Možnosti využití cvičení Pilates u pacientů s roztroušenou sklerózou

Súhrn

Úvod: Poruchy chůze a rovnováhy jsou častým symptomem u osob s roztroušenou sklerózou (RS) a mohou být přítomné již od počátku onemocnění. Pravidelná pohybová aktivita by měla být součástí léčebných režimových opatření při RS a cvičení Pilates představuje jednu z možností. Cílem naší pilotní studie bylo ozřejmit vliv pravidelného cvičení Pilates na chůzi a rovnováhu u osob s RS.

Metodika: Probandi z experimentální skupiny absolvovali 10 týdnů pravidelného cvičení Pilates. Kontrolní skupina neměla žádné změny pohybového režimu. Chůze a rovnováha byly vyšetřeny pomocí funkčních testů (Timed 25 foot walk test, Timed Up and Go test, 2 minutový test, Berg Balance Test, MiniBEST test). Pro zhodnocení subjektivního efektu pravidelného cvičení byly využity standardizované dotazníky (Multiple Sclerosis Walking Scale 12, Falls Efficacy Scale, Modified Fatigue Impact Scale) a námi vytvořený dotazník.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 32 osob s RS: 21 osob bylo zařazeno do experimentální skupiny cvičící Pilates (21 žen, průměrný věk 38,5 roku, průměrná doba trvání onemocnění 6 let a průměrné EDSS 2,5). Kontrolní skupina byla tvořena 11 osobami (1 muž, průměrný věk 43 let, průměrné EDSS 2,9). Probandi z experimentální skupiny cvičící Pilates dosáhli zlepšení v testech rovnováhy a chůze MiniBEST test, Timed Up and Go a 2minutový test chůze. Subjektivní zlepšení rovnováhy bylo zaznamenáno i v dotazníku Falls Efficacy Scale.

Závěr: Pilates může být pro osoby s mírnou neurologickou disabilitou možnou pohybovou aktivitou pro zlepšení rovnováhy.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza – cvičení – pilates – rehabilitace

ÚVOD

Roztroušená skleróza (RS) je chronické neuroimunitní neurodegenerativní onemocnění centrálního nervového systému (CNS), které se klinicky projevuje nejčastěji u osob ve 2. a 3.dekádě života a bez včasné terapie může vést k vážnému nevratnému neurologickému postižení. Symptomy RS mohou být vzhledem k různé lokalizaci a míře zánětlivého postižení CNS velmi pestré. Častými symptomy jsou poruchy čití, svalová slabost, spasticita, únava, poruchy kognice, postižení zraku a inkontinence. Míra neurologického postižení záleží na rozsahu a lokalizaci zánětlivé postižení v CNS. Jedním z hlavních cílů rehabilitačních intervencí je zejména zlepšení parametrů chůze a pozitivní ovlivnění rovnováhy. Funkce dolních končetin je pacienty subjektivně vnímána jako nejvíce důležitá (9). Snížení rychlosti chůze a zhoršení posturální stability může být u osob s RS přítomné již od počátku onemocnění, kdy není přítomné výraznější neurologické postižení (13). Osobám s RS je doporučováno věnovat se pravidelně pohybovým aktivitám s cílem udržení dobré fyzické kondice, svalové síly a funkce a také pro pozitivní ovlivnění psychiky (14). Ačkoli jsou přínosy pravidelné pohybové aktivity dobře známé, stále se setkáváme u osob s RS se sníženou úrovní pohybové aktivity (15). Jedním z cílů rehabilitace je tedy také kromě individuální terapie k řešení symptomů také motivace osob k zapojení do pravidelných pohybových aktivit (16). Mezi často doporučované pohybové aktivity patří aerobní aktivity a silový trénink, ale také pomalejší aktivity jako je cvičení jógy, Pilates, Taichi a další.

Cvičení Pilates patří mezi tzv. „body and mind“ typy cvičení. Jedná se o pomalé plynulé cvičení s cílenou aktivací tzv.power house-centra síly, tedy koaktivace břišních svalů, bránice, svalů pánevního dna a zádových svalů  za kontroly dechu. Cvičební systém byl rozvíjen v 50. a 60. letech v USA Josephem Pilatesem na základě zkušeností se cvičením s tanečníky. V současné době je cvičení Pilates rozšířeno v mnoha fitness centrech a je využíváno také fyzioterapeuty zejména k ovlivnění bolestivých stavů páteře (2). U osob s RS je cvičení Pilates oblíbené, proto bylo cílem naší studie bylo objektivizovat vliv cvičení Pilates na chůzi a rovnováhu u skupiny osob s RS.

METODIKA

Cílem pilotní studie bylo zhodnotit vliv cvičení Pilates na chůzi a rovnováhu u skupiny pacientů s RS. Experimentální skupina absolvovala desetitýdenní program cvičení Pilates. Cvičení Pilates probíhalo jedenkrát týdně v délce 60 minut pod vedením fyzioterapeutky s certifikovaným vzděláním v Pilates metodě. Probandi dále obdrželi písemné instrukce k domácímu cvičení a byli instruováni k autoterapii 2krát týdně: Písemné instrukce obsahovaly obrázkový arch s popisem cviků, počtem opakování a upozorněním na nejčastější chyby.  Všem účastníkům v rámci první hodiny byly podrobně vysvětleny zásady a principy cvičení.

