Aktivácia dýchania pri hornom skríženom syndróme

Souhrn

Správna aktivácia bránice je dôležitá nie len pre dýchanie, ale i pre fyziologickú stabilizáciu trupu. Výberový súbor tvorilo 50 pacientov vo vekovej hranici 24 – 52 rokov so zhodnou diagnózou HSS. Rozdelili sme ich náhodne do dvoch počtom rovnakých skupín. V prvej skupine sme realizovali kinezioterapiu zameranú na aktiváciu bránice a správne dýchanie a v druhej skupine sme ku kinezioterapii pridali fyzikálnu terapiu. Výsledky sme štatisticky spracovali a vyhodnotili. Na začiatku malo nesprávny stereotyp dýchania 45 pacientov. Pozitívny bránicový test bol u 36 pacientov a správnu aktiváciu bránice malo 14 pacientov. Po absolvovaní kinezioterapie bol správny stereotyp dýchania u 33 pacientov a u 17 pacientov ostal naďalej nesprávny. Bránicový test  po skončení kinezioterapie bol pozitívny u 14 pacientov a negatívny u 36 pacientov. Stereotyp dýchania sa zlepšil u 28 pacientov a aktivácia bránice vyjadrená bránicovým testom sa zlepšila u 22 pacientov.

Klúčové slová:

bránica, stereotyp dýchania, bránicový test, kinezioterapia

ÚVOD

Bránica, ako hlavný respiračný sval, sa podieľa na aktívnej kontrakcii pri nádychu. Má významnú posturálnu funkciu, stabilizuje oblasť strednej a dolnej hrudnej chrbtice. Pri vnútornej inkoordinácii obmedzuje rotáciu trupu, mení stereotyp dýchania na horný typ s nárastom dychového odporu a vzostupom dychovej práce. Správny spôsob dýchania je jedným z predpokladov fyziologickej stabilizácie chrbtice. Platí to však aj opačne - postura veľmi citlivo ovplyvňuje dýchanie. Zapojenie bránice do dýchania mení stabilizačnú funkciu trupu, napriamenie chrbtice a nastavenie hrudníka do kaudálneho postavenia. Veľkou oporou sú pre bránicu brušné svaly. Pri ich správnej kontrakcii sa brušná stena nerozširuje iba dopredu, ale všetkými smermi do strán a dozadu. Umbilicus sa neposúva. Jeho pohyb poukazuje na nežiaduci ťah svalov kraniálny smerom.

METODICKÝ POSTUP

Prieskum bol realizovaný na Fyziatricko–rehabilitačnom oddelení  v Bratislave. Zúčastnilo sa ho 50 pacientov s diagnózou horného skríženého syndrómu (HSS) vo vekovej hranici 24–52 rokov po dobu 5 mesiacov. Rozdelili sme ich do dvoch skupín náhodne po 25 pacientov, ktorí absolvovali 2x týždenne 30-minútové cvičenie. V prvej skupine sme realizovali kinezioterapiu zameranú na aktiváciu bránice a správny stereotyp dýchania, v druhej skupine sme k pohybovej liečbe pridali prvé dva týždne TENS a polarizované svetlo pomocou prístroja Bioptron.

VÝSLEDKY

Predpokladali sme, že na odstránenie nesprávneho stereotypu dýchania samotná správna aktivácia bránice nebude mať výrazný vplyv. Pre porovnanie výsledkov sme u pacientov v celom súbore (v 1. a 2. skupine) vyšetrovali správny stereotyp dýchania a kvalitu spôsobu zapojenia bránice do dýchania pomocou bránicového testu. V 1. skupine vo vstupnom vyšetrení bol prítomný nesprávny stereotyp dýchania u 22 (88 %) pacientov a pozitívny bránicový test bol u 19 (76 %) pacientov. Po absolvovaní kinezioterapie sa stereotyp dýchania upravil u  15 (60 %) pacientov a  u 7 (28 %) pacientov k zlepšeniu nedošlo. Podľa bránicového testu sa kvalita spôsobu zapojenia bránice zlepšila u 11 (44 %) pacientov (tab. 1).

U pacientov v 2. skupine sme pri vstupnom vyšetrení zistili nesprávny stereotyp dýchania u 23 (92 %) pacientov a pozitívny bránicový test u 17 (68 %) pacientov. Po absolvovaní kinezioterapie sa stav zlepšil. Správny stereotyp dýchania sme dosiahli u 15 (60 %) pacientov a u 10 (40 %) pacientov ostal stereotyp dýchania nesprávny. Kvalita spôsobu zapojenia bránice podľa bránicového testu sa zlepšila u 11 (44 %) pacientov (tab. 2).

