Rehabilitace chůze u pacientů s Parkinsonovou nemocí – cueingová terapie

Súhrn

Parkinsonova nemoc je druhé nejčastější neurodegenerativní onemocnění, jehož výskyt má celosvětově stále rostoucí tendenci. Jedním z charakteristických motorických projevů onemocnění jsou kontinuální a epizodické poruchy chůze, které sužují život až 89 % všech pacientů s Parkinsonovou nemocí. Freezing je epizodickou poruchou chůze, při které dochází k náhlému zárazu pohybu a neschopnosti vykonat efektivní krok. Cueingová terapie je celosvětově známou a používanou terapií pro akutní terapii freezingu, která využívá zevních podnětů pro usnadnění pohybu. I přesto, že klinický efekt cueingu je již popsán v celé řadě studií, mechanizmus jejího účinku zatím nebyl zcela objasněn.

Klíčová slova:

rehabilitace – Parkinsonova nemoc – cueing – freezing

Úvod

Parkinsonova nemoc (PN) je chronické neurodegenerativní onemocnění, které typicky postihuje pacienty kolem 65. roku života. Jedná se o druhé nejčastější neurodegenerativní onemocnění na světě, jehož výskyt má vzhledem k neustálému stárnutí populace rostoucí tendenci [1,2]. Neuropatologickou podstatou onemocnění je ztráta dopaminergních neuronů v pars compacta substantia nigra, která vede k depleci dopaminu ve striatu [3]. Deplece dopaminu způsobí dysregulaci striata, která vede ke snížení excitační funkce thalamu na kortex [4].

Onemocnění se projevuje charakteristickými motorickými příznaky, tzv. kardinální tetrádou příznaků tvořenou bradykinezí, rigiditou, klidovým třesem a posturální instabilitou. Onemocnění je však doprovázeno také celou škálou příznaků non-motorických, plynoucích z postižení vegetativního, senzorického a senzitivního systému [5,6].

Kromě posturální instability se u pa­cientů s PN vyskytují také typické poruchy držení těla a chůze. Poruchy chůze jsou hlavním projevem hypokineze, bradykineze a akineze a vyskytují se až u 89 % pacientů [7,8]. Společně s posturální instabilitou jsou u pacientů s PN nejčastější příčinou pádů, a výrazně tak zvyšují riziko zlomenin a následné imobility pacienta. Můžeme je dělit na kontinuální a epizodické.

Mezi kontinuální poruchy chůze řadíme snížení délky kroku, flekční držení trupu, obtížné otáčení a snížený či zcela chybějící souhyb horních končetin. Kontinuální poruchy chůze tedy tvoří obraz typické parkinsonské chůze, která se s postupnou progresí onemocnění stává velmi pomalou s velmi krátkými šouravými kroky, s obtížnými otočkami bez schopnosti diferenciace pohybu (tzv. en block) a s asymetrickým snížením či absencí souhybů horních končetin. ­

Zejména snížení rychlosti chůze pochopitelně přímo koreluje s omezeními v běžných denních aktivitách (ADL – activity of daily living). Např. mezinárodní standardy pro rychlost chůze na přechodech pro chodce uvádějí průměrnou rychlost chůze 0,94–1,12 m/s, průměrná rychlost chůze pacienta s PN je však pouze 0,88 m/s, navíc s progresí onemocnění dochází k dalšímu zpomalování chůze [9].

Epizodické poruchy chůze jsou na rozdíl od kontinuálních nepředvídatelné a nelze se na ně adaptovat [10]. Velice často jsou primární příčinou pádů, úzkosti a zvýšeného strachu. Řadíme mezi ně festinaci a freezing of gait (FOG). Festinace je charakterizována nechtěným zrychlením chůze, obvykle s velmi malými kroky, při které se dolní končetiny nacházejí až za těžištěm těla [11].

