Nedostatky ve fyzioterapeutické péči v souvislosti se zraněními pohybového aparátu u dětí školního věku, které se věnují vrcholově gymnastickým sportům (gymnastickému aerobiku, sportovní nebo moderní gymnastice)

Súhrn

Úvod:

Hlavním cílem bylo zjistit výskyt problémů pohybového aparátu ve formě bolestivých stavů a zranění u dívek školního věku věnujících se gymnastickým sportům na výkonnostní úrovni. Dalším cílem také bylo zjistit, které oblasti pohybového aparátu jsou na jejich vznik nejnáchylnější a zda a v jaké míře ovlivní vznik bolestí nebo zranění výkonnostní úroveň gymnastek. Zejména byla tato problematika řešena z fyzioterapeutického aspektu.

Metody:

K získávání dat byla použita kombinace kvalitativního a kvantitativního výzkumu formou strukturovaného rozhovoru a dotazníku. Sběr dat byl koncipován retrospektivně. Výzkumný soubor tvořil 58 dívek (průměrný věk 13,5 let) věnujících se vrcholově gymnastickým sportům.

Výsledky:

Problém s pohybovým aparátem se vyskytl u 98 % gymnastek během mladšího školního věku. Nejnáchylnější oblastí pohybového aparátu na vznik bolestivých stavů a zranění se ukázaly dolní končetiny, konkrétně kolena a hlezna. Situace, kdy se vyskytovala kombinace více problémů pohybového aparátu, nastala častěji než výskyt jen jednoho problému. Ve vztahu k výkonnostní úrovni měly gymnastky na nemedailových pozicích procentuálně vyšší výskyt bolestí i zranění. Statistická analýza ukázala, že výskyt zranění u nemedailových gymnastek je vždy vyšší než u gymnastek medailových. Velmi alarmujícím výsledkem je, že fyzioterapeutické prevenci, ať už primární nebo sekundární, se věnoval minimální počet gymnastek.

Závěr:

Výsledky této práce ukazují vysokou náchylnost k bolestivým stavům a zraněním u vrcholových gymnastek v mladším školním věku a bohužel potvrzují, že primární ani sekundární prevence vzniku poruch pohybového aparátu není u gymnastek na vrcholové úrovni vyhovující.

klíčová slova

pohybový aparát, bolesti a zranění, fyzioterapeutická prevence, hypermobilita

Úvod

Největším zdravotním rizikem u dětí sportujících na závodní úrovni je funkční přetížení pohybového systému jako následek zátěže, která je neadekvátní věku a tréninková intenzita je nad rámec toho, co je dětský organismus schopný zvládnout (10).

Kromě klasických sportovních úrazů je třeba v dětském věku pamatovat na mikrotraumata, která mohou být ve svých důsledcích fatální vzhledem k sportovní kariéře dítěte (7). Nemluví se příliš ani o chronických poškozeních v období růstu, protože vzhledem k vysoké adaptační a regenerační schopnosti organismu se důsledky neadekvátní zátěže a nedostatečné regenerace neprojevují hned a vytvářejí se základy pro problémy s pohybovým aparátem, které se většinou objeví v pozdějším věku (6).

Gymnastika je specifická tím, že nejvíce úrazů se stane již v dětském věku. Riziko úrazu v gymnastických sportech je velmi vysoké vzhledem k vysokým nárokům na výkon sportovců a zahájení velmi intenzivního tréninku v brzkém věku (2, 12). Velká silová zátěž v kombinaci s opakujícími se stejnými pohyby a s velkým množstvím tréninkových hodin jsou hlavními faktory, které stojí za četnými zraněními v gymnastických sportech (2).

Velkým nárokem je vysoká tréninková intenzita v gymnastických sportech. Děti začínají v přípravkách ve věku 3-4 roky, kdy je trénink jednou až dvakrát týdně. Postupně se počet tréninkových jednotek zvyšuje a během mladšího školního věku se dostanou na šest až devět za týden, což může znamenat více než 20 hodin tréninku týdně (9).

Cíle a metody

Cílem práce bylo zjistit výskyt problémů pohybového aparátu ve formě bolestivých stavů a zranění u dívek mladšího školního věku, věnujících se gymnastickým sportům na výkonnostní úrovni. Dalším cílem bylo zjistit, které oblasti pohybového aparátu jsou na jejich vznik nejnáchylnější a zda a v jaké míře ovlivní vznik bolestí nebo zranění výkonnostní úroveň gymnastek, dále i to, jak je tato problematika řešena z fyzioterapeutického aspektu.

