Syndróm mediálnej tibiálnej hrany

Súhrn

Syndróm mediálnej tibiálnej hrany je častým problémom dolných končatín najmä u športovcov ale tiež u vojakov. Pri vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany sa uplatňujú rôzne patofyziologické mechanizmy. Vyšší výskyt syndrómu mediálnej tibiálnej hrany dáva do súvisu s hyperpronáciou chodidla a vyšším body mass indexom. Významnú úlohu v diagnostike zohráva klinické vyšetrenie pacienta. Hlavným príznakom je bolesť v posteromediálnej časti holene a palpačná bolesť, ktorú je možne palpovať v rozsahu > 5 cm. Ďalším významným diagnostickým znakom je bolesť zvýrazňujúca sa v záťaži. Pri vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany sa uplatňujú viaceré biomechanické faktory. Konzervatívna liečba je najčastejšou v liečbe syndrómu mediálnej tibiálnej hrany. Významnú časť v liečbe syndrómu mediálnej tibiálnej hrany zastávajú terapie rehabilitácie.

Klíčová slova:

syndróm mediálnej tibiálnej hrany – rehabilitácia – cvičenia – bežecké zranenia

Úvod

Syndróm mediálnej tibiálnej hrany je častým problémom dolných končatín najmä u športovcov [1]. Vysoký výskyt zranenia sa vyskytuje najmä u bežcov. Vysoký výskyt sa nájde aj u vojakov. Syndróm mediálnej tibiálnej hrany je definovaný ako bolestivý stav lokalizovaný na posteromediálnej strane tíbie a bolesť je lokalizovaná v dĺžke min. 5 cm. Samotná patológia syndrómu mediálnej tibiálnej hrany je nejednoznačná. Medzi najčastejší mechanizmus vzniku patrí biomechanické preťaženie [2–4]. Medzi ďalšie teórie vysvetľujúce mechanizmus patrí stresová reakcia kosti a potenciálna rola zápalu [5]. V niektorých prípadoch boli objavené mikroštruktúralne zmeny kosti u pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany a nižšia minerálna denzita kosti v porovnaní so zdravou kontrolnou skupinou [6]. U 43 % pacientov bolo možné identifikovať edém kosti a periostu na magnetickej rezonancii [7]. Pri diagnostike tvorí významnú úlohu klinické vyšetrenie. Dôležitým diagnostických príznakom je to, či sa bolesť zhoršuje fyzickou záťažou a zmierňuje oddychom [8]. Ďalej je dôležité pýtať sa na neurologickú symptomatológiu, ako mravenčenie, kŕče, ktoré môžu poukazovať na komparment syndróm v danej lokalite. Významnú časť vyšetrenia predstavuje palpačné vyšetrenie, ktoré zahŕňa najmä palpáciu mediálnej línie tíbie. Typickým znakom je bolesť, ktorú je možné vypalpovať v dĺžke > 5 cm. Pokiaľ sa bolesť vyskytuje lokálne a nie longitudinálne, je nutné zvážiť stresovú zlomeninu tíbie [9,10].

Významnú úlohu v diagnostike zohráva klinické vyšetrenie pacienta. Hlavným príznakom je bolesť v postero- mediálnej časti holene. Validitu klinického testovania testovali Newman et al. [11], ktorí zahrnuli palpačný test a test edému. Palpačný test vykazoval dobrú klinickú validitu (OR (odds ratio) 4,63; 95% CI 2,5–8,5; pomer pozitívnej pravdepodobnosti 3,38; pomer negatívnej pravdepodobnosti 0,732) a test edému (OR 76,1; 95% CI 9,6–602,7; pomer pozitívnej pravdepodobnosti 7,26; pomer negatívnej pravdepodobnosti 0,095; Fisher’s Exact p < 0,001). Validitu klinického vyšetrenia testoval Winters et al. [12], ktorí využili anamnézu a palpačné testy. Využitie klinického vyšetrenia a správne odobratie anamnézy javilo dobrú diagnostickú hodnotu (96 % s pomerom pozitívnej a 97% negatívnej pravdepodobnosti, 92 %, resp.), vysokú validitu javila aj reprodukcia medzi testujúcimi (k = 0,89; 95% CI 0,74–1,00; p < 0,000001).