Freezing of gait

FOG je definován jako náhlá neschopnost vykonat efektivní krok. Jedná se o velmi častou epizodickou poruchu chůze, která se vyskytuje až u 68 % pacientů s PN. Vzhledem k tomu, že FOG mnohonásobně zvyšuje riziko pádu, snižuje kvalitu života a samostatnost, jedná se o velice závažný problém. Rozlišujeme tři vzory, kterými se FOG nejčastěji projevuje, a to „třes“ dolních končetin, „přilepení“ chodidel k podlaze a úplnou akinezi. Epizoda freezingu většinou netrvá déle než 10 s, v pozdějších stadiích nemoci však může přetrvávat i několik minut [12–14].

Nejčastěji se FOG vyskytuje v typických situacích. Dle spouštěče ho lze rozdělit do tří skupin, a to na motorický, kognitivní a limbický FOG. V případě motorického je spouštěčem některá z typických motorických situací, nejčastěji se jedná o zahájení pohybu, otáčení, chůzi v úzkém prostoru či překonávání překážky. Kognitivní FOG se nejčastěji objevuje při provedení tzv. dual task neboli dvojího úkolu. Typicky se jedná o primární motorický úkol doplněný o sekundární kognitivní či sekundární motorický úkol. Může se jednat např. o normální chůzi, která je spojena s obyčejnou konverzací, nebo o normální chůzi, při které je pacient nucen nést např. skleničku s pitím. Limbický FOG se pak vyskytuje při zvýšeném stresu či ve vypjatých situacích [12,15,16].

I přesto, že patofyziologie FOG stále není zcela jasná, existují hypotézy, které by vznik FOG vysvětlovaly. Popsány však byly také rizikové faktory pro rozvoj FOG u pacientů s PN. Patří mezi ně mužské pohlaví, levostranné postižení, poruchy chůze již v časných stadiích nemoci, vyšší denní dávky levodopy a dále přítomnost psychiatrických non-motorických příznaků, jako jsou halucinace, úzkost či deprese [17,18].

Léčba FOG je velmi komplexní a zahrnuje jak farmakologickou, tak nefarmakologickou léčbu. Z farmakologické léčby je využívána levodopa, agonisté dopaminu, inhibitory MAO-B a další. Z léčby nefarmakologické se poté využívá míšní stimulace, hluboká mozková stimulace, neinvazivní stimulace n. vagus, transkraniální magnetická stimulace a fyzioterapie [18].

V roce 2014 byly nizozemským projektem ParkinsonNet vydány Evropské doporučené postupy pro fyzioterapeutickou léčbu PN, které zahrnují evidence-based postupy a standardy péče o pacienty s PN. V rámci těchto doporučených postupů bylo stanoveno pět klíčových oblastí, kterým by se fyzioterapie měla věnovat. Jedná se o fyzickou kondici, manuální zručnost, stabilitu a chůzi. Právě v části věnované terapii chůze je velice doporučovanou léčbou nejen pro terapii freezingu, ale také pro zlepšení kinematických parametrů chůze, tzv. ­cueing [9].

Cueing

Cueing je podnětová terapie využívající časových nebo prostorových zevních podnětů pro facilitaci iniciace chůze a zachování její kontinuity. Zároveň však také dochází ke změnám v kinematických parametrech chůze, jako jsou délka kroku, kadence či její rychlost. Zevní podněty neboli cues rozdělujeme na základě modality do tří skupin na podněty zrakové, sluchové a taktilní [9,18,19].

Zrakové podněty jsou prostorové podněty, které mohou být buď 2D, či 3D. Nejčastěji se využívají barevné čáry nalepené na zemi, v posledních letech se však také velice hojně využívají laserové paprsky. Např. Barthel et al. v roce 2018 publikovali studii, ve které představují využití laserových bot produkujících příčné laserové paprsky při kontaktu paty s podložkou v cyklu chůze. Studie byla provedena na 21 probandech jak v „on“, tak „off“ stavu a hodnotil se celkový počet epizod freezingu, doba trvání epizody a časoprostorové parametry chůze. Výsledky ukázaly, že došlo k výraznému snížení počtu epizod freezingu a stejně tak ke zkrácení délky trvání jednotlivých epizod [9,18,20,21].

