Vliv mobilizace žeber dle Ludmily Mojžíšové na svalové napětí a trofiku šíjových svalů

Súhrn

Mobilizace žeber dle Ludmily Mojžíšové je často diskutovaným tématem. Mojžíšové je připisováno autorství popisu vztahu kloubních kostovertebrálních blokád a hypertonu určitých svalů. Naším cílem bylo ověřit vztah mezi funkční kloubní blokádou pravostranného sternoklavikulárního kloubu s popisovaným hypertonem m. sternocleidomastoideus lat. dx., prvního pravostranného kostovertebrálního kloubu s hypertonem m. scalenus anterior lat. dx., druhého pravostranného kostovertebrálního kloubu s hypertonem m. scalenus medius lat. dx. Zkoumána byla populace 30 jedinců ve věku 19–36 let (14 žen a 16 mužů) s přítomnými funkčními blokádami horních pravostranných kostovertebráních kloubů. Bylo využito palpační identifikace svalového tonu m. sternocleidomastoideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx. a m. scalenus medius lat. dx., hodnoceného na numerické škále bolesti 0–10. Dále bylo využito sonografického měření velikosti plochy průřezu svalů m. sternocleidomastoideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx. a m. scalneus medius lat. dx., a to v přesně definované poloze. Sledovaná skupina probandů byla vyšetřena celkem 2x, a to při vstupním a výstupním vyšetření. Po vstupním vyšetření byla provedena terapeutická intervence mobilizací pravostranných kostovertebrálních kloubů a sternoklavikulárního kloubu dle Mojžíšové. Výstupní vyšetření prokázalo statisticky významné změny velikosti plochy průřezu m. sternocleidomastoideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx. i m. scalenus medius lat. dx. po provedené mobilizaci pravostranného sternoklavikulárního kloubu a kostovertebrálních kloubů. Změny velikosti plochy průřezu svalů byly zaznamenány na hladině významnosti p < 0,05. Rovněž byly zaznamenány změny palpačně vnímaného svalového napětí hodnoceného na numerické škále bolesti. Výsledky naší studie ukazují, že mobilizační techniky prvního a druhého pravostranného kostovertebrálního kloubu a sternoklavikulárního kloubu dle Mojžíšové vedou k významným změnám svalového tonu hodnocených svalů a velikosti plochy průřezu těchto svalů.

Klíčová slova:

sonografie – skalenové svaly – m. sternocleidomastoideus – mobilizace – svalový tonus – palpace – Mojžíšová

Úvod

Řetězení funkčních poruch pohybového aparátu je často diskutované téma. Řadou autorů je popisováno na podkladě reflexních změn, které mají zákonitou souvislost [1–5]. Na našem pracovišti se dlouhodobě zabýváme řetězením svalového spasmu popsaného Ludmilou Mojžíšovou, čemuž ve výzkumných pracích není doposud věnováno dostatečné pozornosti. Mojžíšová popisuje vztah funkční kloubní blokády sternoklavikulárního kloubu s hypertonem m. sternocleidomastoideus, prvního žebra se vznikem svalového hypertonu m. scalenus anterior, m. pectoralis major nebo paravertebrálních svalů. U druhého žebra je zmiňován vztah s hypertonem m. scalenus medius, m. supraspinatus a rovněž s paravertebrálními svaly. U třetího žebra je popisován vztah s hypertonem m. scalenus posterior, m. pectoralis minor, m. levator scapulae a dalšími svaly [6–9]. Mojžíšová na základě vlastních zkušeností aplikovala specifické mobilizační postupy kosto­vertebrálních spojení, které na základě klinických zkušeností jsou efektivní.

