Inkontinence u pacientů po prostatektomii: patofyziologie a léčba

Souhrn

Inkontinence vyvolaná důsledkem prostatektomie (PPI) představuje u mužů velmi závažnou komplikaci, která významně narušuje kvalitu pacientova života. Pro léčbu tohoto onemocnění byla vyvinuta řada slingových operací. Účinnou a bezpečnou metodu léčby představuje (v rámci střednědobého sledování) implantace slingu ukotveného do skeletu. Slingová operace je daleko účinnější než kolagenové implantáty a představuje vhodnou alternativu při léčbě pacientů s inkontinencí mírného až středního stupně. S ohledem na krátkodobou účinnost jsou velkým příslibem také nejnovější techniky. Navzdory těmto novým technologiím zůstává implantace umělého močového svěrače stále metodou poskytující vysokou míru spokojenosti a vyléčení PPI.

KLÍČOVÁ SLOVA:
prostatektomie, stresová inkontinence, mužský sling

ÚVOD

Inkontinence vyvolaná důsledkem pros­ta­tektomie představuje velmi závažnou kom­plikaci, která významně narušuje kva­litu pacientova života. Incidence močové in­kon­tinence po radikální retropubické prostatektomii (RRP) uváděná v lékařské literatuře se pohybuje v rozmezí 2,5–87 % [1]. Novější publikace uvádějí o něco nižší míru incidence: 2–10 % [2]. Ke vzniku in­kon­tinence může dojít také u 1 % pacientů podstupujících operační léčbu benigní prostatické hyperplazie [1]. Ačkoliv lepší porozumění anatomii neurovaskulárních svazků a s ním související modifikace ope­rační techniky vedly k po­klesu incidence inkontinence vy­volané následkem pros­ta­tek­tomie, představuje inkontinence stále jed­nu z nejobávanějších komplikací s tím­to zákrokem spojených. Příčinu širo­kého rozpětí udávané míry incidence inkontinence lze přičítat užívání rozdílných definic in­kontinence a rozdílných vyšetřovacích metod.

Přibližně 10 % pacientů, kteří podstoupí radikální prostatektomii, vyhledá lékařskou pomoc z důvodu výskytu závažné a obtěžující inkontinence [3]. Provádění skríninku karcinomu prostaty a jeho časná detekce vedly k dramatickému zvýšení počtu prováděných radikálních prostatektomií. Vzhledem k tomu, že radikální prostatektomii podstupuje stále větší procento mladších pacientů, začíná dopad močové inkontinence na kvalitu života po operaci nabývat na významu. Herr uvádí, že u 26 % mužů, u nichž došlo následkem radikální prostatektomie ke vzniku močové inkontinence, tato kom­plikace významně narušila jejich každodenní činnosti [4].

PATOFYZIOLOGIE

Příčinou inkontinence vzniklé následkem prostatektomie může být dysfunkce svě­rače nebo močového měchýře. Nejno-vější studie uvádějí jako nejvýznamnější příčinu vzniku inkontinence slabost svě­rače [2].

Zachování funkční integrity distální části uzávěrového mechanismu močové trubice představuje základ pro zachování kontinence po operaci. Přímé operační poranění rhabdosfinkteru nebo poranění jeho inervace je častou příčinou vzniku pooperační inkontinence. Denervace sfinkteru představuje jeden z dalších možných důsledků radikální operace pánve, tj. abdomino-perineální resekce, resekce benigního adenomu prostaty, pánevního traumatu, ozařování pánve nebo neurologického poranění.

Během TURP je vhodné předejít resekci v oblasti distálně od semenného hrbol­ku, která představuje nejproximálnější část rhabdosfinkteru. K poranění sfinkteru během TURP dochází nejčastěji anterior­ně, odkud není orientační bod coliculus seminalis viditelný.

Mostwin uvádí několik potenciálních mechanismů poranění sfinkteru, k němuž může dojít během nebo po radikální prostatektomii: ischemie a imobilizace zjizvením, atrofie, přímé poranění puden­dálního nervu nebo zkrácení močové trubice na délku kratší, nežli je nejkratší možný rozměr nezbytný pro zachování její funkce [5]. Některé studie uvádějí, že kontinentní pacienti mají delší funkční část močové trubice než inkontinentní pacienti po radikální prostatektomii. Rudy et al se domnívají, že pro zachování kontinence po radikální prostatektomii je nutné ponechat funkční délku močové trubice alespoň 2,8 cm [6]. Constantinou a Freiha však neprokázali (při měření uretry u 13 pacientů před a po operaci) žádný rozdíl v maxi­málním tlaku uzavření močové trubice ani funkční délce močové trubice [7].

