Funkční vyšetření a terapie u primárního kostrčového syndromu

Súhrn

Cíl: Vysvětlit pojem kostrčový syndrom (KS), definovat jeho kineziologickou a neurofyziologickou podstatu a představit možnosti diagnostiky a terapie. Cílem praktické části je zhodnotit efekt fyzioterapie jak v akutním, tak chronickém stadiu primárního KS a zhodnotit korelaci mezi vyšetřením sonopalpací, rentgenem a palpačním vyšetřením kostrče per rectum. Soubor a metodika: Šest probandek s primárním KS absolvovalo pět individuálních fyzioterapií první 3 měsíce studie, další 3 měsíce probandky cvičily doma autoterapii. K subjektivnímu hodnocení efektu terapie byl použit dotazník kvality života Short Form-36 (SF-36), dotazník The Female Sexuale Function Index (FSFI) a Oswestry dotazník, verze 2.1a. Hodnocena byla gynekologická anamnéza (GA), pro objektivizaci aktivity břišní stěny byl využit přístroj Ohmbelt. Bolestivost kostrče byla hodnocena sonopalpací. Výsledky: V rámci GA došlo po 3 měsících od začátku studie (2. měření) ke statisticky nevýznamnému zkrácení délky trvání premenstruačního syndromu, délky menstruace a ke snížení intenzity dyspareunie na numerické škále bolesti. Po 6 měsících od začátku studie (3. měření) pozitivní změny přetrvávaly. V dotazníku FSFI byl zjištěn signifikantní pokles bolestivosti při pohlavním styku na konci studie (3. měření) v porovnání se vstupními daty (2,0 ± 2,1 vs. 3,3 ± 2,5; p = 0,042). V dotazníku SF-36 došlo k významnému zlepšení v doméně Vitalita ve 2. měření v porovnání se vstupními daty (41,7 ± 21,8 vs. 55,0 ± 25,3; p = 0,038). Výsledky sonopalpace korelovaly u všech probandek s vyšetřením per rectum. Závěr: Aplikace manuálních technik vč. ošetření kostrče a měkkých tkání pánevního dna per rectum hned na začátku terapie, doplněná o neurofyziologické metody a autoterapii, měla pozitivní efekt na obtíže a kvalitu života pacientek s primárním KS. Nálezy sonopalpace korelovaly s vyšetřením kostrče per rectum.

Klíčová slova:

fyzioterapie – sonopalpace – kostrčový syndrom

Úvod

Kostrčový syndrom (KS) je soubor příznaků projevujících se v různých, často i vzdálených částech těla. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí je KS zařazen pod diagnózu M53.3. Sakrokokcygeální onemocnění nezařazená jinde. Podle příčiny vzniku dělíme KS na primární a sekundární, přičemž k léčbě pomocí fyzioterapie je možné přistoupit v obou případech s cílem odstraňovat vzniklé funkční poruchy pohybového aparátu. Cílem teoretické části práce je vysvětlit pojem KS, definovat jeho kineziologickou a neurofyziologickou podstatu, rozdělit ho na jednotlivé typy a představit možnosti diagnostiky i terapie. Cílem výzkumné části je zhodnotit efekt fyzioterapie jak v akutním, tak v chronickém stadiu primárního KS (follow-up) u šesti pacientek.

Anatomie kostrče

Kostrč tvoří 3–5 spojených obratlů. Spojení mezi os sacrum a kostrčí (SC – sakrokokcygeální skloubení) je u většiny populace mobilní, možné jsou kývavé pohyby a „pružení“. Chrupavčitá spojení mezi jednotlivými kokcygeálními obratli jsou pružná, což má značný klinický význam v dynamice pánevního dna (PD). Mobilitu kostrče lze vyšetřit per rectum [1]. Na kostrč se upínají svaly PD a pánevní ligamenta. V sedě kostrč slouží spolu se sedacími hrboly jako nosná podpora těla [2]. Kostrč má velmi blízké anatomické vztahy s kořeny sakrálních nervů a s terminálním koncem sympatického řetězce nazývaného ganglion impar [3].