Zaujala nás myšlenka verifikace těchto vztahů, a proto byl realizován náš experiment, kdy podstatou bylo prokázání vlivu provedené mobilizace žebra na změnu svalového tonu a trofiky příslušného svalu. Pro výzkum jsme zvolili vztah mobilizačního ošetření prvního pravostranného kostovertebrálního a kostosternálního spojení s m. scalenus anterior lat. dx., vztah mobilizačního ošetření druhého pravostranného kosto­vertebrálního a sternokostálního spojení s m. scalenus medius lat. dx. a vztah pravostranného sternoklavikulárního kloubu s m. sternocleidomastoideus lat. dx., přičemž ve všech třech případech jsme využili postupy dle L. Mojžíšové. Vycházíme ze souvislostí reologických vlastností měkkých tkání, kdy průměrná velikost plochy svalového bříška v příčném řezu je možným indikátorem aktuální svalové trofiky a tonu [10,11]. Souhlasíme-li s tím, že svalový tonus je palpačně identifikovatelný a palpaci lze uznat jako vhodný diagnostický nástroj, pak lze také využít hodnocení pomocí numerické škály bolesti hodnotící palpační vjem na stupnici od 0 do 10 [12,13]. Pro popis velikosti plochy průřezu daného svalu v konkrétní poloze bylo využito muskuloskeletální sonografie před provedením mobilizačního ošetření a po něm. Muskuloskeletální sonografie je zobrazovací metoda, která je ve fyzioterapii doposud méně využívána, avšak poskytuje velmi dobrou možnost sledování aktuálních změn měkkých tkání [11,14–17]. Je-li sval normotonický a normotrofický, dosahuje své optimální délky a je schopen fyziologické kontrakce a relaxace. Je-li sval hypertonický, dochází ke zkrácení délky sarkomer i viskoelastického stromatu svalu. Takový sval vykazuje kratší délku a menší průměr příčného průřezu oproti svalu bez zkrácení a hypertonu. Je-li sval s přítomným hypertonem protahován (např. při prováděném sonografickém vyšetření), je jeho velikost plochy příčného průřezu nižší než v klidovém stavu [10]. Tento fenomén je využit jako hlavní diagnostický princip pro naši práci.

Metodika

Charakteristika výzkumné skupiny

Sledovaný soubor probandů tvořilo celkem 30 jedinců, 14 žen a 16 mužů ve věku 19–26 let, všichni praváci, kteří byli do výzkumu zařazeni na základě dobrovolnosti z řad studentů vysoké školy a splnění vstupních kritérií. Všichni probandi podepsali informovaný souhlas a šetření bylo provedeno se souhlasem Etické komise FTVS UK – č. 141/2020.

Vstupními kritérii pro zařazení do výzkumu byla přítomnost funkční pravostranné kloubní blokády sternoklavikulárního kloubu, prvního a druhého kostovertebrálního kloubu vč. příslušné distenze, diagnostikované dle L. Mojžíšové. Důvodem pro nezařazení do výzkumu byla přítomnost akutního či chronického onemocnění pohybového aparátu, operačních zásahů v oblasti trupu a krční páteře, onemocnění pletence ramenního nebo respirační onemocnění. Přítomnost levostranných blokád výše zmíněných segmentů nebyla překážkou výzkumu, avšak pro zařazení do výzkumu byla nutná omezená joint play na pravé straně námi sledovaných segmentů.

Diagnostické postupy

První diagnostickou metodou byla palpace, která byla posuzována na numerické škále bolesti [12,13]. Palpováno bylo svalové napětí m. sternocleidomastoideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx., m. scalenus medius lat. dx. Palpační vyšetření probíhalo v poloze vzpřímeného sedu na židli bez opěradla. Palpační vjem terapeuta byl konfrontován s bolestivým vjemem probanda, který na numerické škále bolesti označil míru bolestivosti daného svalu, a to na stupnici od 0 (stav bez bolesti) do 10 (maximální bolestivost).

Druhou diagnostickou metodou byla sonografie. Byl využit přístroj Alpinion ­E-CUBE i7, sonda 12 MHz, hloubka sledování obrazu do 4 cm. Proband před sonografií zaujal polohu lehu na zádech s hlavou fixovanou v obličejovém otvoru vyšetřovacího lehátka, přičemž hlava byla rotována 45° od vyšetřované strany, tedy vlevo. Na hodnocený sval (m. sternocleidomastoideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx., m. scalenus medius lat. dx.) byla v jeho proximální třetině přiložena sonografická sonda, a to transverzálně. Po vizuální identifikaci svalu v sonografickém zobrazení byla poloha sondy obkreslena pro možnost opakovatelného měření ve stejné poloze probanda. Zobrazený sval byl pomocí funkce „freez“ stabilizován a v daném průřezu svalu byla ohraničena plocha průřezu svalu a pomocí funkce „volume“ byla změřena velikost plochy příčného průřezu v mm².