Výzkumný soubor byl tvořen dívkami z pražských sportovních klubů sportovní a moderní gymnastiky a gymnastického aerobiku, které se gymnastickému sportu věnují na vrcholové, závodní úrovni. Výzkumný soubor tvoří 58 gymnastek: 10 z klubů sportovní gymnastiky, 22 z klubů moderní gymnastiky a 26 z klubů gymnastického aerobiku. Průměrný věk všech probandů je `x = 13,52 ± 1,24 let. Výzkumný soubor byl vybrán záměrně podle dostupnosti a těchto kritérií: žena, ukončený mladší školní věk, dolní věková hranice 12 let a horní věková hranice 15 let, věnující se gymnastickému sportu od přípravky (ve 3 – 4 letech) a v období mladšího školního věku na závodní úrovni.

Použitými metodami byla kombinace kvalitativního a kvantitativního výzkumu formou řízeného strukturovaného rozhovoru a dotazníku. Řízený strukturovaný rozhovor byl proveden s dětmi na konci jejich mladšího školního věku nebo po dokončení mladšího školního věku společně s jejich rodičem. Sběr dat byl koncipován retrospektivně, byly zjišťovány informace z období mladšího školního věku dítěte. Struktura rozhovoru byla určena stanoveným dotazníkem, do kterého byla výzkumníkem během rozhovoru zanášena data.

Sběr dat probíhal v prosinci 2017 a v lednu 2018. Data byla získávána během rozhovoru se závodnicemi za účasti zákonného zástupce, ve všech případech konkrétně rodiče, informace byly zaneseny do připraveného dotazníku. Před zahájením sběru dat byli proband i jeho rodič seznámeni s průběhem rozhovoru a zaznamenáváním informací do dotazníku a jejich zpracováním. Na základě toho probandi a jejich rodiče vyjádřili souhlas s podepsáním informovaného souhlasu schváleného Etickou komisí UK FTVS.

Analýza dat vycházela z následujících položek dotazníku:

• intenzita tréninku (kategorie do 5 hod./týden, 5-10 hod./týden, 10+ hod./týden),
• sportovní úspěch (medailové pozice znamená, že se dítě pravidelně umisťovalo na medailových pozicích minimálně v polovině případů účasti na závodech),
• jiné pohybové aktivity mimo tréninky gymnastiky (odpověď „ano“ znamenala, že se dítě věnovalo během mladšího školního věku alespoň jedenkrát týdně odlišné pohybové aktivitě od tréninků gymnastiky),
• bolesti, zranění pohybového aparátu (za bolesti pohybového aparátu jsme považovali takové bolestivé stavy pohybového aparátu, na které si dítě stěžuje pravidelně a jsou lokalizované do jedné oblasti, které sportovce limitují v tréninku, ale nezamezují mu; za zranění pohybového aparátu byl považován takový stav, který zamezil sportovci ve sportovní aktivitě) – zaznamenávány byly jen ty bolesti a zranění, jejichž vznik a průběh měl souvislost se sportovním tréninkem,
• řešení problémů pohybového aparátu (položka odborná pomoc znamená, zda dítě navštívilo lékaře nebo fyzioterapeuta bezprostředně po vzniku problému; položka prevence znamená fyzioterapeutickou prevenci primární, kdy dítě navštěvovalo pravidelně fyzioterapii, i když nemělo žádný akutní problém; položka prevence následná znamená fyzioterapeutickou prevenci sekundární, kdy dítě na základě vzniklého problému pravidelně navštěvovalo fyzioterapii).

Zpracování dat probíhalo v programu Microsoft Excel. Ke statistickému zpracování byl použit dvouvýběrový t-test.

Výsledky

Alespoň jeden problém pohybového aparátu jakéhokoliv charakteru, spojený se sportovním tréninkem, se objevil u 98 % (57 dívek) gymnastek v mladším školním věku. V praxi to znamená, že pouze jedna gymnastka z celého výzkumného souboru uvedla, že nikdy nezaznamenala žádnou bolest ani zranění spojené se sportovní přípravou.

