Očekávané funkční výsledky u motoricky kompletních míšních lézí

Súhrn

U pacientů s kompletní míšní lézí nedochází v poúrazovém vývoji k zásadnímu neurologickému zlepšení. Proto je možné u nich podle výšky léze dobře odhadnout potenciál funkčních schopností. Očekávané funkční výsledky pro jednotlivé úrovně míšních lézí byly vypracovány v roce 1999 a publikovány formou tabulek prezentujících úroveň soběstačnosti během různých aktivit. Zdrojem byly publikované studie, konsenzus odborníků a hodnocení FIM (Functional Independence Measure). Cílem této práce je revize očekávaných funkčních výsledků, včetně úprav aktivit a potřebných pomůcek a záměna použitých dat FIM za data SCIM (Spinal Cord Independence Measure).

Klíčová slova:

míšní léze, funkční výsledky, soběstačnost, pomůcky, asistence

ÚVOD

Po poranění míchy se rozvíjí různě závažná porucha senzomotorických a autonomních funkcí. Výsledný neurologický a funkční deficit je ovlivněn nejen neurologickou úrovní, ale také rozsahem míšní léze. Zatímco u pacientů s nekompletní lézí dochází v průběhu několika měsíců až let k postupnému zlepšení neurologického obrazu, kompletní míšní léze jsou charakteristické pouze mírným neurologickým zlepšením, a to v segmentech úzce sousedících se zraněním (10). Z tohoto důvodu je možné u pacientů s kompletní míšní lézí podle neurologické úrovně dobře odhadnout dosažitelné funkční schopnosti. Znalost předpokládaných funkčních výsledků je možné využít při komunikaci s pacientem a jeho rodinou o prognóze, ale také např. při nastavení rehabilitačního plánu nebo hodnocení efektu rehabilitačních postupů (1).

Očekávané funkční výsledky pro jednotlivé úrovně míšních lézí byly vypracovány v rámci pokynů pro klinickou praxi (Clinical Practice Guidelines) společností expertů na míšní problematiku ve Spojených státech již v roce 1999 (3). Tabulky prezentují očekávaný funkční stav v roce od úrazu u 8 skupin úrovní motoricky kompletních míšních lézí. Výsledky odrážejí úroveň soběstačnosti, jaká může být očekávána u jedince s motoricky kompletní lézí za optimální situace. Kategorie zahrnují oblasti mobility, personálních a instrumentálních ADL (Activities of Daily Living) a komunikačních schopností.

Doporučení byla vytvořena na základě shody klinických expertů, dostupné literatury o funkčních výstupech a dat pořízených z Národního spinálního statistického centra (NSCISC) v USA. NSCISC vedená prospektivní longitudinální studií využila ke stanovení funkčních schopností hodnocení FIM (Functional Independence Measure). FIM se dlouhodobě používá k hodnocení disability v rehabilitaci a ačkoliv nezahrnuje všechny charakteristiky jedinců po míšní lézi, zachycuje mnoho základních oblastí (6). V době vytváření těchto funkčních výstupů bylo FIM součástí Mezinárodních standardů pro neurologickou a funkční klasifikaci míšního poranění (9). V dalších letech však bylo nahrazeno hodnocením funkční nezávislosti SCIM (Spinal Cord Independence Measure) vytvořeným přímo pro sledování funkčních schopností pacientů s míšní lézí (2).

Naším cílem v této práci byla revize očekávaných funkčních výsledků a potřebného zdravotnického vybavení a dále záměna použitých dat FIM ze studie NSCISC za data SCIM ze studie EMSCI (European Multicenter Study about Spinal Cord Injury) (4).

METODA

Tabulky očekávaných funkčních výsledků prezentují funkční schopnosti, potřebné vybavení a délku vyžadované asistence a péče o domácnost, jaké odpovídají různým úrovním míšního poranění. Respirační funkce zahrnuje schopnost dýchat s nebo bez mechanické asistence a adekvátně odstranit bronchiální sekret. Střevní a močová funkce zahrnuje schopnost ovládat vyprazdňování, provádět perineální hygienu a upravit oblečení před a po vyprázdnění. Další aktivity představují mobilitu v lůžku, přesuny lůžko/vozík, jízdu na vozíku, polohování/odlehčení predilekčních míst, stoj a chůzi. V oblasti sebeobsluhy se hodnotí schopnost sycení, oblékání, péče o vzhled a hygiena. Komunikace zahrnuje použití klávesnice, psaní rukou, použití telefonu. Dopravou je myšlena schopnost řízení auta nebo použití auta ovládaným obsluhou či veřejné dopravy. Péče o domácnost zahrnuje plánování obstarání jídla, jeho přípravu a vedení domácnosti. Požadavky na vybavení představují doporučení zdravotnického vybavení a adaptivních pomůcek pro každou z funkčních kategorií.