Klinické vyšetrenie tiež zahŕňa kvalitnú anamnézu, v ktorej je dôležite:

• zistiť vplyv obmedzenia športovej aktivity;
• nástup bolesti, kedy sa bolesť objavuje, po akom čase a intenzite;
• bolesť počas športových aktivít;
• bolesť pri vykonávaní denných činností;
• bolesť pri chôdzi, bolesť pri chôdzi hore alebo dole schodmi;
• bolesť v pokoji, prípadne bolesť v noci alebo ráno.

Rizikové faktory vzniku

Pri vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany sa uplatňujú rôzne patofyziologické mechanizmy. Vyšší výskyt syndrómu mediálnej tibiálnej hrany dáva do súvisu s hyperpronáciou chodidla a vyšším body mass indexom (BMI) [13]. Neprimeranou záťažou a tiež s niektorými metabolickými ochoreniami. Dôležitú úlohu tiež zohráva obmedzenie pohybu v uzavretom kinematickom reťazci v jednotlivých kĺboch [14]. Medzi hlavne rizikové faktory patria tiež abnormálne biomechanické parametre [5,15]. Cieľom metaanalýzy Newmana et al. [16] bolo otestovať potenciálne faktory vedúce ku vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany. So vznikom syndrómu mediálnej tibiálnej hrany bola asociovaná vyššia intrarotácia v bedrovom kĺbe u žien (SMD (štandardizovaný priemerný rozdiel) 0,67; 95% CI 0,29–1,04, p < 0,001), menšie skúsenosti s behom (SMD –0,74; 95% CI −1,26 až 0,23, p = 0,005), vyššie riziko pre vznik syndrómu mediálnej tibiálnej hrany tiež predstavovalo predchádzajúce zranenie mediálnej tibiálnej hrany v anamnéze (RR (relative risk) 3,74; 95% CI 1,17–11,91; p = 0,03), ženské pohlavie (RR 3,74; 95% CI 1,17–11,91; p = 0,03) a tiež zvýšené hodnoty BMI (SMD 0,24; 95% CI 0,08–0,41; p = 0,003). Potenciálne rizikové faktory testovali aj Winkelmann et al. [17]. Medzi rizikové faktory patrilo vyššie BMI (MD (priemerný rozdiel) 0,79; 95% CI 0,38–1,20), vyššia pronácia chodidla (MD 1,9 mm; 95% CI 0,54; 1,84 mm; p < 0,001), obmedzená dorzálna flexia v členku (MD –0,01°; 95% CI –0,96 až 0,93; p = 0,98), vyššia everzia členku (MD 1,17°; 95% CI –0,02–2,36; p = 0,06). Plisky et al. [18] testovali rizikové faktory vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany u bežcov na lyžiach. S vyšším rizikom vzniku bolo asociované vyššie BMI bežcov na lyžiach a tiež príslušníkov ženského pohlavia. Becker et al. [19] testovali biomechaniku pohybu u pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy a syndrómom mediálnej tibiálnej hrany. U pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany bol zaznamenaný vyšší varózny uhol tíbie (8,67° ± 1,79° vs. 6,76° ± 1,75°; p = 0,002), znížená dorzálna flexia v členku (6,14° ± 5,04° vs. 11,19° ± 5,10°; p = 0,002). vyššia everzia členka (–6,47° ± 5,58° vs. 1,07° ± 2,26°; p < 0,001) a dlhšie trvanie everzie členka pri stojnej fáze (86,02 ± 15,65 % vs. 59,12 ± 16,50 %; p < 0,001) v porovnaní so zdravou kontrolnou skupinou. Rizikové faktory testovali Hamstra-Wright et al. [20], ktorí do metaanalýzy zahrnuli 21 štúdii. Vznik syndrómu mediálnej tibiálnej hrany bol spojený s vyšším BMI pacientov (MD 0,79; 95% CI 0,38–1,20; p < 0,001), väčšou pronáciou chodidla (MD 1,19 mm; 95% CI 0,54–1,84; p < 0,001), rozsahom pohybu v členkovom kĺbe (ROM – range of motion): MD 5,94°; 95% CI 3,65–8,24; p < 0,001) a extrarotáciou v bedrovom kĺbe (MD 3,95°, 95% CI 1,78–6,13; p < 0,001).