U gymnastek v mladším školním věku byl v našem souboru zaznamenán výskyt problémů na dolních končetinách (DKK), v oblasti zad a horních končetinách. Zdravotní potíže na dolních končetinách se objevily až v 140 % (překročení hranice 100 % bylo způsobeno výskytem více jak jednoho problému u některých gymnastek) (graf 1). Na dolních končetinách byly nejnáchylnější ke zraněním a bolestem konkrétně hlezna a kolena. Problémy s hlezenními klouby se vyskytly u 40 % a problémy s kolenními klouby u 36 % ze všech gymnastek, u kterých byly popsány potíže v oblasti DKK. Bolesti nebo zranění zad se vyskytly u 25 % gymnastek. Problémy v oblasti horních končetin se vyskytly pouze u 7 % dotázaných gymnastek.

Bolest pohybového aparátu má v porovnání se zraněními pohybového aparátu větší procentuální zastoupení. Bolest pohybového aparátu u gymnastek mladšího školního věku se vyskytuje ale v alarmujících 86 % případů, zranění pohybového aparátu pak v 48 %. Jejich kombinace se vyskytuje v 34 % případů (graf 2).

Výskyt bolestivých stavů pohybového aparátu ve vztahu k tréninkové zátěži a úspěchům

Ve vztahu k intenzitě tréninkové zátěže se více bolestivých stavů pohybového aparátu vyskytlo paradoxně u gymnastek, které měly nižší tréninkovou zátěž. Ve vztahu ke sportovním úspěchům se více bolestivých stavů pohybového aparátu vyskytlo u gymnastek, které se umisťovaly pravidelně na nemedailových pozicích (graf 3).

Výskyt zranění pohybového aparátu ve vztahu k tréninkové zátěži a úspěchům

Výskyt zranění pohybového aparátu u gymnastek byl ve vztahu k intenzitě tréninkové zátěže vyrovnaný. Výsledky výskytu zranění u gymnastek ve vztahu ke sportovním úspěchům odpovídaly výsledkům výskytu bolestivých stavů pohybového aparátu. Zranění se opět vyskytovalo častěji u gymnastek, které se pravidelně umisťovaly na nemedailových pozicích (graf 4).

Statistické zpracování výskytu problémů s pohybovým aparátem u gymnastek, které se pravidelně umisťovaly spíše na nemedailových pozicích, ukázalo, že výskyt více zranění u gymnastek na nemedailových pozicích je statisticky významný p = 0,049 (p < 0,05).

Odborné řešení potíží pohybového aparátu

Z výsledků vyplývá, že u všech vzniklých problémů s pohybovým aparátem vyhledalo odbornou pomoc (lékaře nebo fyzioterapeuta) bezprostředně po vzniku problému necelých 29 % gymnastek. Primární fyzioterapeutickou prevenci využila pouze 4 % gymnastek. Fyzioterapeutickou prevenci na základě vzniklého problému s pohybovým aparátem řešilo necelých 18 % gymnastek (graf 5).

Diskuse

Vysoká procenta úrazovosti u elitních gymnastek jsou přisuzována vysoké intenzitě tréninků, velkým nárokům na výkon a také vnějším vlivům (vliv prostředí, rodiny, trenérů, úrovně zdravotnické péče). Caine a spol. (3) se ve své studii věnovali skupině elitních gymnastek a gymnastů po dobu jednoho roku. Jeden jejich výzkumný soubor tvořilo 50 gymnastek, u kterých zaznamenali celkem 147 zranění, procentuální výskyt zranění byl tedy 294 %. Druhý výzkumný soubor tvořilo 31 gymnastek, u kterých zaznamenali celkem 48 zranění, procentuální výskyt zranění bylo tedy 155 %, což odpovídá výsledkům naší práce. Lowry a Leveau (11) ve své studii zkoumali skupinu gymnastek na výkonnostní úrovni, výzkumný soubor tvořilo 370 gymnastek a zaznamenali 260 zranění, zranění pohybového aparátu se vyskytlo u 70 % gymnastek. Ze stejné doby dvě studie nepotvrzují vysokou rizikovost gymnastiky vzhledem k úrazům. Goodway a spol. (4) zjišťovali výskyt zranění u 725 gymnastů a gymnastek, bylo zaznamenáno 93 zranění, procentuální výskyt zranění byl 13 %. Pettrone, Ricciardelli (13) sledovali 542 gymnastů a gymnastek, bylo zaznamenáno 62 zranění, výskyt zranění byl pouze u 5 % gymnastů a gymnastek. Tyto velké rozdíly budou dány rozdílnou metodikou posuzování úrazů. Ze studií vyplývá, že čím vyšší je úroveň gymnastky, tím vyšší je riziko úrazu (12). Nejnáchylnější oblastí pohybového aparátu vzhledem k charakteru požadovaných výkonů jsou v gymnastických sportech dolní končetiny (8). Vysoké procento výskytu bolestí a zranění pohybového aparátu v naší studii toto tvrzení rovněž potvrzuje, neboť i náš výzkumný soubor tvořily gymnastky zatížené vysokou intenzitou tréninku. Průměr tréninkové intenzity byl 10 hod./týden.

