení Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva sociálních věcí. Návrh reformy péče o zdraví z roku 1990 předpokládal čtyři základní části zdravotně sociálního systému: 1. prevence, 2. primární akutní péče, 3. rehabilitace a 4. dlouhodobé sociální služby a podpory (6).

Takže jako jeden ze sloupů zdravotně sociálního programu, byl samostatný sloup rehabilitace. Takto systém fungoval, do jisté míry, za ministra prof. MUDr. Pavla Klenera, DrSc., a ještě za doc. MUDr. Martina Bojara, CSc. V současné době nemá rehabilitace u nás ani jedno vědecko-výzkumné pracoviště.

Po sametové revoluci, došlo k mnoha změnám. Byl zrušen Svaz invalidů a hledala se náhrada. Vznikly různé skupiny a organizace a vývoj směřoval k založení podobné organizace rehabilitace jako v okolních státech. Pod střechovým pojmem rehabilitace by však měly vznikat, jako součást těchto občanských sdružení, i odborné komise zdravotní, pedagogické, sociální, pracovní, eventuálně i další. V boji za zájmy občanů se zdravotním postižením se ujal iniciativy Ing. Pavel Dušek, který byl zvolen do parlamentu jako poslanec, a který velmi aktivně obhajoval osoby, které potřebují koordinovanou a ucelenou rehabilitaci. Podařilo se mu založit Radu pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením a dále tento orgán zařadit do vládního programu a založit Vládní výbor, který měl nést název pro rehabilitaci zdravotně postižených. Konečný název však pojem rehabilitace neuvedl. Vládní výbor byl založen na základě doporučení Charty na 80. léta (2). Standardní pravidla pro vyrovnání příležitostí osob se zdravotním postižením, které byly schválené Valným shromážděním OSN v roce 1993 (7). Tato standardní pravidla byla v roce 1993 vydána v češtině pod názvem „Národní plán opatření pro snížení negativních důsledků zdravotního postižení“ Sborem zástupců organizací zdravotně postižených ve spolupráci se sekretariátem Vládního výboru pro zdravotně postižené občany (předsedou byl Ing. Pavel Dušek). Vláda ČR schválila tento dokument usnesením č. 403 ze dne 8. září 1993 (8). Dalším vydáním Standardních pravidel v ČR byl dokument vydaný již pod „správným překladem“, a to „Standardní pravidla pro vyrovnání příležitosti pro osoby se zdravotním postižením“, vydaným v prosinci 1993 rovněž Sborem zástupců organizace zdravotně postižených (9).

Nesporně nepříznivý vliv měl i postoj některých lékařů, kteří se bránili širokému pojmu rehabilitace, jako jednomu ze sloupů celého zdravotně sociálního úkolu společnosti.

Rada Evropy vypracovala 9. dubna 1992 dokument „Všestranná politika pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením“, Doporučení č. R. /92/ 2006 Výboru ministrů Rady Evropy o ucelené politice pro osoby s disabilitou, který vydala  i v češtině, kde podrobně popisuje proces rehabilitace a zabývá se hlavně systémem a organizací koordinované rehabilitace z pohledu, jak by měla fungovat v České republice (10).

WHO vydala dokument Zdraví do 21. století, osnovu programu Zdraví pro všechny v evropském regionu (11). Jde o dokument pro Evropu (její úřadovna v Copenhagenu), ve kterém doporučuje, jak by se postupně měly měnit zdravotně sociální systémy v Evropě. Například doporučuje ve všech nemocnicích, kde jsou život zachraňující oddělení, rehabilitační lůžková oddělení.

OSN byla v roce 2007 vydána „Úmluva o právech občanů s disabilitou“ (12), kde je část, která se věnuje rehabilitaci:

Článek 26, Habilitace a rehabilitace

1. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, přijmou účinná a vhodná opatření, mimo jiné prostřednictvím vzájemné podpory osob v rovnocenné situaci, aby umožnily osobám se zdravotním postižením dosáhnout a udržet si co nejvyšší úroveň samostatnosti, uplatnit v plné míře tělesné, duševní, sociální a profesní schopnosti a dosáhnout plného začlenění a zapojení do všech aspektů života společnosti. Za tímto účelem státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, organizují, posilují a rozšiřují komplexní habilitační a rehabilitační služby a programy, především v oblasti zdravotní péče, zaměstnanosti, vzdělávání a sociálních služeb takovým způsobem, aby tyto služby a programy:
   • a) začínaly pokud možno co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním posouzení individuálních potřeb a předností;
   • b) podporovaly zapojení a začlenění do společnosti a všech oblastí jejího života, byly dobrovolné a dostupné pro osoby se zdravotním postižením co nejblíže místu jejich bydliště, a to včetně venkovských oblastí.
2. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují rozvoj vstupního a soustavného vzdělávání odborníků a pracovníků habilitačních a rehabilitačních služeb.
3. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují dostupnost, znalost a využívání kompenzačních pomůcek a technologií určených pro osoby se zdravotním postižením, které usnadňují habilitaci a rehabilitaci.

Tuto úmluvu podepsal prezident ČR v roce 2009 a stala se tak součástí právního řádu  ČR. Na základě této úmluvy vypracoval Vládní výbor pro zdravotně postižené občany Národní plán vytváření rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na období 2010-2014 (13).

Interprofesionální rehabilitace zůstává otevřenou kapitolou v praktické realizaci v ČR a je nutno o její organizaci a koordinaci usilovat jak odbornými, tak politickými prostředky a spolupracovat v tomto směru s Národní radou osob se zdravotním postižením ČR a s Vládním výborem pro zdravotně postižené občany.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Olga Švestková Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN

Albertov 7

128 00 Praha 2