Vplyv fyzioterapie na kvalitu pohybových stereotypov u impingement syndrómu

Súhrn

Horná končatina je dôležitým a komplikovaným orgánom, ktorý umožňuje širokú škálu pohybov potrebných pre prácu, tvorbu a realizáciu zámerov. Problémy v oblasti ramenného kĺbu majú výrazný dopad na kvalitu života človeka. Rameno, ako koreňový kĺb hornej končatiny, je najpohyblivejší a zároveň anatomicky a funkčne najzložitejší kĺb tela. Pre jeho špecifickú stavbu, veľký rozsah pohybu a neustálu aktivitu je ľahko zraniteľný a môže dôjsť k impingement syndrómu. Vyskytuje sa v čoraz mladšej populácii v produktívnom veku a býva príčinou dlhodobej práceneschopnosti. Cielenou fyzioterapiou je ale možné v danej oblasti funkčné zmeny a patologické svalové zreťazenie ovplyvniť, čím sa kvalitatívne zlepší hybný stereotyp. Vyšetrovali sme 20 pacientov s diagnózou impingement syndrómu bez predošlého operačného riešenia. Cielenou fyzioterapiou sme dokázali z väčšej miery úspešne odstrániť bolesť u 85 % pacientov, znormalizovať zvýšený tonus horných fixátorov a tíming u 60 % pacientov a správne zafixovať lopatku u 70 % pacientov.

Klíčová slova:

fyzioterapia – impingement syndróm – stereotyp abdukcie ramena – stereotyp vzporu – stabilizácia lopatky

Úvod

Horná končatina predstavuje zložitý komplex funkčných jednotiek pracujúcich závisle jedna od druhej. Vypadnutie ktorejkoľvek z nich znamená narušenie rovnováhy procesov v rámci celej končatiny. Poranenia spôsobujú obmedzenie hybnosti s poruchami jemnej a hrubej motoriky, čo obmedzuje každodenné činnosti.

Medzi časté diagnózy v oblasti ramenného kĺbu (RK) patrí  impingement syndróm, instabilita RK, postihnutie akromioklavikulárneho kĺbu a artritída [1].

Impingement syndróm, ako dôsledok dlhodobého nesprávneho posturálneho nastavenia alebo častých stereotypných pohybov preťažujúcich ramenný pletenec, sa stáva v poslednom období častou príčinou návštevy rehabilitačnej ambulancie. V minulosti sa vyskytoval skôr u ľudí po 30. roku života, ale v ostatnom čase sa veková hranica znížila do 30. roku života. Čoraz častejšou diagnózou sa stáva u mladých aktívnych športovcov v oblasti tzv. „over-head“ športov. Dôvodom vzniku daného syndrómu sú buď štrukturálne zmeny, alebo častejšie sa vyskytujúce funkčné zmeny so štrukturálnymi následkami. Medzi štrukturálne príčiny patria zmeny spodnej plochy akromionu, anatomické zvláštnosti kostných štruktúr (napr. hákovitý typ akromionu), poúrazové a degeneratívne zmeny rotátorovej manžety [2]. Subakromiálny priestor môže byť zúžený v dôsledku osteofytov, zdurenia mäkkých tkanív vo vnútri priestoru následkom akútneho zranenia alebo chronického preťažovania. Dochádza k obmedzeniu voľného pohybu rotátorovej manžety pod korakoakromiálnym oblúkom, čo vedie k bolestivému útlaku tkaniva medzi ochrannou strieškou a hlavicou humeru [3]. Funkčnou príčinou je nesprávne funkčné centrovanie hlavice humeru, poškodenie rotátorovej manžety v dôsledku kompresívnych a strižných síl hlavice humeru (tuberculum majus) proti prednej časti akromionu a korakoakromiálnemu priestoru [4]. Najčastejšou funkčnou príčinou je intrarotačné postavenie humeru, protrakcia ramien pri hrudnej hyperkyfóze, insuficientná funkcia m. supraspinatus, spazmus m. biceps brachii a poruchy svalovej koordinácie medzi abduktormi a extrarotátormi so stabilizátormi lopatky, ktoré majú za následok poruchy v humeroskapulárnom rytme [2]. Preťažením m. supraspinatus medzi prvé symptómy patrí bolesť pri elevácii hornej končatiny, čo značne limituje a obmedzuje pacienta. S výskytom bolestí a obmedzenia pohybov nad 90° nastupuje narušenie pohybových stereotypov ramena a nesprávne poradie (tíming) aktivácie jednotlivých svalov pri pohyboch, čo v konečnom dôsledku vedie k preťažovaniu chrbtice a k neefektívnym pomerom v rámci biomechaniky a kineziológie ramena. Pri statických situáciách aj pri lokomócii sú jednotlivé pohybové segmenty spevňované koordinovanou aktivitou agonistov a antagonistov [5]. Cielenou fyzioterapiou je možné nielen odstrániť bolesť, ale aj zaistiť kvalitnú pohybovú koaktiváciu jednotlivých svalových skupín a zlepšiť pohybové stereotypy. Riešením je kinezioterapia, možnosti fyzikálnej terapie, ako aj chirurgická intervencia.

