Zánětlivá bolest zad a co dál?

Súhrn

Bolesti zad jsou velice častým problémem postihujícím velkou část populace. Nejčastěji se jedná o prosté bolesti dolních zad, které spontánně odezní a nevyžadují další vyšetření. Asi v 5 % případů se může jednat o zánětlivou bolest zad (IBP, inflammatory back pain), která je ústředním klinickým projevem axiální spondyloartritidy (axSpA); axSpA je chronické zánětlivé onemocnění progresivního charakteru. Nemoc vzniká typicky v mladém věku a pokud není včas diagnostikována, vede k nevratným změnám páteře s poruchou hybnosti. Výrazně se také zhoršuje kvalita života nemocných. Klíčové je proto pro lékaře prvního kontaktu identifikovat nemocné se suspekcí na axSpA a tyto pak odeslat k odbornému revmatologickému vyšetření. Ústředním symptomem sloužícím k odhalení nemocných s axSpA je IBP, pomoci může i pozitivita antigenu HLA-B27. Na základě těchto příznaků bylo vypracováno několik referenčních strategií, které mají pomoci k včasnému záchytu nemocných s axSpA. Pouze včasně stanovená diagnóza onemocnění a adekvátní léčba vede k zastavení zánětlivého procesu a předchází nevratným změnám páteře.

Klíčová slova:

axiální spondyloartritida – zánětlivá bolest zad – ankylozující spondylitida – neradiografická axiální spondyloartritida – antigen HLA-B27

ÚVOD

Bolesti zad jsou velice častým problémem, který přivádí pacienta do ambulance praktického lékaře, neurologa či rehabilitačního lékaře. Je odhadováno, že až 84 % dospělé populace se během života potýká s bolestmi zejména dolní části zad (2, 6). Nejčastěji se jedná o tzv. prosté bolesti zad, tedy o případy, kdy nelze dostupnými diagnostickými metodami odhalit organickou příčinu obtíží (3). Bolesti zad dále můžeme rozdělit na bolesti asociované s organickým onemocněním páteře, bolesti přenesené a radikulární. Mezi organická onemocnění páteře patří tumory, infekce páteře a přilehlých tkání. Jsou sem řazena také chronická zánětlivá onemocnění neinfekčního původu, jakými jsou axiální spondyloartritidy (axSpA). Z celkového počtu nemocných s bolestí dolních zad připadá na neinfekční zánětlivá onemocnění asi 5 % případů. Bolesti zad u axSpA mají svá specifika, označujeme je jako zánětlivé bolesti zad. Onemocnění axSpA typicky začíná v mladém věku a bez adekvátní terapie vede k nevratnému poškození páteře s výrazným omezení hybnosti. Pacienti s chronickým zánětlivým onemocněním mají také typické komorbidity. Mezi ně patří akcelerovaná osteoporóza, nebo vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění. Vzhledem k velkému posunu v možnostech léčby axSpA je kruciální včasná identifikace těchto nemocných. Včas zahájená adekvátní terapie výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů a dle aktuálních poznatků může i snižovat riziko nevratných strukturálních změn páteře. Zásadní je tedy rozpoznání zánětlivé bolesti dolních zad a včasné odeslání pacienta na specializované revmatologické pracoviště k dalšímu vyšetření.