V celom súbore pacientov malo pri vstupnom vyšetrení nesprávny stereotyp dýchania 45 (90 %) pacientov a len u 5 (10 %) bol prítomný správny stereotyp dýchania. Pozitívny bránicový test sme zistili na začiatku u 36 (72 %) pacientov. Po absolvovaní 5-mesačnej kinezioterapie sme zaznamenali správny stereotyp dýchania u 33 (66 %) pacientov a u 17 (34 %) pacientov naďalej pretrvával stereotyp dýchania nesprávny. Bránicový test na začiatku kinezioterapie poukazoval na pozitivitu u 36 (72 %) pacientov a po skončení kinezioterapie u 14 (28 %) pacientov (tab. 3).

Stereotyp dýchania u pacientov v 1. skupine sa zlepšil u 15 (60 %) pacientov. Na konci terapie malo správny stereotyp dýchania 18 pacientov (72 %). Podľa bránicového testu sa kvalita spôsobu zapojenia bránice zlepšila u 11 (44 %) pacientov a po absolvovaní kinezioterapie malo negatívny bránicový test 17 pacientov (68 %). V 2. skupine pacientov na konci terapie malo správny stereotyp dýchania 15 (60 %) pacientov a k zlepšeniu došlo u 13 (52 %) pacientov. Po absolvovaní kinezioterapie sme dosiahli negatívny bránicový test u 19 (76 %) pacientov a kvalita spôsobu zapojenia bránice sa zlepšila u 11 (44 %) pacientov.

V celom súbore pacientov bol správny stereotyp dýchania u 33 (66 %) pacientov a negatívny bránicový test u 36 (72 %) pacientov. Po 5 mesiacoch sa stereotyp dýchania zlepšil u 28 (56 %) pacientov a bránicový test u 22 (44 %) pacientov.

Na vyhodnotenie nezávislosti kvalitatívnych údajov sme použili Chí - kvadrát test dobrej zhody. Test bol prevedený na hladine významnosti α = 0,05. Pomocou Chí - kvadrát testu sme overovali, či medzi aktiváciou bránice pred terapiou a správnym stereotypom dýchania po terapii existuje v celom súbore pacientov štatisticky významná závislosť. Našim predpokladom bolo, že správny stereotyp dýchania po terapii nezávisí od aktivácie bránice pred terapiou (tab. 4).

P–hodnota je vysoká 0,6133, čo znamená, že o štatisticky významnej závislosti nemôžeme hovoriť. Platí teda, že správny stereotyp dýchania po terapii nezávisí od aktivácie bránice pred terapiou. To potvrdzuje aj tesnosť závislosti podľa Pearsonovho koeficientu, ktorá je nízka 0,0715. Z uvedeného vyplýva, že sme nedokázali závislosť stereotypu dýchania od aktivácie bránice. Daná skutočnosť môže byť spôsobená aj malým počtom pacientov v súbore. Chí - kvadrát testom dobrej zhody netestujeme (zlepšenie, alebo zhoršenie kvalitatívneho údaju), testujeme len závislosť medzi kvalitatívnymi údajmi.

V celom súbore pacientov sme vyšetrili na začiatku nesprávny stereotyp dýchania u 45 (90 %) pacientov a len u 5 (10 %) správny stereotyp dýchania. Pozitívny bránicový test na začiatku bol u 36 (72 %) pacientov a správnu aktiváciu bránice malo 14 (28 %) pacientov. Po absolvovaní kinezioterapie bol prítomný správny stereotyp dýchania u 33 (66 %) pacientov a u 17 (34 %) pacientov pretrvával stereotyp dýchania nesprávny. Bránicový test  po skončení kinezioterapie bol pozitívny u 14 (28 %) pacientov a negatívny u 36 (72 %) pacientov. Stereotyp dýchania sa zlepšil u 28 (56 %) pacientov a aktivácia bránice vyjadrená bránicovým testom sa zlepšila u 22 (44 %) pacientov. Absolútne a relatívne sme vyjadrili zlepšenie, čo nám Chí - kvadrát test dobrej zhody neumožňuje. Predpoklad, že správny stereotyp dýchania po terapii je ovplyvnený aktiváciou bránice pred terapiou sa nepotvrdil, keďže nie je štatisticky významná závislosť medzi aktiváciou bránice pred terapiou a stereotypom dýchania po terapii.