Cvičení bylo prováděno s využitím podložek na cvičení (Pilates Mat) v pozicích ve stoji, vsedě, vkleče, v podporu klečmo a vleže. Obtížnost hodin byla modifikována za využití pomůcek (Theraband, OverBall, Magic Circle) (obr. 1, obr. 2). V každé hodině byl kladen důraz na komplexní zapojení celého těla, na nácvik centrovaných pozic a trénink správného stereotypu provádění pohybu. Probandi byli vyšetřeni před zahájením a po skončení 10týdenního cvičebního programu. Kontrolní skupina byla vyšetřena před programem a po deseti týdnech bez změny režimu.

K objektivnímu posouzení vlivu cvičení Pilates byly použity standardizované funkční testy chůze: Timed 25 foot walk test (T25FW), Timed Up and Go test (TUG), Timed Up and Go s dalším kognitivním úkolem a vytrvalostní 2minutový test chůze. Rovnováha byla vyšetřena pomocí standardizovaných testů: Berg Balance Scale a MiniBEST Test.

Pro subjektivní hodnocení chůze a rovnováhy byly využity standardizované dotazníky - Multiple Sclerosis Walking Scale 12 (MSWS-12), Falls Efficacy Scale – International (FES - I). K hodnocení únavy byl použit dotazník Modified Fatigue Impact Scale (MFIS). Na závěr pacienti vyplnili námi vytvořený dotazník hodnotící cvičení Pilates.

Ke statistickému zpracování dat u jednotlivých skupin před a po terapii byl využit párový dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu. Ke srovnání experimentální a kontrolní skupiny jsme použili nepárový dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zahrnuto 32 pacientů s RS, 21 v experimentální a 11 v kontrolní skupině. Podrobná demografická charakteristika probandů je zobrazena v tabulce 1. Po 10 týdnech došlo ve skupině cvičící Pilates oproti vstupním hodnotám ke zlepšení vytrvalosti chůze ve 2minutovém testu (p=0,002), v testu chůze s otočkou Timed Up and Go (p=0,041), a to i ve variantě testu s kognitivním úkolem: chůze s počítáním (p=0,012). V testu rychlé chůze na 25 stop (T25FW) došlo pouze k malému statisticky nevýznamnému zlepšení (p=0,07). Rovnováha byla signifikantně zlepšena při jejím hodnocení pomocí testu MiniBEST test (p=0,025), ale již ne tolik v testu Berg Balance Scale (p=0,08). V subjektivním hodnocení došlo ke zlepšení rovnováhy hodnocené testem FES-I (p=0,029). Při hodnocení subjektivně vnímaných obtíží při chůzi (MSWS-12) a v subjektivním hodnocení únavy (MFIS) ke statisticky významnému zlepšení nedošlo. V kontrolní skupině nedošlo ke statisticky významné změně objektivně ani subjektivně vyšetřovaných parametrů oproti vstupním hodnotám. Podrobné výsledky vyšetření jsou popsány v tabulce 2. Při statistickém porovnání hodnot experimentální a kontrolní skupiny bylo nalezeno staticky významné zlepšení pouze v subjektivně vnímaném hodnocení rovnováhy (FES-I, p=0,013).

Z hodnocení doplňkových námi vytvořených dotazníků vyplývá, že 95 % probandů trpělo před zahájením cvičebního programu bolestí zad, přičemž 82 % z nich udává zmírnění obtíží po desetitýdenním Pilates programu. Dále 95 % probandů zaznamenalo subjektivní zlepšení napřímení trupu. U kontrolní skupiny 81 % probandů udávalo bolesti zad, k ovlivnění bolesti zad ani subjektivně vnímaného držení těla s desetitýdenním odstupem nedošlo.

DISKUSE

Výsledky naznačují, že u skupiny pacientů s RS cvičící pravidelně Pilates došlo ke zlepšení objektivně měřené a subjektivně vnímané rovnováhy. Probandi se zlepšili v testu rychlé chůze s otočkou TUG stejně jako v komplexním testu MiniBEST test, který je osob s menšími poruchami rovnováhy mnohem citlivější na změny než Berg Balance Scale (7). Toto zlepšení rovnováhy bylo probandy vnímané i subjektivně v dotazníku FES-1, který hodnotí subjektivně vnímaný strach z pádu. Předpokládáme, že se zde projevil vliv cíleného zařazení posturálně náročnějších a balančních cvičení do programu hodin. Probandi měli možnost se s polohami a cviky postupně seznámit, jejich strach z pádu se snížil a následně byli schopni zhodnotit svůj strach z pádu v běžném životě jako menší.