Etiologie

Kokcygodynie je definována jako bolest v oblasti kostrče. Tento termín poprvé zavedl Simpson v roce 1859 [2]. V tuzemské literatuře se častěji setkáváme s pojmem kostrčový syndrom (KS) [4]. K etiologii přispívá mnoho fyziologických i psychologických faktorů [5]. Nejčastěji je zdrojem bolesti externí nebo interní trauma. K externímu traumatu obvykle dochází v důsledku pádu dozadu, což může vést k pohmoždění, vykloubení nebo fraktuře kostrče [2]. K internímu poranění kostrče může dojít během porodu, gynekologické operace vaginální cestou, po zánětlivém gynekologickém onemocnění nebo při opakovaném, dlouhodobém a neergonomickém sezení na tvrdém, úzkém nebo nepohodlném povrchu [6–8]. Interní etiologie vzniku může být také důsledkem infekce, malignity, degenerativního onemocnění SC kloubu nebo interkokcygeálních plotének, hyper- či hypomobility SC skloubení a variant morfologie kostrče [5]. Abnormální morfologie predisponující k bolesti kostrče je skoliotická deformita (laterální odchylka) nebo nadměrně flektovaná či prodloužená kostrč [9]. Další interní etiologie vzniku může být radikulární nebo přenesená bolest např. z bederní páteře, PD nebo v důsledku poruchy dolní části gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu [5,10].

Kokcygodynie se vyskytuje v jakémkoli věku, nejčastěji ve 4. dekádě života [11]. Přesná incidence zatím není známá, avšak ženy mají až 5× větší pravděpodobnost vzniku než muži [12]. Dalším rizikovým faktorem je obezita nebo naopak rychlý hmotnostní úbytek (ztráta ochranného tukového polštářku v oblasti hýždí) [2]. Výskyt je pravděpodobnější u dospívajících a dospělých ve srovnání s dětmi [13]. Ve většině případů bolest spontánně odezní během týdnů až měsíců (s konzervativní léčbou, nebo bez ní), ale bolest se může stát i chronickou [2].

Klinický obraz

Mezi typické projevy patří bolest lokalizovaná do oblasti kostrče, bederní páteře nebo sakroiliakálních skloubení (SI). Bolest se však může projevit i ve vzdálenějších částech těla, jako je pes anserinus, hlava, C/Th, Th/L přechod nebo hrudní páteř [2,4]. Bolest může zhoršovat nebo vyprovokovat delší stoj, sed, jízda na kole, vstávání ze sedu do stoje, defekace nebo pohlavní styk [2,9,10]. U žen se potíže mohou manifestovat jako premenstruační syndrom (PMS), dysmenorea či poruchy plodnosti [4].

Charakteristika jednotlivých typů kostrčového syndromu

V tuzemské literatuře dělíme KS na primární a sekundární. Primární KS vzniká přímým podrážděním kostrče a svalů PD v důsledku externího či interního traumatu (viz výše). Na základě vertebroviscerálních vztahů může následně dojít k poruchám funkce pánevních orgánů, které jsou v anatomickém kontaktu se svaly PD [1]. Narušená koordinace svalů PD se projeví např. jako problematická a bolestivá defekace, prolaps pánevních orgánů, dyspareunie či poruchy plodnosti [1,14]. Nevyvážená aktivita svalů podílejících se na posturální stabilizaci vede k nedostatečné regulaci nitrobřišního tlaku, což se dále může projevit jako inkontinence močová [15], gastroezofageální reflux [16], kýla [17] nebo bolesti dolního úseku páteře (LBP – low back pain) [18]. Tyto příznaky se mohou vyskytovat samostatně nebo v různých kombinacích. Úzký vztah mezi napětím svalů PD a dysfunkcí vnitřních orgánů dokládá např. studie Raimondo et al. (2022) [19], která poukazuje na hypertonii svalstva PD u pacientek s endometriózou a obstipací [19,20]. Fyzioterapie hraje v rámci komplexní terapie KS důležitou roli.

Sekundární KS vzniká na podkladě viscerovertebrálních vztahů, kdy v důsledku iritace v určitém segmentu může dojít k dysfunkci v celém reflexním oblouku [21,22]. Nejčastěji vzniká v důsledku zánětlivých onemocnění vnitřních orgánů malé pánve, které anatomicky naléhají na svaly PD, a ty podráždí buď přímým kontaktem, nebo nervově reflexní cestou zprostředkovanou senzitivními vlákny doprovázejícími parasympatická motorická vlákna míšních segmentů S2–S4. Tyto segmenty zásobují dolní polovinu tlustého střeva, močový měchýř a také vnitřní pohlavní orgány [1]. Jakékoli onemocnění jmenovaných orgánů irituje cestou interoreceptorů senzitivní vlákna segmentů S2–S4 a současně dochází k iritaci autonomních motorických vláken pro hladkou svalovinu i somatických vláken pro kosterní svalovinu. Tímto reflexním mechanizmem dochází ke vzniku typických viscerovertebrálních vzorů vč. podráždění Headových zón [21]. Terapie v tomto případě spočívá v léčbě primárního onemocnění vnitřních orgánů a následného doléčení funkčních poruch pohybového aparátu, pokud po vyléčení primární příčiny přetrvávají [7].