DISKUSIA

Narastajúci výskyt funkčných ochorení úzko súvisí s charakterom vykonávanej práce. Pracovná činnosť je často vykonávaná opakovaním rovnakých pracovných pohybov s nárokmi na dýchanie, pohybovú koordináciu a zmyslovú kontrolu. V mnohých prípadoch je práca vykonávaná dlhodobo vo vynútenom pracovnom tempe s nadmerných statickým zaťažením, obmedzením dychových exkurzií a jednostranným preťažovaním končatín vo vynútených pracovných polohách. Dlhodobé preťaženie následkom ergonomicky nevhodných pracovných podmienok často vedie k narušeniu funkcie podporno-pohybového systému (6). Z našich zistení vyplýva, že medzi identifikované príčiny bolestí v krčnej oblasti a výskyt svalovej dysbalancie v zmysle horného skríženého syndrómu sa veľmi často vyskytujú sedavý spôsob zamestnania a práca s počítačom. Až 92 % pacientov z nášho súboru má sedavý typ zamestnania a ako pracovná činnosť sa najčastejšie vyskytovala práca s počítačom, ktorá tvorila 86 % z celkového počtu pacientov v súbore. Dlhodobé sedenie a nedostatočná pohybová aktivita negatívne ovplyvňuje naše zdravie a najčastejšími zdravotnými dôsledkami sú kostrovo – svalové ťažkosti (5). Primárne ide väčšinou o zmeny držania tela. Pri dlhšom sedení dochádza k sklopeniu panvy dozadu, oplošteniu bedrovej lordózy, v oblasti hrudnej chrbtice k zvýšeniu hrudnej kyfózy a k predklonu či predsunu krčnej chrbtice. Toto nesprávne, uvoľnené, guľaté držanie chrbta sa prejavuje protrakciou ramien, obmedzeným dýchaním, stlačením brušných orgánov a preťažením niektorých svalov a väzov. Dochádza k posunutiu ťažiska hlavy dopredu a tým k ďalším posturálnym a svalovým zmenám. Dlhodobé a opakujúce predsunuté držanie hlavy preťažuje väzy v oblasti hlavových kĺbov a vedie k vzniku funkčných porúch. Ďalšou, relatívne častou nepriaznivou polohou je dlhodobá rotácia hlavy, pri ktorej sa zvyšuje tonus predovšetkým horného trapézu, spôsobená asymetricky uloženým monitorom, čo negatívne ovplyvňuje bolesti hlavy a krčnej chrbtice. Príčiny môžu byť jednak ergonomické (napr. zvýšená pracovná plocha, nemožnosť oprenia rúk a predlaktí), alebo na základe zvýšenia psychického napätia a stresu.

Svalové napätie veľmi úzko súvisí so psychickým napätím. Za rôznych emočných situácií sa mení držanie tela a frekvencia pohybov (6). V rade psychicky náročných situácií dochádza predovšetkým prostredníctvom limbického systému ku zmenám svalového tonusu, a tým i vlastného motorického prejavu. Nefyziologický hypertonus spojený so vznikom svalových dysbalancií nastáva pri dlhodobej stresovej záťaži. Svalové napätie, resp. postúra a pohyb, sa menia i pri poruchách, ktoré spôsobujú nociceptívnu aferentáciu. Je to obrana proti tomu, aby sa pohybom vyvolávalo ďalšie dráždenie, zároveň je to predpoklad pre hojenie. Zvýšené napätie v tomto prípade danú oblasť znehybňuje (6).

Priaznivé účinky svetla na biologické tkanivo potvrdzuje Halvoňová, ktorá na sledovanom súbore 24 pacientov robila štúdiu s využitím polarizovaného svetla pomocou prístroja Bioptron u pacientov s vertebrogénnymi bolesťami v krčnej oblasti. Úplný ústup bolesti zistila u 5 pacientov, zlepšenie stavu pozorovala u 17 pacientov, u 2 pacientov stav bol nezmenený a zhoršenie stavu nebolo zaznamenané (7).

Frey na súbore 48 pacientov v porovnaní s kontrolnou skupinou overil, že pri úrazoch horných a dolných končatín sa analgeticky a antiedematózny účinok Bioptronom prejavuje o 2 až 4 dni skôr ako pri kontrolnej skupine, kde aplikovaný nebol (4).