Becker et al. [19] testovali biomechanické rozdiely u bežcov, ktorí mali syndróm mediálnej tibiálnej hrany a bežcov, ktorí nemali. U bežcov, ktorí mali syndróm mediálnej tibiálnej hrany bol zaznamenaný stuhnutejší iliotibiálny band (p = 0,046) a slabšie abduktory bedrového kĺbu. Väčší tlak bol zaznamenaný pod mediálnou longitudinálnou klenbou (p = 0,001; ES (effect size) 1,97). U pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany bol tiež zaznamenaný vyšší výskyt plochonožia (p < 0,001; ES 3,25) a trvanie everzie počas stojnej fázy (p < 0,001; ES 2,52).

Palpačný test holene

Vyšetrovaný pacient leží v pozícii na chrbte s flektovanými nohami v bedre a kolene. Vyšetrujúci stojí z boku a palpuje posteromediálnu distálnu časť línie tíbie. Pozitivitu testu značí vyprokovaná bolesť v rozsahu > 5 cm. Kontrolný test je možné vykonať na kontralaterálnej končatine.

Testovanie hyperpronácie – navikulárny test

Ako prvé je nutné pri teste vypalpovať tuberositas naviculare a zaznamenať perom. Následne vyšetrujúci uvedie nohu do neutrálnej pozície vyšetrovaného a zaznačí pozíciu na papieri, ktorá bude zároveň merítkom. V ďalšom kroku vyšetrovaný urobí pohyb do pronácie a snaží sa pritlačiť mediálnu longitudinálnu klenbu k zemi. Vyšetrujúci zaznamená zmenu pohybu na papier a zaznačí, o koľko cm sa zmenila pozícia os naviculare.

Biomechanika pohybu a syndróm mediálnej tibiálnej hrany

Významnú úlohu zohráva stereotyp chôdze [21–23]. Syndróm mediálnej tibiálnej hrany sa často vyskytuje aj u vojakov v dôsledku dlhodobejšieho preťažovania daného segmentu [24–26]. Táto vyššia prevalencia môže súvisieť so zlým stereotypom chôdze a následnou únavou. Preventívne cvičenia by mali byť súčasťou výcviku u vojakov [27]. Sharma et al. [25] testovali efektivitu zmeny stereotypu chôdze u vojakov na prevalenciu syndrómu mediálnej tibiálnej hrany. Retréning chôdze bol zameraný na zlepšenie stereotypu chôdze doplnený o cvičenie na zlepšenie neuromuskulárnej kontroly a flexibility. Tréning stereotypu chôdze bol spojený s nižšou šancou na vznik syndrómu mediálnej tibiálnej hrany (95 %; 0,05–0,53).

Biomechaniku pohybu u futbalistov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany testoval Noh et al. [28]. Zamerali sa pritom na pohyb mediálnej a longitudinálnej klenby. U pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany bol zaznamenaný väčší pohyb mediálnej a laterálnej klenby (p < 0,05) v porovnaní so skupinou, ktorá syndróm mediálnej tibiálnej hrany nemala. Podľa Noh et al. [28] štrukturálny pokles mediálnej a laterálnej klenby môže byť jedným z rizikových faktorov vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany.