V některých doménách jsme provedli úpravy aktivit a vybavení podle současných znalostí, zvyklostí a spektra pomůcek používaných v České republice.

Skóre FIM obsahuje 13 motorických a 5 kognitivních položek individuálně skórovaných 1-7. Skóre 1 určuje úplnou závislost a skóre 7 úplnou nezávislost. V původních tabulkách byla prezentována data z FIM ve třech sloupcích. V prvním sloupci „Očekávané FIM“ se nacházely hodnoty, které odrážely konsenzus klinických expertů na míšní problematiku. Ostatní dvě položky „NSCISC medián“ a „NSCISC mezikvartilové rozpětí“ obsahovaly hodnoty, které vycházely ze studie NSCISC. Kolonky, ve kterých aktivita neodpovídala položce FIM, zůstaly volné. FIM data reprezentovala hodnocení 405 jedinců s motoricky kompletní míšní lézí v jednom roce od úrazu.

Skóre SCIM bylo vytvořeno v roce 1997 odvozením od skóre FIM se zaměřením na konkrétní situace u spinálních pacientů a jejich řešení. V současné době se používá jeho 3. verze (5). Zahrnuje 4 hlavní oblasti s celkem 16 dotazy. V oblasti „sebeobsluha“ se hodnotí úroveň soběstačnosti pacienta při jídle, hygieně, oblékání a úpravě zevnějšku. V oblasti „ovládání dýchání a svěračů“ se hodnotí schopnost dýchání, ovládání močového měchýře a konečníku a použití toalety. Třetí oblastí je „mobilita v místnosti a na toaletě“, která zahrnuje dotazy na mobilitu na lůžku, přesuny lůžko-vozík a vozík-toaleta. Čtvrtá oblast se týká mobility v interiéru a exteriéru s dotazy na pohyblivost na krátké vzdálenosti, střední vzdálenosti (10-100 m), pohyblivost v exteriéru (nad 100 m) a na schopnost zvládnout schody a přesuny vozík-auto a země-vozík. Výsledné skóre je v rozmezí 0-100 bodů.

Do tabulek očekávaných funkčních výsledků jsme zanesli data ze SCIM stejným způsobem, jakým byla prezentována FIM data. Do sloupce „Očekávané SCIM“ byly zadány hodnoty, které určili ergoterapeuti specializovaní na míšní problematiku v České republice. Do sloupců „EMSCI medián“ a „EMSCI mezikvartilové rozpětí“ jsme vyplnili data z EMSCI, které obsahují výsledky SCIM u 463 jedinců s motoricky kompletní míšní lézí v roce od úrazu. Vzhledem k tomu, že se položky SCIM zcela neshodují s aktivitami v tabulkách očekávaných funkčních výsledků, některé kolonky zůstávají prázdné, a naopak jsme pro aktivitu „Střevo“ seskupili položky SCIM 8 a 11 (Ovládání svěračů-střevo a Použití toalety) a pro aktivitu „Jízda na vozíku“ resp. „Stoj / chůze“ seskupili položky SCIM 12-15 (Mobilita a Schody).

VÝSLEDKY

V osmi tabulkách prezentujeme změny v očekávaných funkčních výsledcích, zdravotnickém vybavení a pomůckách, které vykazují a využívají jedinci s motoricky kompletní lézí v úrovních C1-3, C4, C5, C6, C7-8, T1-9, T10-L1, L2-S5 v jednom roce od vzniku léze (tab. 1-8). Ve třech sloupcích vpravo jsou zanesené výsledky SCIM pro jednotlivé aktivity, a to odhady ergoterapeutů a výstupy studie EMSCI. V záhlaví je uvedena velikost vzorku, ze kterého byla EMSCI data získána a souhrnné skóre SCIM pro danou úroveň míšní léze.

Při porovnání ergoterapeuty předpokládaných výsledků SCIM s výstupy EMSCI byly zaznamenány významné rozdíly v úrovních C1-3, C4, C5, C6 a L2-S5 (tab. 9). V úrovni C1-3 a C4 byly největší rozdíly zaznamenány v aktivitě „Dýchání“ (7,5, resp. 9 bodů), v úrovni C6 se největší rozdíly týkaly položky „Ovládání svěračů-močový měchýř“ (6 bodů), a v úrovni L2-S3 byly největší rozdíly patrné v položkách „Mobilita“ (3 body).

DISKUSE

Cílem práce je představit české odborné veřejnosti doporučení pro dosažení funkčních schopností u jedinců s různou úrovní motoricky kompletní míšní léze. I když byla tato doporučení publikována již v roce 1999, dosud nebyla provedena jejich revize. Přitom byly od té doby opakovaně prezentovány změny v hodnocení neurologického a funkčního stavu po míšním poranění, ale také se změnily některé funkční schopnosti v závislosti na vývoji pomůcek a vybavení. Proto jsme provedli některé úpravy očekávaných funkčních výsledků a vybavení podle současných trendů v České republice. Například u jedinců s úrovní léze C6 jsme doplnili možnost autokatetrizace nebo samostatného řízení auta s dopomocí při nakládání vozíku.