Doposud byla navržena řada různých technických modifikací umožňujících za­cho­vat po radikální prostatektomii co největší část zevního svěrače. Walsh et al [8] popsali modifikovanou preparaci apexu prostaty, která může vést k dřívějšímu dosažení kontinence. Při této technice je tkáň nalézající se posteriorně k močové trubici také zahrnuta do vezikouretrální anastomózy. Walsh et al se domnívají, že za zlepšení kontinence jsou spíše zodpo­vědné zejména anatomické faktory spojené s anatomickým přístupem k radikální prostatektomii než zachování autonomní inervace. Uvádějí, že radiote­rapie může u mužů způsobovat poškození svěrače nebo denervaci s následným poškozením funkce svěrače (po radikální retropubické prostatektomii).

Urodynamická studie prokáže u téměř 60 % inkontinentních pacientů po radikální prostatektomii hyperaktivitu detrusoru nebo ztrátu kompliance močového mě­chýře [9]. Přidružená dysfunkce močového měchýře, která má za následek častou mikci nebo nutkavou inkontinenci, může často k inkontinenci přispívat. Dysfunkci močového měchýře je vhodné léčit před zahájením operačního řešení nedosta­teč­nosti svěrače. Leach et al prokázali, že hyperaktivita močového měchýře (u pa­cientů po radikální prostatektomii) často vzniká de novo. Vyslovili domněnku, že hyperaktivita močového měchýře může být důsledkem denervace báze močového měchýře během operace [9].

Groutz et al [10] hodnotili patofy­ziologii inkontinence u pacientů po prostatektomii. Autoři zkoumali různé mechanismy zapříčiňující vznik inkontinence u 83 mužů na základě kombinace klinických a urodynamických parametrů, zahrnujících anamnézu, údaje v mikčním diáři, pad test (vložkový test), sofistikované urodynamické vyšetření a tlakově-průtokové studie. Nejčastějším nálezem při urodynamickém vyšetření a hlavní příčinou inkontinence byla nedostatečnost vnitřního svěrače, detekovaná u 73 pa­cien­tů (88 %). Hyperaktivita močového měchýře, detekovaná u 28 pacientů (33,7 %), představovala jediný nález při urodynamickém vyšetření u tří pacientů (3,6 %) a byla hlavní příčinou inkontinence u šesti pacientů (7,2 %). Autoři navíc dospěli k názoru, že nízká uretrální kompliance (způsobená pravděpodobně zjizve­ním močové trubice) byla signifikantní příčinou nedostatečnosti vnitřního svěra­če u 25 pacientů (30,1 %). U všech pacientů trpících PPI je nutné vyloučit přítomnost inkontinence vyvolané přetékáním močo­vého měchýře, která je nejčastěji způsobena kontrakturou hrdla močového měchýře.

VYŠETŘENÍ PACIENTA

Vyšetření pacienta s PPI bychom měli zahájit odebráním důkladné anamnézy, která bude zahrnovat informace týkající se nástupu, trvání, vývoje a příčiny úniku moči a počtu vložek, které pacient potřebuje. Dále je třeba posoudit, do jaké míry inkontinence ovlivňuje každodenní činnost pacienta a do jaké míry onemocnění pacienta obtěžuje. „Pad weight test“ (test s vážením vložek) nám může pomoci objektivně posoudit závažnost inkontinence. Dále je nutné zaznamenat, zda pacient podstoupil jakýkoliv operační výkon nebo ozařování. Zavedení mikčního diáře nám může pomoci přesně stanovit příjem tekutin a funkční kapacitu močo­vého měchýře.

Fyzikální vyšetření

Při fyzikálním vyšetření bychom se měli zaměřit na hodnocení neurologické funk­ce, s důrazem na hodnocení S2-S4 míšních segmentů – tonus análního svěra­če, perineální cítivost v S2-S4 segmentu a bulbokavernózní reflex. Vyšetření břicha nám umožní detekovat distenzi močového měchýře s paradoxní ischurií.

Urodynamické vyšetření

Hlavní účel urodynamického vyšetření spočívá v odlišení různých příčin PPI a vyloučení přítomnosti slabé kompliance močového měchýře, vysokého tlaku detrusoru během plnící fáze a vyloučení přítomnosti jakékoliv obstrukce močového mě­chýře během tlakově průtokové studie. Dále je nutné změřit kapacitu močového měchýře (většina pacientů má následkem špatné jímací funkce nízkou funkční kapacitu močového měchýře).

Walker et al prospektivně hodnotili 14 pacientů s PPI za účelem posouzení role ALPP (abdominální „leak point pressure“) a predikce stupně močové inkontinence. Autorům se nepodařilo prokázat souvislost mezi ALPP tlakem a závažností močové inkontinence [11].

LÉČBA

Nejvhodnější léčbou inkontinence související s dysfunkcí močového měchýře je omezení příjmu tekutin a farmakologická léčba. U pacientů trpících smíšenou inkontinencí, u nichž je hlavní složkou urgence, je nutné léčbu zaměřit na odstranění této komponenty ještě předtím, než přistou­­pí­me k léčbě stresové močové inkontinence.