Cieľom štúdie Yüksel et al. [29] bolo zistiť dysbalanciu medzi inverziou a everziou u pacientov so syndróm mediálnej tibiálnej hrany. Svalová sila bola meraná pomocou izokinetického dynamometra. Bola vyhodnocovaná v 30° a 120°. Priemerná koncentrická svalová sila v 30° everzie bola vyššia v skupine pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany. Pomer svalovej sily z pohľadu inverzie a everzie bol vyšší v kontrolnej skupine (p < 0,05).

Silu flexorov členkového kĺbu u pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany testoval Madeley et al. [30]. Súbor tvorilo 30 pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany v porovnaní s 30 zdravými probandami. Pacienti so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany mali nižší výkon flexorov členkového kĺbu v porovnaní so zdravou kontrolnou skupinou (MD 23, S.D. 5,6, VS 33, S.D. 8,6; p < 0,001). Biomechaniku chodidla u pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany testoval aj Bandholm et al. [31]. U pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany bola zaznamenaná väčšia hyperpronácia a tiež väčší pokles mediálnej longitudinálnej klenby (5,9 ± 3,2°) v porovnaní s kontrolnou skupinou (5,0 ± 2,2 mm a 3,5 ± 2,6°; p < 0,05).

Napätie jednotlivých svalov testoval Seaki et al. [32] pri syndróme mediálnej tibiálnej hrany. Zamerali sa pritom na svaly m. soleus, m. gastrocnemius, m. tibialis posterior a m. flexor digitorum longus, m. peroneus longus a brevis,  m. flexor digitorum. Napätie svalov merali pomocou elastografie. U bežcov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany bolo objavené vyššie napätie vo svaloch m. flexor digitorum longus a m. tibialis posterior. Pomocou elastografie testovali napätie aj Akiyama et al. [33]. Zamerali sa na m. gastrocnemius, m. soleus, m. peroneus longus a m. tibialis anterior. Väčšie napätie jednotlivých svalov bolo zaznamenané u pacientov so syndrómom mediálnej hrany v porovnaní so zdravými probandami.

Liečba syndrómu mediálnej tibiálnej hrany

V konzervatívnej liečbe syndrómu mediálnej tibiálnej hrany sa využíva viacero terapeutických modalít ako retréning chôdze, ľadovanie, rázová vlna, posilňovacie a strečingové cvičenia, progresívne zvyšovanie záťaže. Významnou časťou terapie je edukácia.

Potenciálny súvis fascii so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany testovali Bouché et al. [34]. Zvýšené napätie bolo zaznamenané v m. tibialis posterior, m. flexor, digitorum longus a v šľache m. soleus (p < 0,0001). Podľa Bouché et al. [34] môže fasciálne napätie zohrávať úlohu v patogenéze syndrómu mediálnej tibiálnej hrany. Liečba fasciálnych zmien je založená na cielených manuálnych technikách. Shultze et al. [35] testovali efektivitu fasciálnych techník u 32 pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany. Skóre vyhodnocovali podľa vizuálnej analógovej škály a tolerancii cvičenia pacientov. U pacientov po aplikácii fasciálnych techník nastalo zlepšenie podľa vizuálnej analógovej škály z 5,2 na 1,1 (p < 0,001). Zlepšenie nastalo tiež v tolerancii cvičenia o 2 body (p < 0,001). Podľa Schulze et al. [35] predstavujú fasciálne techniky benefit v liečbe syndrómu mediálnej tibiálnej hrany.

Pri liečbe syndrómu mediálnej tibiálnej hrany sa využívajú fasciálne techniky, ktoré sú najčastejšie zamerané na liečbu myofasciálnej dysfunkcie. Metóda liečby je odvodená od modelu fasciálnej terapie, ktorá je založená na anatomickom modele. Diagnóza je založená na určitom modele dysfunkcie fascii v určitom segmente tela, kde spôsobujú špecifické problémy. Niektorí autori predpokladajú, že fascia hrá dôležitú úlohu v patofyziológii syndrómu mediálnej tibiálnej hrany. Bouché et al. [34] predpokladali, že pri kontrakcii hlbokých flexorov nôh môže dôjsť k vzniku zvýšeného napätia a vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany.