Súbor a metodika

Prieskumu sa zúčastnilo 20 pacientov oboch pohlaví (ženy = 13, muži = 7) vo vekovom rozmedzí 22–50 rokov s priemerným vekom 31,3 rokov. Polovicu tvorili pacienti do 28,5 a polovicu > 28,5 roka života. Ambulantnú fyzioterapiu na rehabilitačnej klinike absolvovali bez predchádzajúceho chirurgického riešenia diagnózy. Frekvencia fyzioterapeutickej intervencie bola 2× týždenne po dobu 2 mesiacov. Pa­cienti podstúpili cielenú kinezioterapiu, postizometrickú relaxáciu, mobilizačné techniky, elektroliečbu, mobilizačné techniky na odstránenie blokád časti chrbtice a cvičenia v závesnom aparáte Redcord. Údaje potrebné pre štatistické spracovanie sme získali vstupným a výstupným pozorovaním a meraním pred a po absolvovaní fyzioterapeutickej liečby. Zamerali sme sa na stereotyp abdukcie v RK, stereotypu vzporu, prítomnosť bolesti v rámci Cyriaxovho bolestivého oblúka a charakter tonusu horných fixátorov lopatky.

Výsledky

Pravákov s impingement syndrómom vpravo bolo 15 (75 %), pravákov vľavo bolo 4 (20 %) a ľavákov s postihnutím vľavo bol 1 (5 %). Celkom 5 (35,71 %) probandov lokalizovalo bolesti v cervikálnej chrbtici, 3 pacienti (24,43 %) v thorakálnej chrbtici, 4 pacienti (28,57 %) v lumbálnej chrbtici a 2 (14,28 %) v cervikálnej aj v lumbálnej časti chrbtice. Celkom 6 (30 %) neudávali žiadne algie, resp. subjektívne ťažkosti v niektorom z úsekov chrbtice.

U každého z pacientov sme sledovali prítomnosť bolestí v rámci Cyriaxovho bolestivého oblúka pred a po absolvovaní rehabilitačnej liečby. Výskyt bolesti do abdukcie sa vyskytla pred zahájením liečby u všetkých 20 (100 %) pacientov. Po ukončení terapie bola prítomná naďalej u 3 pacientov (15 %) a u 17 (85 %) sa úplne odstránila.

Pred zahájením terapie boli horné fixátory na postihnutej strane vo výraznom hypertonuse u 8 (40 %) pacientov, zvýšené napätie u 12 (60 %). Po absolvovaní rehabilitačnej liečby sa výrazný hypertonus nevyskytol ani v jednom prípade, hypertonus sme pozorovali u 8 (40 %) sledovaných a tonus sa nám podarilo znormalizovať u 12 (60 %) pozorovaných jedincov.