Diagnostika

Fyzikální vyšetření zahrnuje aspekci kůže s cílem odhalit známky infekce, pilonidální sinus či hemoroidy [23]. Zevní palpace obvykle odhalí lokalizovanou citlivost kostrče. Vyšetření per rectum slouží k vyhodnocení pohyblivosti kostrče. Typicky toto vyšetření vyvolává bolest při manipulaci s kostrčí [12]. Příčina pa­cientových potíží může být i mimo místo bolesti [24]. Kromě vyšetření samotné kostrče je proto vhodné posoudit i jiné zdroje muskuloskeletální bolesti vyšetřením SI kloubů, bederní páteře a přilehlých vazivových a svalových měkkých tkání [23].

V rámci diferenciální diagnostiky doporučuje Foye [9] požádat pacienty, aby ukázali jedním prstem na místo nejhorší bolesti, které bude u typického KS lokalizováno více kaudálně (ve srovnání s bolestí dolní částí bederní páteře) a mediálně (ve srovnání s bolestí vycházející z SI skloubení nebo ze syndromu m. pirifomis).

V rámci přístrojových zobrazovacích vyšetření se v diagnostice KS využívá statický i dynamický rentgen (RTG), počítačová tomografie nebo magnetická rezonance [25,26]. RTG vyšetření může detekovat laterální deviaci [27] nebo měřit interkokcygeální úhel (úhel mezi prvním a posledním článkem kostrče), přičemž zvýšení tohoto úhlu, tj. zvýšení zaúhlení kostrče směrem dopředu se spojuje s větším rizikem kokcygodynie [28]. Dynamické RTG vyšetření zavedl dr. Maigne v 90. letech 20. století, kdy porovnával polohu kostrče ve stoji a v sedu, a zjistil, že normální rozsah kokcygeální mobility se pohybuje mezi 5° a 25°. Pokud dojde v sedu ke změně zaúhlení kostrče na < 5°, jedná se o hypomobilní kostrč. Naopak pokud je v sedu zaúhlení kostrče > 25°–30°, jedná se o hypermobilní kostrč [25,29].

Pomocí ultrazvuku (UZ) lze vyšetřovat povrch kostí i měkké tkáně, což může být přínosné v posouzení vzájemných vztahů jednotlivých tkání. Největší diagnostickou cenu má v tomto případě stranové srovnání postižené a nepostižené strany u téhož pacienta [30]. Využití UZ v diagnostice KS však studie zatím neuvádí.

Terapie kostrčového syndromu

V terapii KS je k dispozici řada možností, počínaje konzervativní léčbou až po moderní intervenční postupy. V rámci konzervativní léčby se používají k tlumení bolesti nesteroidní protizánětlivé léky, lokální analgetika, aplikace horkých nebo studených obkladů, transkutánní elektrická nervová stimulace s využitím externích i vaginálních/rektálních elektrod, modifikované klínovité polštáře (tvaru O nebo U) a speciální cvičení s cílem relaxace m. levator ani [31,32]. Dále je doporučeno omezit dobu setrvání v sedavé poloze, polohu v sedu korigovat a často měnit nebo modifikovat. Úspěch konzervativní terapie se uvádí 90 % [2].

U pacientů, kteří na předchozí léčbu nereagují, lze aplikovat obstřik kostrče lokálním anestestikem s kortikoidem, kaudální epidurální bloky, blokádu ganglion impar, neurolýzu, kokcygektomii nebo radiofrekvenční ablaci sakrokokcygeálních nervů [33,34]. Terapie rázovou vlnou se ukazuje jako efektivní nejen v léčbě bolestivých muskuloskeletálních poruch, ale redukuje bolest i v případě chronické kokcygodynie [35].

U některých pacientů je bolest v oblasti kostrče spojována s psychickým (stresovým) zatížením. Pacienti mohou zaznamenat výraznou ztrátu kvality života a potíže při vykonávání každodenních činností [2], a proto může být indikováno také psychologické vyšetření, event. psychoterapie [5].

Praktická část této studie se zabývá fyzioterapií u primárního KS. Marek (2005) [4] doporučuje začít technikami manuální medicíny vč. vyšetření a ošetření kostrče a PD per rectum a následně odstraňovat zřetězené funkční poruchy pohybového aparátu, které vznikly na základě vertebroviscerálních vztahů. Při decentraci pánve a hrudníku dochází k patologickým pohybovým vzorům a dysbalanci v oblasti břišních svalů. Proto je v terapii vhodné také korigovat držení těla a zabezpečit správnou posturální stabilizaci s vyváženou souhrou bránice, břišních svalů a PD [36]. K tomu lze využít fyzioterapeutické techniky založené na neurofyziologickém principu, např. dynamickou neuromuskulární stabilizaci (DNS), proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF) atd.