SPONDYLOARTRITIDY A JEJICH DĚLENÍ 

Spondyloartritidy (SpA) jsou chronická zánětlivá onemocnění s velice pestrou škálou klinických projevů. Je odhadováno, že prevalence onemocnění SpA je 0,5 až 1,5 % (4). Tradičně jsou mezi SpA řazeny ankylozující spondylitida (AS), psoriatická artritida (PsA), reaktivní artritida (ReA), artritida asociovaná s nespecifickým střevním zánětem (tzv. enteropatická artritida) a nediferencovaná spondyloartritida (10). SpA je však také možné chápat jako velkou skupinu onemocnění, jejichž projevy se vzájemně překrývají a které mají společné typické kloubní a mimokloubní projevy. Z tohoto konceptu vychází dělení SpA, které respektuje heterogenní projevy jednotlivých onemocnění. SpA jsou rozděleny dle dominantní postižené oblasti na axiální (axSpA), kde je hlavním projevem zánět v oblasti páteřních kloubů, a periferní, u kterých převažuje zánětlivé postižení periferních kloubů, entezitidy nebo daktylitidy (obr. 1) (14). Obě formy mohou mít variabilně přítomné mimokloubní projevy, jako je akutní přední uveitida, psoriáza nebo idiopatický střevní zánět (inflammatory bowel disease, IBD), tedy Crohnova nemoc nebo ulcerózní kolitida.

Spondyloartritidy a antigen HLA-B27

Pro celou skupinu SpA je téměř patognomická slabší či silnější asociace s antigenem I. třídy hlavního histokompatibilního komplexu, antigenem HLA-B27 (human leukocyte antigen B27). Antigen HLA-B27 je považován za genetický faktor se silnou asociací zejména s výskytem sakroileitidy a spondylitidy. Je odhadováno, že až 95 % pacientů s ankylozující spondylitidou jsou HLA-B27 pozitivní. Prevalence ankylozující spondylitidy v populaci koreluje s frekvencí výskytu antigenu HLA-B27, a to včetně geografických odlišností. Ve světě se prevalence antigenu HLA-B27 snižuje od severních oblastí směrem k jižním a od západních k východním (5). V oblasti střední Evropy je asi 8 % populace HLA-B27 pozitivních, nicméně jen 1 % z nich vyvine zánětlivé onemocnění charakteru SpA. Neplatí tedy, že je pozitivita antigenu HLA-B27 rovná s diagnózou axSpA. HLA-B27 pozitivita je genetickým faktorem, který predisponuje k rozvoji onemocnění ze skupiny SpA. Riziko rozvoje AS se u HLA-B-27 pozitivních zvyšuje 50 až 100násobně (13). 

Axiální spondyloartritidy

Dominantním projevem u axSpA je zánětlivý proces, který postihuje kloubní spojení a enteze osového skeletu. Typickým zástupcem je ankylozující spondylitida, dříve také nazývaná Bechtěrevova nemoc. Dle aktuálního pochopení problematiky však není AS jedinou formou axSpA. V roce 2009 byla publikována klasifikační kritéria Mezinárodní společnosti pro hodnocení spondyloartritid (ASAS, Assessment of SpondyloArthritis international Society), která znamenala převrat v současném dělení onemocnění axSpA (8). ASAS rozděluje axSpA na radiografickou a neradiografickou formu. AS reprezentuje radiografickou formu, je to onemocnění s jasnými zánětlivými změnami (sakroileitida a spondylitida) detekovatelnými na prostém rentgenovém (RTG) snímku. Naproti tomu neradiografická axiální SpA (nr-axSpA) nevykazuje známky zánětlivého procesu na prostém RTG snímku, tyto jsou však patrné při zobrazení magnetickou rezonancí. Charakteristickými lézemi jsou na MRI známky tzv. kostního edému (BME, bone marrow edema), lokalizovaného periartikulárně na STIR sekvenci minimálně ve dvou po sobě následujících řezech, které jsou známkou aktivního zánětlivého procesu. Chronické zánětlivé změny se pak zobrazují jako eroze nebo tuková metaplazie v T1 vážených obrazech. Toto dělení vyhovuje potřebě včasné diagnostiky onemocnění před rozvinutím celého spektra příznaků typických pro danou klinickou jednotku. Stále však není jasné, jestli se u radiografické axSpA a nr-axSpA jedná o dvě formy onemocnění s významným překrývem symptomů, nebo o jedno onemocnění zachycené v rozdílném časovém bodě (1).  Faktem ale je, že se obě formy vzájemně liší poměrem postižených mužů a žen. U radiografické axSpA, respektive ankylozující spondylitidy, jsou muži postiženi až třikrát častěji než ženy. Naproti tomu u nr-axSpA je počet postižených žen i mužů stejný (1:1). Stejně tak jsou mezi radiografickou a neradiografickou formou rozdíly v asociaci s antigenem HLA-B27. U AS je HLA-B27 pozitivní u 95 % pacientů, v případě nr-axSpA se pozitivita vyskytuje v rozmezí 70-90 % pacientů (13). Závažnost obou forem axSpA je však zcela srovnatelná. Proto je i terapeutický přístup k pacientům s radiografickou a nr-axSpA shodný, včetně indikace biologické terapie u vysoce aktivního onemocnění. 