Benefit konzervatívnej liečby testovali Moen et al. [10], ktorí testoval 74 pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany. Pacienti boli randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá postupne zvyšovala záťaž v behu a na skupinu, ktorá rovnako zvyšovala postupne záťaž a zároveň robila aj posilňovacie a strečingové cvičenia pre predkolenia a v tretej skupine pacienti podstúpili postupne zvyšovanie záťaže v behu a popritom mali oblečené kompresné ponožky. Benefit terapie bol zaznamenaný vo všetkých troch skupinách.

Ďalšiu možnosť terapeutického ovplyvnenia predstavuje kineziotejp. Kineziotejp je elastická páska, ktorá je často využívaná pri muskuloskeletálnych problémoch [36]. Cieľom štúdie Grieberta et al. [37] bolo otestovať efektivitu použitia kineziotejpu u pacientov s mediálnym tibiálnym stresovým syndrómom v porovnaní so zdravou kontrolnou skupinou. Súbor tvorilo 20 pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany a 20 probandov bez. Zaznamenávaný bol plantárny tlak bez kineziotejpu a s kineziotejpom. U pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany bol zaznamenaný nižší vrchol poklesu mediálnej longitudinálnej klenby (95% CI 0,014–0,16 %, p = 0,021), ktorý bol zvýšený po aplikácii kineziotejpu (p < 0,05). Podľa Grieberta et al. [37] môže aplikácia kineziotejpu znížiť záťaž u pacientov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany.

Najčastejšie aplikovanou terapiou v liečbe syndrómu mediálneho tibiálneho syndrómu je rázová vlna. Benefit terapie rázovou vlnou pri liečbe syndrómu mediálnej tibiálnej hrany testoval Gomez Garcia et al. [38]. Súbor tvorilo 42 vojakov so syndrómom mediálnej tibiálnej hrany. Pacienti dostávali terapiu rázovou vlnou (500 pulzov 0,20 mJ/ mm2) a špecifický druh cvičení zameraných na posilnenie a strečing svalov predkolenia. Kontrolnú skupinu tvorili pacienti, ktorí len cvičili. U pacientov, u ktorých bola aplikovaná aj rázová vlna bolo zaznamenané v zlepšenie v dĺžke času behu u bežcov (SE (size effect) 2,36) v porovnaní s kontrolnou skupinou (SE 1,03). Podobne boli zaznamenané aj lepšie hodnoty bolesti podľa vizuálnej analógovej škály 2,17 (SE 0,44) v porovnaní s kontrolnou skupinou (SE 0,36).

Záver

Pri vzniku syndrómu mediálnej tibiálnej hrany sa uplatňujú viaceré biomechanické faktory. Významnú časť v liečbe syndrómu mediálnej tibiálnej hrany zastávajú terapie rehabilitácie.

Doručené/ Submitted: 15. 1. 2021

Prijaté/ Accepted: 8. 3. 2021

Korešpondenčný autor:

Mgr. Dávid Líška

Katedra telesnej výchovy a športu,  Filozofická fakulta, Univerzita Mateja Bela v Banskej Bystrici

Medená 15387/ 4 

974 05 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: david.liska27@gmail.com

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že text článku zodpovedá etickým štandardom, bola dodržaná anonymita pacientov, a vyhlasujú, že v súvislosti s predmetom článku nemajú finančné, poradenské ani iné komerčné záujmy.
Publikačná etika: Príspevok nebol doteraz publikovaný ani nie je v súčasnosti zaslaný do iného časopisu na posúdenie. Autori súhlasí s uverejnením svojho mena a e-mailového kontaktu v publikovanom texte.
Dedikácia: Článok nie je podporený grantom ani nevznikol za podpory žiadnej spoločnosti.
Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do biomedicínskych časopisov.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript.
Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.