V této studii byl využit koncept PNF, který pracuje s dlouhými svalovými řetězci, čímž efektivně upravuje svalové dysbalance v celém pohybovém aparátu [37]. Pro lokální ošetření pánevní oblasti nabízí např. izolované pohyby pánve, druhé flekční diagonály dolních končetin nebo vzorce pro dolní trup [38]. Výhodou konceptu je, že nabízí různé typy svalových kontrakcí (koncentrická, izometrická i excentrická), čímž se přibližuje k přirozenému pohybu v gravitačním poli. Pomocí elektromyografie bylo zjištěno, že posilovací technika „kombinace izotonických kontrakcí“ významně zvyšuje aktivitu svalů PD [39]. Záměrem PNF však není pracovat jen na úrovni dané lokality, ale vše propojit v rámci aplikované techniky (MA – mat activities), a tím obnovit orgánovou i pohybovou funkci. MA lze v českém překladu nazvat „aplikované techniky“. Jedná se o široké spektrum pohybových aktivit, které obsahují flekčně-extenční svalové synergizmy s rotační komponentou. Cílem tréninku MA je zajistit posturální kontrolu těla při symetrických i asymetrických pohybových aktivitách běžného života, do kterých je svalstvo PD zakomponováno [40].

Metodický postup

Výzkumná studie zahrnuje šest probandek s primárním KS stejné etiologie – externí trauma, stav po jednorázovém nebo opakovaném pádu na kostrč v důsledku sportovní činnosti staršího data (12 a více měsíců před zahájením studie, výjimka u jedné probandky, viz níže). Všechny probandky byly nulipary ve věku 20–32 let. Během 6měsíčního sledování nedošlo ani u jedné probandky k dalšímu pádu na kostrč. Vylučovací kritéria zahrnovala užívání hormonální antikoncepce (vzhledem k možnému ovlivnění intenzity dysmenorey) [41], snaha o graviditu nebo stav po chirurgické intervenci v oblasti břicha nebo pánve (vzhledem k možnému vzniku pooperačních adhezí a s nimi souvisejících bolestí v oblasti břicha a pánve) [42]. Demografické údaje jsou uvedeny v tab. 1. Studie byla schválená Etickou komisí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (28. 2. 2022, č. j. 13/22 S-IV).

Sběr dat

Před začátkem intervencí podepsaly probandky informovaný souhlas a absolvovaly RTG vyšetření pánve (v boční a předozadní projekci) ke zhodnocení postavení kostrče. U pěti probandek byl na RTG snímcích popisován skelet bez strukturálních a traumatických změn, bez defigurací nebo angulací. U jedné probandky byla na bočném snímku naznačena defigurace kostrče ventrálně, ale bez jasně patrné lomné linie (tato probandka zahájila terapii cca 8 týdnů po externím traumatu). Probandky byly instruovány ke každodennímu provádění autoterapie, které bylo kontrolováno pomocí fyzioterapeutického deníku. Subjektivní hodnocení bylo prováděno pomocí validizovaného dotazníku kvality života Short Form-36 (SF-36) [43,44], dotazníku The Female Sexuale Function Index (FSFI) [45,46] a Oswestry dotazníku, verze 2.1a (ODI – Oswestry questionnaire) [47,48], kromě toho byla zjišťována gynekologická anamnéza (GA) a přítomnost LBP (na škále numerické škály bolesti (NRS – numeric rating scale) 0–10). Objektivní vyšetření nepřímo měřilo změny nitrobřišního tlaku pomocí senzoru umístněného v třísle a kontralaterálně v oblasti trigonum lumbale pomocí přístroje Ohmbelt (obr. 1a,b). Výsledky měření z obou míst jsme vyhodnocovali separátně. Vyšetření prováděla vždy stejná osoba (fyzioterapeut) za dodržení stejných podmínek. Software přístroje využívá digitální blue-tooth signál a data exportuje do MS Excel, čímž umožňuje okamžitou analýzu aktivity břišní stěny. Podrobnosti o technologii zařízení a měření jsou vysvětleny ve studii [49]. Přístroj byl na tělo probandky připevněn silou 110 g (± 10 g) [49,50]. Měření probíhalo v pěti pozicích: korigovaný sed (obr. 1c), sed se statickou externí zátěží (činka vážící 20 % hmotnosti probandky) (obr. 1d), sed s cíleným zvýšením intraabdominálního tlaku (IAT) podle slovní instrukce terapeuta (stejná pozice jako obr. 1c, instrukce zatlačit břišní stěnou proti senzoru a udržovat tlak během celého měření), dřep (obr. 1e) a medvěd (obr. 1f). V každé pozici byla aktivita monitorována cca 14 s (4 dechové cykly) [49,50]. Cílem měření bylo zjistit rozdíl hodnot napětí břišní stěny, resp. nitrobřišního tlaku v důsledku aktivity břišních svalů, bránice a svalů PD na začátku a na konci intervencí, a analyzovat tak kvalitu posturální stabilizace a dechového stereotypu.