ZÁNĚTLIVÁ BOLEST ZAD

Ústředním klinickým projevem axiální SpA je zánětlivá bolest zad (IBP, inflammatory back pain). IBP je často prvním příznakem onemocnění, který vlastní diagnózu předchází. Správné odlišení IBP od běžných, mechanických bolestí zad je zásadní pro určení včasné diagnózy axSpA (tab. 1). Zánětlivé bolesti páteře jsou chronické, vznikají typicky u mladých jedinců (do 40-45 let věku). Pro bolest je charakteristický plíživý nástup a postupný rozvoj. Bolest je zhoršována klidem, patognomické pro IBP je probouzení nemocného pro bolest a ztuhlost zad v druhé polovině noci a nad ránem. Obtíže při IBP se naproti mechanické bolesti zad zlepšují s pohybem. Nemocní často referují, že musí v noci vstát a krátce si zacvičit, aby si od obtíží ulevili. Bolest je lokalizována do křížokyčelní krajiny, někdy se střídavě propaguje do hýždí. Úlevu od IBP kromě pohybu přináší užití nesteroidních antiflogistik (NSA), kdežto běžná analgetika typu paracetamolu nebo metamizolu nevedou ke zmírnění potíží. K charakteristickým obtížím patří i ranní ztuhlost, která trvá více než 30 minut. K identifikaci IBP je možno využít několik algoritmů (tab. 2). Asi nejužívanější v klinické praxi je hodnocení IBP dle ASAS (11), praktická jsou i tzv. Berlínská kritéria (7).

Diagnostika axiální spondyloartritidy

Stanovení diagnózy axiální spondyloartritidy je založeno na přítomnosti typických klinických projevů onemocnění, laboratorních abnormalit spolu s charakteristickými nálezy na zobrazovacích metodách. Ke stanovení diagnózy axSpA, respektive ankylozující spondylitidy, byl dříve vyžadován nález zánětlivých změn osového skeletu na RTG snímku. Nyní lze ke stanovení diagnózy axSpA využít i již zmiňovaná ASAS kritéria. Ta umožní onemocnění klasifikovat jako axSpA i při negativním RTG snímku, nebo při HLA-B27 pozitivitě a přítomnosti minimálně 2 typických projevů SpA (tab. 3). Pokud má pacient chronické bolesti dolních zad zánětlivého charakteru vzniklé do 45 let věku a normální RTG páteře, je indikováno vyšetření sakroiliakálních (SI) kloubů pomocí magnetické rezonance (MRI). MRI zobrazí velice přesně jak akutní, tak chronické zánětlivé změny SI skloubení, a to i při krátké anamnéze trvání obtíží. To je hlavním přínosem v diagnostice axSpA, neboť RTG detekuje zánětlivé změny kloubů až při delší době probíhajícího zánětlivého procesu, a ty jsou tak projevem již pokročilého onemocnění. Pozdější vznik radiografických známek axSpA přispívá ke zpoždění diagnózy, které v průměru činí dlouhých 6-9 let. Prvním příznakem axSpA také vždy nemusí být bolest zad. U některých nemocných se onemocnění manifestuje některým z extraskeletálních příznaků – rekurentní akutní přední uveitidou, psoriázou, nebo idiopatickým střevním zánětem, a kloubní projevy se přidávají až následně. Diagnostika axSpA je tedy komplexní a často složitá. Revmatolog na základě anamnestických údajů, klinického vyšetření a výsledků laboratorních a zobrazovacích metod stanovuje diagnózu axSpA a dále pak určuje a řídí léčbu nemocného. Otázka dostupné terapie axSpA přesahuje rámec tohoto sdělení. Jen okrajově je nutné zmínit, že kromě režimových opatření (pravidelné cvičení) a NSA je již standardem cílená protizánětlivá (anticytokinová) léčba (obr. 2). Ta inhibicí některého z klíčových prozánětlivých cytokinů (tumor nekrotizující faktor alfa, TNFa; interleukin 17, IL-17) velice účinně zastavuje zánětlivý proces, zmírňuje bolesti a ztuhlost páteře a dle typu vlastního léku ovlivňuje i mimokloubní projevy onemocnění jako je psoriáza, IBD, nebo také snižuje rekurenci akutní přední uveitidy. 