Postup vyšetření a intervence

Cílem studie bylo vyhodnotit, jaký existuje vztah mezi palpačně zjištěnou kloubní blokádou, svalovým hypertonem uvedených svalů a sonograficky ověřenou trofikou těchto svalů. Předmětem zkoumání byl:

1. m. sternocleidomastoideus lat. dx. ve vztahu ke sternoklavikulárnímu kloubu;

2. m. scalenus anterior lat. dx. ve vztahu k prvnímu kostovertebrálnímu kloubu a kostosternálnímu spojení;

3. m. scalenus medius lat. dx. ve vztahu k druhému kostovertebrálnímu kloubu a kostosternálnímu spojení.

Probandi podstoupili vstupní vyšetření, které zahrnovalo palpační vyšetření pravostranného m. sternocleidomastoideus, m. scalenus anterior a m. scalenus medius v poloze vzpřímeného sedu na židli bez opěradla. Vjem terapeuta byl konfrontován s vjemem probanda, který označil přítomnou bolest hodnotou od 0 do 10 dle numerické škály bolesti. Hodnoty byly zaznamenány do tabulky softwaru Microsoft Office Excel 2016.

Následně byl proband v poloze lehu na zádech vyšetřen sonograficky, dle výše popsaného diagnostického postupu. Výsledné hodnoty velikosti plochy příčného průřezu svalu m. sternocleidomastoideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx. a m. scalenus medius lat. dx. byly rovněž zaznamenány do výše uvedené tabulky.

Dalším krokem byla terapeutická intervence, která zahrnovala provedení mobilizačního postupu dle L. Mojžíšové [6–9]. Mobilizován byl pravostranný sternoklavikulární kloub, první a druhý pravostranný kostovertebrální kloub v poloze v sedu na židli bez opěradla. Intervenci provedl terapeut s certifikací pro praktikování metodiky dle L. Mojžíšové.

Konečným krokem bylo výstupní vyšetření, v rámci něhož byli probandi znovu podrobeni palpačnímu i sonografickému vyšetření shodným způsobem jako při vstupním vyšetření.

Výsledky

Naměřená data byla zpracována pomocí operačního systému Windows, softwaru Microsoft Office Excel 2016 a statistického programu R. Statistická významnost, posuzovaná pomocí „p“ hodnoty, byla stanovena na hladině významnosti p < 0,05 a pro její určení bylo použito párového t-testu.

Ověření vztahu prvního pravostranného kostovertebrálního a kostosternálního spojení s m. scalenus anterior

Při vstupním palpačním vyšetření m. scalenus anterior lat. dx. vykazoval průměrně (u všech sledovaných probandů) na numerické škále hodnotu 2,5 (± 1,43). Po ošetření prvního pravostranného kostovertebrálního kloubu klesla tato hodnota na 1,47 (± 1,11). Došlo ke snížení průměrné hodnoty palpační bolestivosti o 41,9 %.

Při vstupním sonografickém vyšetření činila průměrná plocha průřezu svalu m. scalenus anterior lat. dx. 173,7 mm² (± 38,4). Po provedené mobilizaci prvního kostovertebrálního kloubu byla průměrná hodnota 186,1mm² (± 42,6). Došlo ke zvětšení průměrné plochy m. scalenus anterior lat. dx. o 12,3 mm² (± 18,1), což činí 7,1% rozdíl oproti vstupní hodnotě. P-hod­nota dosáhla hodnoty 0,40 E-3 (t (30) p = 0,40E-3). Přehled dosažených výsledků palpací i sonografie je uveden v tab. 1.

Ověření vztahu blokády druhého pravostranného kostovertebrálního a kostosternálního spojení s m. scalenus medius

Při vstupním palpačním vyšetření dosahovala numerická škála bolesti pro m. scalenus medius lat. dx. velikosti 2 (± 1,10). Po ošetření druhého pravostranného kostovertebrálního kloubu klesla tato hodnota na úroveň 1,07 (± 1,28). Došlo ke snížení průměrné hodnoty palpační bolestivosti tohoto svalu o 47,3 %.