Subjektivní i objektivní testování bylo provedeno celkem 3×:

– 1. měření – na začátku studie;
– 2. měření – po absolvování pěti terapií s fyzioterapeutem, tj. po 3 měsících od začátku studie;
– 3. měření – po 3 měsících od ukončení individuální fyzioterapie, tj. po 6 měsících od začátku studie.

Cílem 3. měření bylo zjistit, zda efekt fyzioterapie přetrvává i po ukončení terapií pod dohledem fyzioterapeuta, kde pacient provádí běžné denní činnosti, na které je zvyklý. Během této doby byly probandky i nadále instruovány k pokračování domácí autoterapie a zapisování výsledků do fyzioterapeutického deníku. V rámci individuální fyzioterapie jsme využívali techniky manuální medicíny (mobilizace podle metody Ludmily Mojžíšové) a metodu PNF.

Fyzioterapeutické vyšetření bylo doplněno palpačním vyšetřením kostrče pomocí UZ přístroje, tzv. sonopalpací, ke korelaci nalezené patologie s místem maximální bolestivosti [51]. Sonopalpace kostrče byla ve studii provedena v pronační poloze se sondou lokalizovanou do oblasti SC skloubení a kostrče. Zatlačením sondy na konkrétní oblast byla zjišťována palpační bolestivost.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intervence

Celkově absolvovaly probandky pět individuálních fyzioterapií, přičemž první dvě terapie proběhly s časovým odstupem 48 hod a další tři terapie byly s rozestupem 4 týdnů. Toto časové rozdělení bylo stanoveno na základě doporučení Mojžíšové, která na první terapii prováděla terapii per rectum, pak následovaly mobilizace, které rozdělovala do dvou bloků s maximálním časovým odstupem 48 hod [52,53]. Doba léčby pod dohledem fyzioterapeuta byla v naší studii 3 měsíce, pak následoval 3měsíční follow-up. Celková délka sledování byla tedy 6 měsíců. Na první terapii byly provedeny techniky manuální medicíny a vyšetření i ošetření PD per rectum podle Mojžíšové, následně byl proveden 10minutový autogenní trénink prostřednictvím namluveného videa. Následující terapie opět zahrnovaly techniky manuální medicíny podle aktuálního kineziologického nálezu a dále byl využit koncept PNF (izolované pohyby pánve a z MA masivní flexe a extenze vleže na boku na třetí terapii, na další terapii klek na jedné dolní končetině a na poslední terapii to byl stoj na jedné dolní končetině) (obr. 2–5). Tyto MA uvedené na obr. 1–4 měly probandky zadány také v rámci autoterapie. Konkrétní MA byly vybrány tak, aby zahrnovaly aktivaci PD v horizontální i vertikální pozici. V každé pozici byla trénována stabilita, mobilita a mobilita ve stabilitě. Přirozený pohyb je složen z kombinace koncentricko-excentrických izotonických kontrakcí, což vybrané MA respektují [54].

Statistická analýza dat

K testování změny v čase ve třech časových bodech (1., 2. a 3. měření) jsme využili párový t-test nebo párový Wilcoxonův test (test byl vybrán podle toho, jestli byl soubor dat distribuovaný symetricky, či asymetricky). Referenčním bodem bylo 1. měření, vůči kterému jsme porovnávali 2. měření a následně 3. měření.

Výsledky

Z fyzioterapeutického deníku vyplývá, že pacientky vykonávaly autoterapii po celou dobu sledování (tzn. 6 měsíců) průměrně 4–5× týdně.

Z odebrané anamnézy vyplývá, že před zahájením studie trávily probandky průměrně 7,8 ± 1,5 hod denně sezením, 4 ± 1,7 hod stojem a 2,7 ± 1,6 hod chůzi. Tento parametr zůstal během 6měsíčního sledování bez významné změny. V rámci gynekologické anamnézy došlo po 3 měsících od začátku studie (2. měření) ke zkrácení délky trvání PMS, zkrácení délky menstruace a ke snížení intenzity dyspareunie na škále NRS. Po 6 měsících od začátku studie (3. měření) tyto pozitivní změny přetrvávaly. Rozdíly však nejsou statisticky signifikantní. V průběhu studie došlo také k nevýznamnému poklesu intenzity LBP. Podrobnější výsledky jsou uvedeny v tab. 2a,b.