Naopak v krátkém testu rychlé chůze (T25FW) nedošlo v naší experimentální skupině ke statisticky významnému zlepšení. Při hodnocení chůze pomocí vytrvalostního 2minutového testu bylo zlepšení zaznamenáno.

V naší studii jsme tak došli k obdobným výsledkům jako Duff a spol., kteří také popsali pozitivní vliv cvičení Pilates na zlepšení funkční mobility (hodnoceno testem TUG) a ve vytrvalostním testu chůze (4). Zlepšení funkční mobility měřené TUG a zlepšení subjektivně vnímané rovnováhy bylo zaznamenáno již po 8 týdnech cvičení Pilates u osob s mírnou neurologickou disabilitou (8). Autoři této studie popsali také zvýšení svalové síly horních a dolních končetin a statisticky nevýznamné zlepšení rovnováhy v Berg Balance Scale. Nepříliš významné zlepšení rovnováhy mohlo být, stejně jako u naší skupiny, způsobeno nedostatečnou citlivostí této škály na změny rovnováhy u osob s mírnou disabilitou. Naopak jiná turecká studie popsala signifikantní zlepšení rovnováhy v testu Berg Balance Scale oproti kontrolní skupině po 8 týdnech cvičení Clinical Pilates (11). Zlepšení posturální stability stoje a rovnováhy v testu limity stability na posturografu po 10 týdnech cvičení Pilates u osob RS s mírnou až střední disabilitou popsala také Tomruk a spolupracovníci. Na rozdíl od našich výsledků bylo v této studii zaznamenáno také snížení únavy (17). Zlepšení v testu TUG a subjektivně vnímané rovnováhy u osob s RS je možné dosáhnout při správně prováděném cvičení Pilates pouze na karimatce (Mat Pilates), stejně jako při cvičení Pilates na speciálních Pilates strojích (1). Podobně došlo ke zlepšení v TUG u studie srovnávající vliv cvičení Pilates se cvičením ve vodě (12).

V naší studii se neprokázalo zvýšení rychlosti chůze po cvičení Pilates. Také dosud největší realizovaná studie, sledující vliv cvičení Pilates na rychlost chůze u 100 osob s RS, nezaznamela statisticky významné snížení rychlosti v krátkém testu rychlé chůze po 12 týdnech cvičení Pilates (5). Naopak Kalron a spol., kteří porovnávali skupinu osob s RS cvičící 12 týdnů Pilates se skupinou osob, kteří absolvovali běžné fyzioterapeutické cvičení, nalezli v obou skupinách signifikantní zvýšení rychlosti chůze, prodloužení délky kroku a zlepšení stability stoje (10). Důvodem výraznějšího vlivu cvičení Pilates na zlepšení chůze v této studii může být fakt, že na rozdíl od ostatních studií se v této studii cvičilo Pilates pod vedením certifikovaného instruktora individuálně, zatímco u ostatních studií se jednalo o skupinové cvičení.

Cvičení Pilates je možné také modifikovat a cvičit vsedě na vozíku. Pilotní studie u 15 osob s EDSS 7 a výše popsala po 12 týdnech cvičení Pilates zlepšení postury vsedě na vozíku, snížení bolesti ramenních kloubů a snížení subjektivně vnímaných obtíží vlivem symptomů RS (18).

Mezi limity naší pilotní studie patřil fakt, že byli porovnáváni pacienti s velmi nízkým EDSS – průměr méně než 3, kteří měli pouze minimální postižení funkce chůze. Zůstává otázkou, zda by mělo cvičení Pilates nějaký pozitivní efekt na chůzi u osob s výraznějším neurologickým deficitem (vyšším EDSS) a výraznějším omezením chůze.

Dalším limitem je malý vzorek pacientů, který nemohl být z praktických důvodů randomizován. Dalším limitem je menší velikost kontrolní skupiny a absence zaslepeného fyzioterapeuta. Pro objektivní potvrzení pozitivního působení Pilates na chůzi a rovnováhu u pacientů s RS je třeba provést další randomizované studie s větším počtem probandů.

ZÁVĚR

Cvičení Pilates je možnou terapeutickou alternativou pro ovlivnění poruch rovnováhy u osob s RS. U některých pacientů může dojít také k pozitivnímu zlepšení chůze. V našem souboru osob s nízkým neurologickým deficitem se potvrdil pozitivní vliv pravidelného cvičení Pilates na rovnováhu a výkon v testu chůze na 2 minuty, kde se může zlepšení stability projevit více než v krátkých testech. Tato pilotní studie je omezena malým vzorkem probandů a chybějící zaslepeností studie. Přesto však pomáhá objektivizovat pozitivní efekt cvičení Pilates pro osoby s RS, pokud je toto cvičení modifikováno podle individuálních potřeb.

Podpořena díky grantem MŠMT PROGRES-Q27/LF1.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Klára Novotná

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd

1. LF a VFN

Kateřinská 30

120 00  Praha 2

e-mail::novotna.klara.k@gmail.com