Vstupní průměrná hodnota velikosti plochy průřezu m. scalenus medius lat. dx. v sonografickém vyšetření činila 227, 2 mm² (± 76,4). Po provedené intervenci mobilizací druhého kostovertebráního kloubu dosahovala průměrná hodnota velikosti průřezu plochy svalu 244,5 mm² (± 81,9). Průměrná změna po ošetření činila 17,4 mm² (± 19), což odpovídá zvětšení plochy průřezu svalu o 7,7 %. ­P-hodnota dosáhla 0,12 E-6 (t(30) p = 0,12 E-6). Uvedený výsledek potvrzuje pozitivní vliv provedené mobilizace druhého pravostranného žebra na změnu průměrné velikosti plochy průřezu m. scalneus medius lat. dx. Přehled dosažených výsledků palpací i sonografie je uveden v tab. 1.

Ověření vztahu blokády pravostranného sternoklavikulárního kloubu s m. sternocleidomastoideus

V palpačním vstupním vyšetření vykazoval m. sternocleidomastoideus lat. dx. průměrnou hodnotu na numerické škále bolesti 3,93 (± 1,62). Po ošetření pravostranného sternokostálního kloubu klesla tato hodnota na 2,03 (± 1,25). Došlo ke snížení hodnoty palpační bolestivosti tohoto svalu o 48,3 %.

Průměrná hodnota velikosti plochy průřezu pravostranného m. sternocleidomastoideus při vstupním vyšetření činila 244,4mm² (± 47,9). Průměrná hodnota téhož svalu po mobilizačním ošetření pravého sternoklavikulárního kloubu činila 265,8mm² (± 49,9). Velikost plochy průřezu svalu se po ošetření zvětšila na 21,4mm² (± 19), což odpovídá zvětšení o 7,7 %. P-hodnota dosáhla úrovně 0,87E-6 (t(30) p = 0,87 E-6). Přehled dosažených výsledků je uveden v tab. 1.

Výsledky palpačního vyšetření dokazují, že po provedené mobilizaci sternoklavikulárního kloubu, prvního a druhého kostovertebrálního kloubu, došlo ke změně vnímaného napětí svalů hodnocených pomocí numerické škály bolesti na stupnici od 0 do 10. Nižší stupně odpovídají nižší bolestivosti při palpaci a naopak. Přehled dosažených hodnot palpací je uveden v tab. 2.

Diskuze

Cílem našeho šetření bylo zjistit, zda provedení mobilizačního manévru pravostranného sternoklavikulárního kloubu, prvního a druhého kostovertebrálního kloubu dle L. Mojžíšové má vliv na změnu tonu a trofiky šíjových svalů, konkrétně m. sternocleidomastoideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx. a m. scalenus medius lat. dx. Sonografická i palpační vyšetření těchto svalů provedená před mobilizací zmíněných kloubů a po ní jednoznačně dokazují pozitivní vliv terapeutické intervence na změnu svalového tonu i velikosti plochy příčného průřezu svalu.