V dotazníku FSFI byl zjištěn signifikantní pokles bolestivosti při pohlavním styku ve 3. měření oproti 1. měření. U ostatních domén nebyla zaznamenána statisticky významná změna (tab. 3a,b). Výsledky všech měření dotazníku ODI byly v pásmu, které značí mírnou disabilitu, tzn. nejnižší stupeň omezení (tab. 4). V případě dotazníku SF-36 došlo k jedinému významnému zlepšení v doméně Vitalita ve 2. měření oproti 1. měření. Tento pozitivní efekt ale už nebyl pozorován ve 3. měření (tab. 5a,b).

Výsledky měření pomocí přístroje Ohmbelt uvádíme pouze na začátku studie (1. měření) a po ukončení pěti terapií s fyzioterapeutem, tj. po 3 měsících od začátku studie (2. měření), jelikož 3. měření nebylo provedeno u všech probandek (osobní nebo zdravotní důvody na straně probandek). Ačkoli u většiny měření bylo zjištěno zvýšení hodnot ve 2.  měření oproti 1. měření, v žádné poloze nebyl zjištěn signifikantní rozdíl ani u jednoho senzoru. Hranici statisticky významného zvýšení se blíží aktivace v oblasti trigonum lumbale při vyšetření dechového stereotypu v sedě. V případě umístnění senzorů do oblasti třísla došlo ve třech případech k nevýznamnému poklesu nitrobřišního tlaku (tab. 6a,b).

Výsledek sonopalpace koreloval u všech probandek s vyšetřením per rec­tum (palpační bolestivost dvou kaudálních obratlů kostrče, SC skloubení nebo kombinace obojího). U všech však byla dobrá mobilita a pružení mezi os sacrum a kostrčí. U žádné probandky nebyla nalezena difuzní kokcygodynie, naopak byla prokázána lokalizovaná kokcygodynie buď do oblasti dvou kaudálních obratlů kostrče nebo SC skloubení, nebo kombinace obojího.

Diskuze

V zahraniční i domácí literatuře se autoři shodují, že ošetření per rectum je v léčbě KS efektivní [2,4]. Co se týče terminologie, v zahraniční literatuře převažuje pojem mobilizace a manipulace kostrče, v české literatuře se přikláníme spíše k ošetřování měkkých tkání.

Dotazníkové šetření kvality života pomocí SF-36 prokázalo signifikantní zlepšení pouze v doméně Vitalita. Její hodnota (55,0 ± 25,3) je však pořád nižší než průměrná vitalita občanů České republiky > 40 let (56,97 ± 18,07) [55]. Skóre < 50 bodů je v dotazníku interpretováno pod normou obecné populace [43]. To jsme zaznamenali na začátku studie (1. měření) v doménách Omezení způsobené emočními problémy a Vitalita. Podobně podprůměrné skóre těchto dvou domén uvádějí i Haluzíková et al. u souboru 75 pacientů s chronickou bolestí zad [56]. Celkově lze v naší studii pozorovat trend ke zlepšení téměř ve všech doménách (rozdíl mezi 1. a 2. měřením) a i v dlouhodobém horizontu (3. měření) zlepšení přetrvává, tj. skóre je vyšší než na začátku studie, i když ne statisticky významně.

Trend pozitivního efektu přetrvává i v případě dotazníku FSFI, kde je po 6měsíčním sledování (3. měření) patrné celkové zlepšení. Námi zjištěná hodnota celkového skóre 25,1 na konci studie odpovídá hodnotě zdravých žen (25,7 ± 7,2) stejné věkové kategorie dle studie Shahraki et al. [46]. Dotazník má celkové maximální skóre 36 bodů, přičemž platí, že čím vyšší skóre, tím vyšší (lepší) úroveň sexuální funkce, zatímco skóre < 26,55 značí klinicky relevantní sexuální dysfunkci [45]. To jsme v naší studii také zaznamenali, dokonce u všech tří měření (tab. 3a,b). Za zmínku stojí i doména Bolestivost při pohlavním styku, kdy jsme zaznamenali statisticky významné zlepšení při konečném měření (3,3 ± 2,6) oproti vstupnímu (2,0 ± 2,1). U zdravých žen byla tato hodnota 4,2 ± 1,4 [46], což je překvapivý výsledek vzhledem k tomu, že bychom u zdravých žen očekávali bolestivost minimální, resp. žádnou, tedy dosažení maxima 6 bodů pro tuto doménu. Zatím však nebylo stanoveno cut-off skóre pro tuto doménu. Nelze ji tedy použít ke stanovení klinické diagnózy, ale pouze pro sledování pokroku v léčbě [57]. Lze tedy konstatovat, že v případě KS je bolestivost při pohlavním styku limitující parametr ovlivňující sexuální funkci u žen.