Pri analýze stereotypu abdukcie sme sa zamerali na čiastkové prejavy, ktoré nám v konečnom dôsledku udávali kvalitu celého pohybu. V prvom šlo o prítomnosť iniciálnej elevácie RK, úklonu trupu na kontralaterálnu stranu alebo kombináciu oboch možností, v druhom o postupnosť (tíming) aktivácie jednotlivých svalov počas pohybu a v treťom o prítomnosť prominencie dolného uhlu lopatky počas pohybu, alebo jej fixácia.

Pred zahájením rehabilitačnej liečby sa vyskytol určitý typ iniciálneho súhybu u všetkých pozorovaných. U 9 pa­cientov (45 %) to bola elevácia ramena, u 3 (15 %) úklon na kontralaterálnu stranu a u 8 (40 %) išlo o kombináciu oboch súhybov. Po absolvovaní terapie sme iniciálne súhybu sledovali u 8 (40 %) pacientov a u 12 (60 %) sa nevyskytol ani jeden súhyb. Prítomná bola elevácia ramena u 6 (30 %) a úklon trupu u 2 (10 %) pacientov.

Správne poradie v aktivácii svalov počas stereotypu abdukcie je nasledovné: ako prvý by sa mal aktivovať m. deltoideus spolu s m. supraspinatus, následne by sa mali zapojiť dolné fixátory lopatiek, potom m. trapezius horné vlákna a ako posledný kontralaterálny m. quadratus lumborum. Pred zahájením terapie všetci pacienti zapájali svaly v priebehu abdukcie v nesprávnom poradí. Po ukončení liečby sa podarilo dosiahnuť správne poradie aktivácie svalov len u 2 (10 %) pacientov, u 18 (90 %) sme pozorovali naďalej neefektívne poradie zapájania svalov.

Lopatka sa nesprávne zapájala do pohybu pred zahájením terapie u všetkých pozorovaných. Po ukončení liečby sa naďalej nesprávne zapájala u 6 (30 %) pa­cientov a u 14 (70 %) sme sledovali zmeny v zapojení lopatky do pohybu, čím sme zabezpečili jej dostatočnú stabilizáciu.

Pred terapiou bola prítomná nesprávna stabilizácia trupu v priebehu výkonu stereotypu vzporu u 14 (70 %) pacientov. Po absolvovaní terapie uvedený stereotyp vykonali všetci pacienti, pričom 13 (65 %) stabilizovalo trup dostatočne a 7 (35 %) pacientov malo naďalej nesprávnu stabilizáciu trupu.

Pri realizácii stereotypu vzporu sme sa zamerali na stabilizáciu trupu (bez výraznej lordotizácie v L časti, alebo kyfotizácie v Th-časti chrbtice) a fixáciu lopatiek (v priebehu výkonu s dostatočným fixovaním k hrudníku, bez nadmernej elevácie, alebo protrakcie). Pred terapiou bol stereotyp vzporu sprevádzaný u 19 (95 %) pacientov nedostatočnou fixáciou lopatiek a 1 (5 %) pacientka pohyb z dôvodu nedostatočnej sily vôbec nevykonala, preto sme nemohli hodnotiť ani jeho kvalitatívne prevedenie. Po ukončení terapie sme pozorovali u 14 (70 %) pacientov správnu fixáciu lopatiek a u 6 (30 %) naďalej nebola fixácia optimálna. Môžeme skonštatovať, že po terapii stereotyp vzporu vykonali všetci pacienti.

Pred zahájením liečby najčastejšie vyskytujúca sa hodnota stupňa bolesti v nami uvedenom súbore je 80° (modus). Medián, stredná hodnota štatistického súboru, je 81°, aritmetický priemer fázy výskytu bolestí je 83,20°. Smerodajná odchýlka udáva, že jednotlivé hodnoty sa od seba líšia v priemere o 9,43°. Maximálna hodnota je 101° a minimálna hodnota je 65°. Variačné rozpätie (rozdiel medzi najvyššou a najnižšou hodnotou) je 26°. Po absolvovaní terapie bol modus a medián 0, aritmetický priemer stupňov výskytu bolestí 12,05° a smerodajná odchýlka 29,46°. Maximálna hodnota, ktorá sa vyskytla bola 85° a minimálna hodnota 0. Variačné rozpätie je 85°. Porovnaním modusu pred terapiou a po terapii je zrejmé, že aplikovaná fyzioterapia mala výrazný vplyv na výskyt bolestí v sledovanom súbore, ktorý sme eliminovali. Porovnaním mediánu pred terapiou a po terapii došlo k zlepšeniu. Priemerne sa bolesť pred a po terapii poukazuje na to, že stupeň objavenia sa bolesti sa zmenšil (tab. 1).