Kdy pacienta odeslat k revmatologovi

Axiální spondyloartritidy jsou nemoci progresivního charakteru. Pokud není onemocnění včas diagnostikováno a adekvátně léčeno dochází k postupnému zhoršení hybnosti páteře, u některých nemocných pak může dojít i k významné invalidizaci s plnou ztrátou hybnosti. Diagnostika axSpA náleží revmatologovi. Na lékaře prvního kontaktu je proto kladen důraz, aby identifikovali nemocné se suspekcí na SpA, které následně odešlou k dalšímu vyšetření na odborné revmatologické pracoviště. Bylo vytvořeno několik referenčních strategií pro nemocné s podezřením na axSpA. Ústředním klinickým projevem je přítomnost zánětlivé bolesti zad. Současné doporučení pro všeobecné praktické lékaře z roku 2014 (12) vychází z tzv. Berlínského referenčního algoritmu (9). Pro odeslání pacienta k revmatologovi je hlavním kritériem chronická bolest dolních zad (trvání bolesti více než 3 měsíce) se začátkem před 45. rokem věku, a alespoň jedno z dalších kritérií: zánětlivý charakter bolesti zad, HLA-B27 pozitivitu nebo sakroileitidu na RTG nebo MRI (obr. 3). Nicméně provedení vyšetření zobrazovacími metodami je vhodné ponechat na odborné pracoviště.

ZÁVĚR

Spondyloartritidy jsou onemocnění s velice heterogenními projevy, které postihují pohybový aparát, mají ale také typické mimokloubní projevy. Pro axiální spodnyloartritidu je typická slabší či silnější asociace s antigenem HLA-B27, který je genetickým faktorem predisponujícím ke vzniku onemocnění axSpA. Hlavním projevem axSpA jsou chronické bolesti dolních zad, které mají zánětlivý charakter. Právě zánětlivá bolest zad je stěžejním projevem, který pomůže identifikovat rizikové jedince, kteří by následně měli být odesláni ke specializovanému revmatologickému vyšetření. Pro odeslání pacienta k revmatologovi je možné použít referenční strategii dle doporučení Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evagenlisty Purkyně (12). Ta klade důraz na chronické bolesti zad začínající v mladém věku, které jsou buď zánětlivého charakteru, nebo je pacient HLA-B27 pozitivní. Doplnění zobrazovacích metod (RTG, MRI) k ozřejmění nálezu na páteři je vhodné ponechat již na specializovaném pracovišti. Jen včasná diagnóza onemocnění spolu s adekvátní terapií vede k zastavení zánětlivého procesu a předchází nevratným změnám páteře, které mohou být pro pacienta invalidizující.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Monika Gregová, Ph.D.

Revmatologický ústav Praha

Na Slupi 4

128 50  Praha 2

e-mail: gregova@revma.cz