V dotazníku ODI jsme pozorovali zlepšení po ukončení pěti terapií s fyzioterapeutem (2. měření), které se blížilo hranici statistické významnosti (0,062). Zlepšení přetrvávalo i u 3. měření oproti 1. měření, ale statisticky nevýznamné (p = 0,073) (tab. 4). Nicméně zjištěná míra disability dle ODI je ve všech třech měřeních v naší studii ≤ 10 %, což odpovídá minimální disabilitě [48]. Potíže charakteru KS jsou sice spojeny s přítomností LBP (viz výsledky výše), ale nemají významný vliv na omezení běžných denních aktivit v důsledku bolestí dolní části zad. Nutno upozornit, že vzhledem k nízkému počtu probandů jsou uvedené výsledky jen orientační a málo spolehlivé.

Klíčovým prvkem fyzioterapie byly v naší studii manuální techniky doplněné neurofyziologickými metodami a autoterapií. Tato kombinace konzervativní léčby naznačuje pozitivní trend v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. K podobnému závěru dospěli i Wang et al. [58], jež sledovali dvě skupiny pacientů s kokcygodynií. Jednu léčili pomocí technik měkkých tkání v oblasti SC skloubení, druhou pomocí analgetik. Z výsledků vyplývá, že skupina léčená pomocí technik měkkých tkání vykazovala lepší efekt ve zmírnění bolestí ve srovnání s kontrolní skupinou (a to jak krátkodobý, tak i dlouhodobý, tj. 3 měsíce od ukončení intervence). Podobně lepší výsledky s využitím manuálních technik prokázali i Seker et al. [59]. Jednu skupinu pacientů s perzistující kokcygodynií léčili injekční aplikací steroidů a manipulací per rectum, druhou skupinu léčili pouze pomocí injekční aplikace steroidů. V první skupině došlo k významnému poklesu bolestivosti (jistý diskomfort přetrvával), k recidivě však oproti druhé skupině nedošlo.

Maigne et al. [31] porovnávali účinnost tří manuálních technik v terapii kokcygodynie (masáž m. levator ani, kloubní mobilizace a protažení m. levator ani). Každá skupina absolvovala 3–4 terapie. Masáž a protažení m. levator ani bylo efektivnější než kloubní mobilizace, avšak efekt byl závislý na příčině vzniku a mobilitě kostrče (nejlepší efekt byl u kostrče s normální mobilitou, nejhorší u pacientů s imobilní kostrčí, pa­cienti s luxací nebo hypermobilní kostrčí měli výsledky průměrné). Ve všech skupinách byl efekt terapie uspokojivý ještě po 6 měsících v 25,7 % případů a po 2 letech ve 24,3 % případů [31].

V naší studii jsme nejdříve provedli palpační vyšetření tonu měkkých tkání PD (svalů a vazů), hodnotili jsme postavení, mobilitu a citlivost kostrče a SC skloubení. Na základě zjištěného nálezu jsme přistoupili k terapii (manuální ošetření periostových bodů na kostrči, ­presura trigger pointů ve svalech nebo postizometrická relaxace m. levator ani, vše per rectum). Naše studie se oproti studii Maigne et al. [31] odlišuje vyšším počtem terapií a integrací autoterapie do léčebného plánu, což považujeme za zásadní.

Na základě měření nitrobřišního tlaku pomocí přístroje Ohmbelt lze po ukončení pěti terapií s fyzioterapeutem (2. měření) pozorovat trend zlepšení expanze břišní stěny v oblasti trigonum lumbale, což svědčí pro zlepšení trupové stabilizace (tab. 6a). U pacientů s dysfunkcí PD klinicky často pozorujeme hypertonus v horní částí m. rectus abdominis a sníženou schopnost volně aktivovat břišní stěnu v oblasti trigonum lumbale. Nejvyšší hodnoty expanze břišní stěny byly v naší studii zaznamenány v oblasti trigonum lumbale v situaci volní aktivace břišní stěny a v pozici medvěda, což se shoduje s výsledkem měření Madle et al. [60] u 30 zdravých jedinců. Nejvyšší nárůst aktivity nitrobřišního tlaku v pozici medvěda autoři vysvětlují fyzickou náročností a nestabilitou polohy, což zvyšuje nároky na zabezpečení postury. Studie Madle et al. [60] prezentuje vyšší aktivitu nitrobřišního tlaku po slovní a manuální korekci podle principů DNS ve srovnání se spontánní aktivitou. Tento trend jsme v naší studii také zaznamenali, aktivita v korigovaném sedu (spontánní aktivita) byla nižší než v sedu s cíleným zvýšením IAT podle slovní instrukce terapeuta, rozdíl nebyl statisticky signifikantní (tab. 6a,b).