ZÁVER

Správny spôsob dýchania je ďalším predpokladom fyziologickej stabilizácie chrbtice. Platí to však i opačne. Postúra veľmi citlivo ovplyvňuje dýchanie. Ide o tzv. posturálne dychovú funkciu bránice. Našim cieľom bolo zaistiť správne zapojenie bránice do dýchania, a tým i do stabilizačnej funkcie bez účasti pomocných dýchacích svalov. Predpokladom pre túto funkciu bolo napriamenie chrbtice, nastavenie hrudníka do kaudálneho postavenia a pohyb rebier laterálnym smerom pri nádychu. Tým sa rozširuje dolná hrudná apertúra, sternum sa pohybuje ventrálne a pri dýchaní sa nedvíha. Keďže oporou pre bránicu sa stávajú brušné svaly, brušná stena sa nerozširuje iba dopredu, ale všetkými smermi. Dôležité je, aby nedochádzalo ku kraniálnemu súhybu umbiliku, ktorého pohyb dokazuje nežiaduci ťah svalov kraniálnym smerom. Aktivácia bránice má dôležitú úlohu nielen pre dýchanie, ale i pre fyziologickú stabilizáciu trupu (9). Pri vnútornej inkoordinácii bránice dochádza k obmedzeniu rotácie celého trupu, zmene stereotypu dýchania na horný typ, s nárastom dychového odporu a vzostupom dychovej práce (10). V objektívnom vyšetrení sme sa zamerali hlavne na vyšetrenie skrátených a oslabených svalov v oblasti šije podľa Jandu a na výskyt horného skríženého syndrómu, ktorého prítomnosť sme potvrdzovali vyšetrením stereotypu postavenia a rotácie hlavy. Vyšetrovali sme pohybový stereotyp dýchania a správnu aktiváciu bránice bráničným testom, zisťovali sme intenzitu bolesti podľa analógovej škály bolesti na začiatku, v druhom týždni po ukončení podávania fyzikálnej terapie na ovplyvnenie bolesti (aplikácie kontinuálneho TENS a polarizovaného svetla z prístroja Bioptron) u pacientov v druhej skupine a po ukončení fyzioterapie v oboch skupinách. Pacienti 2. skupiny okrem kinezioterapie mali naordinovanú aj fyzikálnu terapiu. Prvý sme aplikovali kontinuálny TENS - doba impulzu 20 μs, impulzná frekvencia 100 Hz, spektrum 0 Hz, doba spektra 1s, dĺžka aplikácie 10 minút, častosť použitia 1x denne. Hneď po aplikácii TENS prúdov sme v ten istý deň podávali polarizované svetlo z prístroja Bioptron na to isté miesto - dĺžka aplikácie 10 minút, častosť použitia 1x denne, vzdialenosť použitia od povrchu kože 5 cm, kožný povrch pred aplikáciou bol očistený a odmastený, priemer filtra 4 cm. Súčasťou boli aj kontrolné subjektívne pocity pacienta a objektívne vyšetrenie porovnané so vstupnými vyšetreniami. Všetci pacienti kinezioterapiu vykonávali rovnakým postupom s malými obmenami podľa individuality pacientov. Absolvovali 10 cvičení 2krát týždenne, každá cvičebná jednotka trvala 30 minút. Na prvom cvičení sme sa venovali škole chrbta, správnemu prevádzaniu bežných denných činností a základom ergonómie pracovného miesta.

Zmeny biomechanických podmienok, ako aj citlivosti proprioceptorov sťažujú proces riadenia svalových kontrakcií potrebných na korekciu polohy ťažiska (3). Preto na začiatku kinezioterapie sme sa zamerali na odstránenie svalovej nerovnováhy. Pridali sme nácvik správneho dýchania a pilotné pozície zo systému Pilates Medical, ako predprípravu správneho nastavenia tela k jednotlivým cvikom. Neskôr sme využili cvičenie s gumovým expanderom z SM systému podľa Smíška v správne nastavenom stoji, cviky s terabandom, Brüggerov sed. Z fyzikálnej terapie sme aplikovali kontinuálny TENS a polarizované svetlo, ktoré ovplyvnili svalovú bolestivosť a navodili relaxáciu. Ľahko dostupná svetloliečba sa využíva aj u športovcov po zranení (2). Urýchľuje obnovu sily a výkonu, navodzuje relaxáciu a podporuje hojenie (1).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Eva Musilová, PhD.

Katedra športovej kinantropológie

Fakulta telesnej výchovy a športu UK

Nábr. arm. gen. L. Svobodu 9

814 69 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: eva.musilova@uniba.sk