Aritmetický priemer hodnôt poradia súboru m. deltoideus a m. supraspinatus pre 20 pozorovaných pacientov bol pred terapiou 2,25 a po terapii 1,65, z čoho vyplýva, že po terapii je bližšie k hodnote aritmetického priemeru (1,00). Pred terapiou bol modus (najčastejšie vyskytujúca sa hodnota) v tomto súbore a medián (prostredná hodnota súboru) rovnaké. Po absolvovaní terapie sa modus ani medián nezmenil. Aritmetický priemer hodnôt dolných fixátorov lopatky pred terapiou bol 3,60, modus a medián 4. Po ukončení liečby bol aritmetický priemer 2,65, modus a medián 3. Konštatujeme, že aritmetický priemer po ukončení terapie sa priblížil k priemeru správneho poradia zapojenia svalov (2,00), hodnoty modusu (2) a mediánu (2) tiež. Aritmetický priemer hodnôt poradia súboru trapezius – horné vlákna bol pred terapiou 1,55 a po terapii 2,00. Modus a medián pred terapiou bol 1a po ukončení liečby bol modus 3, medián 2. Porovnaním priemernej hodnoty poradia pred terapiou (1,55) a po terapii (2,00) konštatujeme, že toto poradie sa optimalizovalo, priblížilo sa k hodnote 3,00, čo je priemer správneho poradia zapojenia svalov. Modus sa zmenil z hodnoty 1 na hodnotu 3 po terapii, a medián z hodnoty 1 na hodnotu 2 po ukončení liečby, z čoho vyplýva, že aj tieto veličiny sa zlepšili voči hodnote modusu (3) a mediánu (3). Priemerná hodnota poradia (aritmetický priemer) súboru kontralaterálneho m.quadratus lumborum bola pred terapiou 2,40, modus a medián 3. Po terapii bola priemerná hodnota poradia 3,70, modus a medián 4. Ak porovnáme tieto hodnoty s hodnotami správneho poradia aktivácie svalov, je zrejmé, že došlo k zlepšeniu postupnosti aktivácie pri stereotype abdukcie ramena (tab. 2).

Z výsledkov je zrejmé, že všetky položky nezodpovedajú prislúchajúcemu štandardu poradia správnej aktivácie svalov s výnimkou kontralaterálneho m. quadratus po terapii, ktorý zodpovedá hodnote 4 (ako štvrtý v poradí sa aktivoval pri pohybe do abdukcie). Štatisticky sme zistili, že ani po absolvovaní terapie sa nepodarilo dosiahnuť správne poradie aktivácie uvedených svalov, čo pripisujeme časovej nedostatočnosti fyzioterapie (tab. 3).

Pri skúmaní stereotypu vzporu sme sa zameriavali na sledovanie stupňa stabilizácie trupu a fixáciu lopatiek ku hrudníku. Zvolili sme realizáciu stereotypu vzporu s východiskovou pozíciou oporou o kolená a v prípade nezvládnutia tejto polohy (napr. prítomnosť algií) sme pristúpili k vzporu o stenu. Pred zahájením rehabilitačnej liečby sa u 95 % pacientov vyskytovala nedostatočná fixácia lopatiek počas realizácie pohybu. Zvyšných 5 % (1 pacient) nevykonal uvedený stereotyp z dôvodu nedostatočnej sily. Vplyvom terapie sa fixácia lopatiek zlepšila na požadovanú mieru u 70 % pacientov a u 30 % sa ani pôsobením fyzioterapie nepodarilo dosiahnuť dostatočnú stabilizáciu lopatiek. Po terapii vykonali tento stereotyp všetci pacienti. Pri predpoklade, že stabilizácia lopatiek pri výkone vzporu sa po ukončení terapie zlepší aspoň u polovici pozorovaných pacientov sme v rámci štatistického spracovania výsledkov použili test zhody dvoch stredných hodnôt pre závislé súbory. Pracovali sme s hladinou významnosti 0,05.