Sonopalpace je nový způsob použití ultrazvukové sondy k identifikaci příčiny hlavního symptomu, nejčastěji bolesti [61]. Probíhá jako klasické ultrazvukové vyšetření, přičemž tlakem sondy na vyšetřovanou krajinu vyvoláváme bolest. Pirri et al. [61] sonopalpaci využili jako metodu objektivizace bolestivé jizvy, kdy sonda natáhla retinacula cutis a způsobila výraznou bolest. Sonopalpace rozšiřuje diagnostické možnosti poruch měkkých tkání. Jejími výhodami jsou dostupnost, bezpečnost, neinvazivita, absence ionizujícího záření a absolutních kontraindikací, relativně nízká cena, možnost opakovaných vyšetření a dynamické zobrazení v reálném čase s možností okamžitého porovnání s protilehlou stranou či okolními tkáněmi [51]. Možnost přidat sonopalpaci k celkovému vyšetření je neocenitelná jak pro prvotní diagnózu, tak i pro sledování stavu pacientů [61].

Naše studie je inovativní, protože poprvé přináší korelaci sonopalpace s RTG i pozitivním palpačním vyšetřením kostrče per rectum. Výsledky sonopalpace v naší studii byly identické s palpačním vyšetřením per rectum. Naopak RTG vyšetření nekorelovalo ani se sonopalpací, ani s palpací per rectum a neobjasnilo subjektivní potíže probandek. V případě KS se sonopalpace na rozdíl od RTG vyšetření ukázala jako výborný diagnostický prvek, protože dokáže lokalizovat místo maximální bolesti, na které se následně lze v rámci manuální terapie zaměřit. Porovnání výsledků sonopalpace na začátku a na konci terapeutické intervence přináší další možnost objektivizace výsledků terapie, i když pouze kvalitativně.

Významným limitem studie je malý vzorek probandek, a proto výsledky nelze generalizovat. Statistické zpracování dat v rámci této studie může naznačovat trendy, ale pro zjištění skutečně signifikantního vlivu fyzioterapie na KS je nutné provedení studie s větším počtem pacientů, se zařazením kontrolní skupiny a s jednostranným zaslepením, kdy vyšetřující nebude vědět, zda vyšetřuje probanda experimentální, či kontrolní skupiny. V rámci této studie probandky vyšetřovala i ošetřovala tatáž osoba, a proto jsou reportované výsledky zatíženy nejen nízkým počtem účastnic ve studii, ale i „bias“ vyšetřující osoby. Jedná se však o citlivou vyšetřovanou oblast u velmi senzitivní skupiny (touha po graviditě, komplikace a obavy z neúspěchu), proto je vyšetření více osobami problematické a pro řadu žen může být nepřijatelné.

Závěr

Fyzioterapie by měla být v případě primárního KS nedílnou součástí léčby. V provedené studii bylo s využitím konzervativní léčby dosaženo uspokojivých krátkodobých i dlouhodobých výsledků. Kombinace manuálních technik vč. ošetření kostrče a měkkých tkání PD per rec­tum hned na začátku terapie doplněná o neurofyziologické metody a provádění autoterapie se ukázala jako efektivní. V dlouhodobém horizontu je efekt terapie snížen působením lidského faktoru (úbytek motivace, pokles autoterapie). U použitých vyšetřovacích metod byla zjištěna dobrá korelace sonopalpace a palpačního vyšetření kostrče per rectum. Tato pilotní studie může ­sloužit jako podklad pro budoucí randomizované kontrolované studie u většího počtu probandů.

Poděkování

Děkujeme PhDr. Michaele Prokešové, Ph.D. za konzultaci a doporučení výběru pozic pro praktickou část práce.

 

Doručeno/Submitted: 15. 4. 2023

Přijato/Accepted: 20. 6. 2023

Korespondenční autor: Mgr. Klaudia Fabičovic

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze

Albertov 7

128 00 Praha 2

e-mail: klaudia.fabicovic@vfn.cz