Ačkoli je v dnešní době stále velmi obtížné definovat pojem funkční kloubní blokády, lze na základě klinických zkušeností pozorovat přímý vztah mezi palpační citlivostí daného svalu a omezením rozsahu pohybu určitého kloubního segmentu. V etiologii vzniku kloubní blokády může jít o vztah strukturální, psychický nebo funkční, a to v různém pořadí a zastoupení [18]. Tyto vztahy jsou základem tzv. zřetězených reflexních projevů. Lze mezi ně zařadit i náhled o existenci trigger a tender pointů [19]. Mojžíšová jako projev reflexního řetězení popisuje vztah kloubní blokády a palpačně zvýšeného svalového tonu, přičemž tento jev přičítá reciproční dysfunkci ventrální a dorzální muskulatury a chybějícího dostatečného napřímení hrudní páteře. Toto postavení pak zpětně ovlivňuje tah svalových vláken upínajících se na žebra. Ta se pak vlivem neideálního tahu svalových vláken derotují a mění postavení v kloubních segmentech [6–9]. Prayerna et al. [20] prokázali, že mobilizací prvního kostovertebrálního kloubu lze pozitivně ovlivnit míru bolestivosti a rozsah pohybu krční páteře do rotace. Ošetření prvního kostovertebrálního kloubu v této studii bylo ovšem provedeno pomocí mobilizace dle Mulligan konceptu. V naší práci byla sledována souvislost svalového tonu a přítomné kloubní blokády, a to na základě existence diagnostického a terapeutického přístupu, který popsala L. Mojžíšová. Doposud neexistuje dostatek výzkumných studií, které by potvrzovaly, nebo vyvracely souvislosti těchto vztahů. Prozatím se klinické zkušenosti fyzioterapeutů opírají o praktické zkušenosti předávané z generace na generaci, avšak bez ověřené existence vztahů mezi svalovým tonem, trofikou a blokádou kostovertebrálních kloubů. I přesto, že narážíme na značnou subjektivitu palpačního hodnocení, je možné palpační techniku využít jako vhodný diagnostický nástroj [12,13]. Výsledky palpačního vyšetření jsou porovnatelné s výsledky zobrazovací techniky, v našem případě se sonografickým nálezem, který poukazuje na změnu trofiky před intervencí a po ní. Námi provedená studie jednoznačně dokládá vztah závislosti funkční kloubní blokády pravostranného sternokostálního kloubu a pravostranných kostovertebrálních kloubů se svalovým tonem a velikostí příčné plochy m. sternocleidomastideus lat. dx., m. scalenus anterior lat. dx., a m. scalenus medius lat. dx.

I přes to, že naše výsledky jsou jednoznačné, jsme si vědomi limitace naší práce, neboť námi provedený výzkum byl aplikován pouze na 30 probandech. Byl sledován vztah popisovaný jednou terapeutkou L. Mojžíšovou. Naše šetření bylo omezeno jen na tři uvedené klouby a tři svaly, a proto nelze výsledky zobecňovat na ostatní vztahy mezi svaly a kloubními segmenty. Byla sledována muskulatura ve vztahu ke kloubním blokádám jen na pravé straně organizmu, přičemž obdobná reakce na levé straně je sice předpokládána, ale potvrzena doposud nebyla. Rovněž nelze na základě naší studie tvrdit, že stejná reakce nastane u veškeré populace, neboť námi sledovaný vzorek probandů tvořila skupina mladých osob ve věku 19–26 let. Rovněž nutno podotknout, že jsme sledovali bezprostřední reakci svalů na provedenou mobilizaci, ale nebylo provedené šetření, které by objasnilo, zda má daná reakce dlouhodobý efekt.

Závěr

Provedené šetření u 30 probandů dokumentuje vztah mezi palpovaným napětím m. sternocleidomastoideus lat. dx. s velikostí plochy příčného průřezu m. sternocleidomastoideus lat. dx. po provedené mobilizaci pravostranného sternoklavikulárního kloubu. Dále dokumentuje vztah svalového napětí m. sclaneus anterior lat. dx. a m. scalenus medius lat. dx. s velikostí plochy příčného průřezu těchto svalů po provedené mobilizaci prvního a druhého pravostranného kostovertebrálního kloubu dle L. Mojžíšové. Ve všech třech případech bylo palpačně zaznamenáno snížení svalového tonu, a naopak zvýšení velikosti plochy příčného průřezu svalu hodnocené sonograficky po provedené mobilizaci zmíněných segmentů. Tyto jevy vnímáme jako přínosné pro ověření existence vztahů popisovaných L. Mojžíšovou. Ačkoli se nám podařilo ověřit souvislosti mezi vztahy svalového tonu a funkční kloubní blokádou tak, jak to tvrdila L. Mojžíšová, nelze platnost těchto vztahů rozšiřovat na jiné segmenty, než námi byly vyšetřeny. Za tímto účelem je třeba realizovat další studie, které by ověřily platnost klinicky používaných technik založených velmi často pouze na empirii.

Doručeno/Submitted: 20. 11. 2021

Přijato/Accepted: 17. 1. 2022

Korespondenční autor:

PhDr. Jitka Malá, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: jmala@ftvs.cuni.cz