Pre potreby štatistiky sme stanovili H0: získané hodnoty pred terapiou / získaným hodnotám po terapii, H1: získané hodnoty pred terapiou / získaným hodnotám po terapii. Na základe výsledkov pre nedostatočnú fixáciu lopatiek je hodnota PR menšia ako hladina významnosti 0,05 a získané hodnoty pred terapiou / získaným hodnotám po terapii je menšia ako hladina významnosti 0,05. Tým pádom prijímame získané hodnoty pred terapiou / získaným hodnotám po terapii. Konštatujeme, že po ukončení terapie došlo k zmenám získaných hodnôt a cielenou fyzioterapiou možno zabezpečiť správnu fixáciu lopatiek pri výkone stereotypu vzporu (tab. 4).

Diskusia a záver

Ramenný kĺb patrí medzi najpohyblivejší kĺb v ľudskom tele. Je dobre mobilný s možnosťou veľkých rozsahových exkurzií, ale málo stabilný, čo je veľkým rizikom vzniku zranení. Je skôr zaťažované ťahom ako tiažou. Preto sa častejšie objavujú poškodenia mäkkých tkanív [6]. Jeho zranenie môže mať často oveľa horšie následky pre jeho súvislosť s rukou ako úchopovým orgánom s najjemnejším diferencovaným pohybom. Jemná motorika predstavuje komplexnú pohybovú funkciu človeka s bio-psycho-sociálnymi rozmermi. Strata alebo zmenšenie schopnosti manipulovať s predmetmi človeka ťažko znevýhodňuje v spoločnosti, ako aj u seba samého [7]. Funkčnosť je jedným z faktorov, ktoré zasadne ovplyvňujú kvalitu života. Bolesť a nefunkčnosť v RK sú častými príčinami zníženej kvality života [8]. Výsledkom neadekvátnej liečby a perzistujúcej príčiny ťažkostí je tendencia prechodu do chronicity s pretrvávajúcou bolestivosťou, obmedzením hybnosti a oslabením svalovej sily [9]. Hlavným subjektívnym príznakom impingementu je bolesť v ramene vyskytujúca sa v pokoji aj pri záťaži, čo bolo prítomné v celom našom vyšetrovanom súbore. V rámci symptomatológie býva nápadná aj bolestivosť v oblasti akromionu pri abdukcii ramena medzi 80–120 °, tzv. painfull [10]. V rámci „painfull“ – tzv. Cyriaxovho bolestivého oblúku výskyt bolesti pomáha orientačne klinicky lokalizovať miesto lézie. Ak sa bolesť vyskytne v rozsahu od 60° do 120° abdukcie RK, ide o postihnutie rotátorovej manžety pri jednoduchom alebo kalcifikujúcom impingement syndróme [11]. V nami pozorovanom súbore sa vyskytovala bolesť pri výkone abdukcie ramena v priemere pri 83° a najčastejšie sa vyskytujúca bolestivá abdukcia bola pri 80°. Častým výsledkom príznakov popisovaného syndrómu býva kompenzácia prostredníctvom thorakoskapulárneho pohybu, ktorá dlhodobo vedie k nadmernému preťažovaniu krčnej chrbtice. Pri poruche stereotypu abdukcie ramena sa pridružuje chronické mechanické preťažovanie Th a L chrbtice s následnými lumbalgiami a rozvojom Th–L algického syndrómu [11]. Pri lézii 2.–4. rebra sa objavuje bolesť v lopatke, palpačne na mediálnom okraji [12].