Sluchové podněty jsou podněty časové a využívají se zejména s cílem navození správného rytmu chůze. Hojně využívaný je metronom, jehož použití je velice jednoduché a finančně nenáročné, lze však také využít např. rytmickou hudbu. Právě efekt rytmické hudby jakožto zevního zvukového podnětu na kinematické parametry chůze u 15 probandů s PN zkoumali ve své studii z roku 2015 Dalla Bella et al. Výsledky studie prokázaly signifikantní zvýšení délky kroku a rychlosti chůze a stejně tak zlepšení timingu [9,22].

Taktilní podněty jsou využívány spíše zřídka. Ve studii McCandlesse et al. z roku 2016 bylo zkoumáno využití pulzních vibrací na výskyt FOG. Výsledky ukázaly okamžitý pozitivní efekt na průměrné procento výskytu epizod FOG během chůze u 20 pacientů s PN [9,18,23].

I přesto, že cueing je velice hojně doporučovanou a využívanou terapií pro akutní zvládnutí freezingu a pro zlepšení kinematických parametrů chůze, není mechanizmus jejího účinku stále zcela objasněn. Předpokládá se však, že při poruše bazálních ganglií u PN dochází k narušení funkce vnitřních kontrolních mechanizmů časoprostorových parametrů automatických a opakovaných pohybů. Tato funkce je pak nahrazena právě využitím zevního podnětu. Cueing zároveň vyvolává zvýšení aktivity v premotorické a parietální korové oblasti a mozečku při řízení pohybu. Sarma et al. ve své studii z roku 2012 také předpokládají, že patologická funkce bazálních ganglií je tlumena skrze aktivaci kortikostriatálních drah [9,20,24].

Zkoumání zdrojové aktivity mozku při chůzi ovlivněné cueingem

Jak již bylo řečeno výše, mechanizmus účinku cueingu stále nebyl zcela objasněn. Na katedře fyzioterapie Fakulty tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy se již delší dobu zabýváme zkoumáním zdrojové aktivity mozku při chůzi stimulované zrakovým i sluchovým cueingem u pacientů s PN. V roce 2018 byla publikována studie, ve které jsme za použití elektroencefalografie a neurofyziologického programu sLORETA hodnotili změny zdrojové aktivity mozku při chůzi ovlivněné zrakovým a sluchovým cueingem u 11 pacientů s PN (obr. 1). Výsledky ukázaly, že při chůzi stimulované zrakovým podnětem došlo k signifikantnímu zvýšení proudové hustoty v Brodmannových areích 9 a 10 zodpovědných za motorické plánování a organizaci pohybu a dále v Brodmannově arei 32, jejíž funkce úzce souvisí s pozorností. Oproti tomu při chůzi stimulované zvukovým podnětem nebyla zjištěna žádná statisticky významná změna proudové hustoty. Tato problematika je jistě předmětem dalšího zkoumání, a tato studie tak může sloužit jako podklad k přiblížení se pochopení mechanizmu této terapie [25].

Závěr

Freezing of gait je velice závažnou poruchou chůze, která přímo ovlivňuje soběstačnost a kvalitu života pacientů s PN a stejně tak významně zvyšuje riziko pádu a následné imobility. Cue­ingová terapie je jednou z hojně doporučovaných a využívaných terapií pro akutní zvládnutí cueingu. Ačkoli je zkoumání klinického efektu cueingu předmětem velkého množství studií, vlastní mechanizmus účinku této terapie doposud nebyl zcela objasněn a zcela jistě by se tato problematika měla stát předmět dalšího zkoumání.

Doručeno/Submitted: 15. 9. 2021

Přijato/Accepted: 27. 10. 2021

Korespondenční autor:

Mgr. Dominika Dvořáčková

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: dominika.dvorackova@email.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají
finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.
Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového
kontaktu v publikovaném textu.
Dedikace: Tento výzkum byl podpořen z projektu SVV 260599.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no
financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails
in the published article/manuscript.
Dedication: This experiment was supported by project SVV 260599.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.