Překvapivě jsme v rámci našeho výzkumného souboru gymnastek s vysokou tréninkovou intenzitou zaznamenali, že výskyt bolestí a zranění pohybového aparátu byl vyšší u gymnastek, které byly vystavené o něco menší tréninkové intenzitě než jejich kolegyně a které dosahovaly horších hodnocení v rámci soutěží. Na základě našich výsledků můžeme říci, že gymnastky na nemedailových pozicích budou mít vždy více zranění než gymnastky na pozicích medailových. Předmětem diskuse zůstává, zda korelace mezi vyšší úrazovostí a nižší schopností dosáhnout medailové pozice má souvislost s vrozenými dispozicemi a pohybovými vzorci, ať už vrozenými, nebo získanými optimálním tréninkem. Z toho můžeme vyvodit, že i když gymnastky na nemedailových pozicích trénují stejně intenzivně a pod stejným vedením jako jejich kolegyně, které se umisťují na medailových pozicích, nejsou schopné dosáhnout výsledků jako jejich úspěšnější kolegyně a je u nich i větší riziko vzniku úrazů. V optice těchto výsledků, dokazujících, že jsou jedinci, kteří jsou úspěšní a zvládají zátěž tréninkové intenzity s menším počtem problémů pohybového aparátu, se stává téma výběru vhodného sportu pro dítě zásadním.

Velkým rizikovým faktorem pro náchylnost gymnastek k bolestem a zraněním pohybového aparátu může být hypermobilita. Hypermobilitu, ať už získanou nebo vrozenou, nalézáme prakticky u všech gymnastek. Zvýšená laxicita pojiva a vazů způsobuje opakované pohyby za fyziologickou bariéru, které jsou gymnastickými sporty přímo podporovány a zvyšuje se tak riziko předčasného vzniku degenerativních změn. Jedinci s diagnostikovanou konstituční hypermobilitou jsou náchylnější ke vzniku obecně vadného držení těla, a s tím pojícími se problémy pohybového aparátu, které jsou sportovním tréninkem ještě umocněny (5, 15).

Častý výskyt problémů s pohybovým aparátem u gymnastek připisujeme také minimální odborné péči ve smyslu rehabilitačního lékařství a fyzioterapie. Z našich výsledků vyplývá, že ve všech případech byly problémy s pohybovým aparátem řešeny v menším procentu, než u kterých byl evidovaný problém pohybového aparátu.

U dětí chybí racionální cílené hodnocení nástupu snížení výkonnosti s únavou a dochází ke zvýšenému riziku zranění, jejich nevyzrálý úsudek musí nahradit trenér nebo rodič, kteří by měli únavu dítěte hlídat a udržovat v hranicích tolerance a zabránit jejího přerůstání do patologie (1). Je chybou si myslet, že dětský organismus je méně unavitelný. Děti jen neumí své tělo vnímat tak dobře jako dospělí. Zdá se nám, že děti jsou méně unavitelné, protože ladění dětského organismu je posunuto více směrem stimulovaného sympatiku s relativně utlumeným parasympatikem i v době relativního klidu (10).

Závěr

Cílem fyzioterapeutické prevence je, aby ke zranění pohybového aparátu vůbec nedošlo. Optimální by byla možnost individuálně nastavovat vrcholovým sportem zatíženým dětem přiměřený kompenzační a regenerační program. Cílem sekundární prevence je zamezit vzniku následných problémů a chronických poškození vzniklých na terénu předchozího zranění či chronicky přetěžovaného pohybového systému.

Prevence zranění v gymnastických sportech vyžaduje interdisciplinární a mnohostranný přístup všech odborníků i členů rodiny, kteří se chtějí zodpovědně podílet na přípravě závodníků od samého začátku až po vrcholovou úroveň.

Tato studie vznikla v rámci Programu PROGRESS na Univerzitě Karlově Q41.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Tereza Nováková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: tnovakova@ftvs.cuni.cz