Väčšina pacientov v našom súbore udávala prítomnosť pridružených bolestí v chrbtici. Na základe porovnania výsledkov získaných zo vstupného a výstupného pozorovania sme potvrdili, že aplikovaná fyzioterapia mala výrazný efekt na bolestivosť a u väčšiny sledovaných sa ju podarilo úplne odstrániť až na malé percento bolesť neustúpila, ale títo pacienti boli indikovaní k operačnému riešeniu, keďže išlo o II. a III. stupeň impingementu podľa Neera, ktoré bolo sprevádzané štrukturálnymi zmenami a pacienti nereagovali na konzervatívnu liečbu viac ako 6 týždňov.

Pri hodnotení kvality prevedenia stereotypu abdukcie sme sa opierali o optimálny tíming svalov, ktorého reťazenie spočíva v zapojení najprv m. deltoideus a m. supraspinatus, následne aktivácia dolných fixátorov lopatky, m. trapezius horné vlákna a napokon kontrakcia kontralaterálneho m. quadratus lumborum. Tento sled pohybu by sa nemal začínať nadmernou eleváciu ramena, úklonom trupu na kontralaterálnu stranu, ani ich kombináciou. Často u impingement syndrómu býva narušený stereotyp aktívnej abdukcie RK, lopatka sa dostáva do protrakcie a pri pohybe rotuje predčasne dolný uhol smerom von [13]. V našom sledovanom súbore sa pred uskutočnením rehabilitačnej liečby vyskytovali u všetkých pacientov nesprávne poradie aktivácie jednotlivých svalov do výkonu stereotypu, prítomnosť istého druhu iniciálneho pohybu, ako elevácia RK, úklon trupu a ich kombinácia, ako aj výskyt prominencie dolného uhla lopatky v priebehu abdukcie RK. Pri výkone stereotypu abdukcie ramena sa podarilo v našom súbore v priebehu 8 týždňov priblížiť k ideálnemu poradiu zapájania svalov, čo pripisujeme pomerne krátkej fyzioterapeutickej liečbe. Podarilo sa ale eliminovať pohyby s patologickým súhybom. Pred terapiou sa iniciálny súhyb vyskytoval u všetkých pozorovaných pacientov a po ukončení terapie u 40 % pacientov. Vo vstupnom vyšetrení bola prítomná prominencia dolného uhla lopatky v priebehu abdukcie u všetkých pacientov a po terapii u 30 % pozorovaných. Pri liečbe bolestí ramien treba byť veľmi trpezlivý. Konzervatívna liečba má v mnohých prípadoch veľmi dobré výsledky, ale trvá často mesiace, než dôjde k uspokojivému zlepšeniu stavu [14].

Stereotypom vzporu sme sa zamerali na stabilizáciu lopatky počas pohybu a stabilizáciu trupu. Pri hodnotení kvalitatívneho prevedenia vzporu sme  vychádzali zo zásad pri testovaní daného stereotypu. Potvrdilo sa zlepšenie stabilizácie lopatiek počas dvoj­mesačnej liečby z pôvodných 95 % na 70 %. Pri impingement syndróme I. štádium sú svaly horných fixátorov lopatky v hypertónii. V našom súbore pred absolvovaním liečby sa výrazné zvýšené svalové napätie horných fixátorov lopatky vyskytovalo u 40 % a zvýšené napätie u 60 % pacientov. Po ukončení fyzioterapie sme dosiahli normotonus u 60 % pacientov. Impingement syndróm v počiatočnom štádiu bez predošlého operačného riešenia dokážeme z väčšej miery úspešne ovplyvniť cielenou fyzioterapiou. Je možné ovplyvniť bolesť, znormalizovať zvýšený tonus horných fixátorov a tíming, zvýšiť rozsah pohyblivosti RK. To je možné iba aktívnym prístupom k liečbe, záujmom o liečbu a dodržiavaním pokynov tykajúcich sa ich režimu, pripadne cvičení v domácom prostredí.

Korešpondenčný autor:

MUDr. Eva Musilová, PhD.

Katedra biologických a lekárskych vied

Fakulta telesnej výchovy a športu UK

Nábr. arm. gen. L. Svobodu 9

814 69 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: eva.musilova@uniba.sk