Další změnou je nahrazení výsledků hodnocení FIM skórem SCIM, které se dlouhodobě používá ke sledování funkčních schopností jedinců s míšní lézí. Tím bylo možné přiřadit hodnoty navíc pro některé aktivity, např. dýchání nebo mobilitu v lůžku. Skóre SCIM pro jednotlivé aktivity jsme získali od ergoterapeutů ze spinálních center v České republice dotazem na předpokládané výsledky v roce od úrazu (Očekávané SCIM skóre) a ze studie EMSCI, která v současné době obsahuje záznamy 463 jedinců s motoricky kompletní míšní lézí vyšetřených v jednom roce od úrazu (EMSCI medián a EMSCI mezikvartilové rozpětí).

Při porovnání výstupů od ergoterapeutů a ze studie EMSCI jsme odhalili některé významné rozdíly. Ve třech nejvyšších úrovních léze výsledky SCIM ze studie EMSCI významně převyšují odhady ergoterapeutů. Důvodem může být definice neurologické úrovně léze podle Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšního poranění. Ta se určuje kombinací senzitivní a motorické úrovně. Senzitivní úroveň bývá často o jeden segment výše a posunuje tak neurologickou úroveň proti úrovni motorické kraniálně, takže mají tito jedinci lepší hybnost, než bychom očekávali (7). Ve výsledcích ze studie EMSCI tak někteří jedinci s neurologickou úrovní léze C1-3, C4, nebo C5 zvládají více běžných denních aktivit, než je pro tyto léze obvyklé.

V úrovni C6 byly naopak lepší výsledky prezentované v očekávaném skóre SCIM. Největší rozdíl bodů byl zaznamenán v aktivitě „Ovládání svěračů-močový měchýř“. Zatímco ve výsledcích EMSCI převažuje výsledek „Reziduální objem moči nad 100 ml bez samostatné či asistované intermitentní katetrizace“, výstupy od ergoterapeutů ukazují na schopnost autokatetrizace. Rozdíly jsou pravděpodobně dány odlišným přístupem k vyprazdňování močového měchýře, kdy v našich zařízeních úspěšně zaučujeme pacienty s lézí C6 do autokatetrizace s pomůckou (8).

Významné rozdíly byly rovněž zaznamenány v úrovni L2-S5, a to v mobilitě. Zatímco data z EMSCI ukazují v položkách „Mobilita v interiéru“ a „Mobilita v exteriéru“ na schopnost samostatné diferencované chůze, ergoterapeuti předpokládají chůzi pouze v interiéru, zatímco pro exteriér volí jízdu na vozíku. Diskrepance je dána především širokým rozpětím úrovní v této skupině, kdy je tendence spíše hodnotit vyšší léze L2 a L3, které používají vozík. Navíc nemají ergoterapeuti tolik osobních zkušeností s jedinci s nižší úrovní léze, kteří nejsou standardně hospitalizováni na spinálních jednotkách.

ZÁVĚR

Standardizace funkčních výsledků je důležitá pro sjednocení názoru odborné veřejnosti na potřeby osob se zdravotním postižením. Znalost předpokládaných funkčních schopností, nutného vybavení a pomůcek a míry asistence pro jednotlivé úrovně motoricky kompletních míšních lézí může pomoci například při nastavení rehabilitačních intervencí, nebo při komunikaci s pacientem a jeho rodinou ohledně prognózy, rozsahu další péče, nároků na příspěvky nebo možnosti využití asistenčních služeb. Orientace v dosažených schopnostech je také výhodná pro silnější argumentaci při jednání s úřady nebo pojišťovnou o zajištění všech zákonných forem podpory. V neposlední řadě jsou tyto výstupy využitelné jako výukový materiál pro studenty lékařských i sociálních oborů.

Poděkování

Děkujeme ergoterapeutkám Michale Stančíkové, DiS z FN Brno-Bohunice, Bc. Renátě Sedlaříkové a Petře Bradové z FN Ostrava, Bc. Zuzaně Kulhánkové z FN Motol, Bc. Lence Malíkové, Zuzaně Hanuskové, DiS, Lence Hudečkové, DiS, Martě Lovecké, DiS, Monice Stanovské, Jarmile Urgasové, DiS, Gabriele Kejdové, DiS a Vladimíře Machalové z RÚ Hrabyně a Bc. Ivě Hradilové, Bc. Janě Bali Šoltésové a Bc. Barboře Rusínové z Centra Paraple za vyplnění formulářů SCIM pro očekávané funkční výsledky jedinců s různou úrovní motoricky kompletní míšní léze v roce od úrazu.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Jiří Kříž, Ph.D.

Spinální jednotka při Klinice RHB a TVL, FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

e-mail: jiri.kriz@fnmotol.cz