Sfinkterová nedostatečnost

Primární léčba sfinkterové inkontinence po radikální prostatektomii zahrnuje injekč­ní aplikaci tzv. „bulking agens“, implantaci arti­ficiálního svěrače a bulbo­uretrální slingové procedury. Ke spontánnímu zlepšení močové inkontinence může dojít až do uply­nutí 12 měsíců po operaci. Z tohoto důvodu doporučujeme s operační intervencí vyčkat u pacientů s PPI po dobu alespoň 12 mě­síců po operaci [1]. Ačkoliv posilování pánevního dna a terapie aplikovaná před radikální prostatektomií mohou přispět k dřívějšímu dosažení močové kontinence, význam různých typů konzervativní léčby při léčbě PPI zůstává nadále nejasný [12].

Bulking agens

Od svého prvního uvedení v roce 1993 se GAX – hovězí glutaraldehyd cross linked kolagen (Contigen, CR Bard, Covington, GA) běžně užívá jako bulking agens při léčbě nedostatečnosti vnitřního svěrače u mužů. Nadšení pro tuto endoskopickou techniku však vzhledem k její nízké míře úspěšnosti a nutnosti vícečetného opako­vání léčby postupně opadlo. Ve studiích s krátkodobým sledováním bylo významného zlepšení nebo vyléčení dosaženo u přibližně 20–62 % pacientů [13], při dlouhodobém sledování toto procento však významně klesá. Většina studií uvádí aplikaci průměrně 2,4–4,5 injekcí (25–35 ml kolagenu). Bevan-Thomas et al [14] hodnotili výsledky u 257 pacientů s PPI, kteří podstoupili implantaci kolagenu a byli sledováni průměrně po dobu 28 měsíců. Autoři prokázali, že 20 % pa­cientů bylo vyléčeno a u dalších 39 % pacientů došlo k signifikantnímu zlepšení. Průměrný počet injekcí byl 4,4 (1–11), průměrně bylo pacientům aplikováno 36,6 ml kolagenu.

Aplikace kolagenových implantátů se původně doporučovala pro léčbu stresové močové inkontinence mírného až středního stupně. Bylo prokázáno, že nejlepších výsledků lze dosáhnout u pacientů s mírnou inkontinencí a ALPP (před ope­ra­cí) > 60 cm vodního sloupce [15]. Aboseif et al [16] uvádějí výsledky 88 pacientů, kteří podstoupili aplikaci kolagenu. 48 % pacientů bylo vyléčeno, u 22 % pacientů došlo k signifikantnímu zlepšení. Klinické výsledky týkající se aplikace kolagenových implantátů jsou však nekonzistentní. Griebling et al [17] zaznamenali při léčbě inkontinence u 25 pacientů po RRP a TURP minimální zlepšení u 8 pacientů (32 %) a signifikantní zlepšení u 2 pacientů (8 %). Naše výsledky byly v souladu s výsledky této studie. Pouze u 30 % pa­cient­ů, u nichž byla léčba úspěšná, bylo signifikantní zlepšení zachováno i po 15měsíčním sledování [18].

Implantace slingu

Před zavedením techniky implantace umělého močového svěrače byla navržena celá řada technik uretrální komprese, jejichž účelem byla kontrola močové inkontinence. Nejvýznamnější technikou je Kauf­manova procedura zahrnující pře­křížení crura [19]. Tato technika byla později modifikována pomocí užití synte­tické síťované pásky spojující crura ve střední čáře [20]. Zařízení obsahující silikonový gel bylo připevněno ke corpora cavernosa stlačujícím ventrální uretru. Na základě principu Kaufmanových technik Clemens et al [21] provedli bul­bo­uretrální slingovou proceduru u 64 mužů se závažnou PPI. Pod bulbární uretru umístili několik tetrafluoretylenových polštářků. Suturu, která jimi procházela, vyvedli laterálně od uretry a hrdla močo­vého měchýře pomocí Sta­meyho jehly suprapubicky, aby bylo dosaženo kom­prese bulbární uretry.

Cílem tohoto postupu bylo zajistit, aby LPP během operace dosáhl > 150 cm vodního sloupce. Po průměrné době sledování 18 měsíců bylo 56 % pacientů vyléčeno, u 8 % pacientů došlo k signifikantnímu zlep­šení. Navzdory těmto vynikajícím výsledkům bylo nutné u 21 % pacientů provedení revize slingu, u 6 % pacientů bylo nutné odstranění polštářku z důvodu infekce. 52 % pacientů navíc pociťovalo necitlivost nebo bolest v oblasti perinea, 26 % z nich označilo tuto komplikaci stupněm střední nebo závažný. Tento dyskomfort je nejspíše způsoben zachycením větví pudendálního nervu během slepého umis­ťování suprapubické sutury nebo při jejím průchodu.

Od této doby byla navržena celá řada slingů, které lze rozdělit do dvou základních skupin – na slingy přizpůsobitelné a nepřizpůsobitelné. V USA byla schválena pouze implantace nepřizpůsobitelných slingů.

Do této skupiny patří Bone-Anchored male sling (InVance, American Medical Systems), Transobturator male sling system (AdVance, American Medical Sys­tems). K přizpůsobitelným slingům patří ProAct (Uromedica Inc, MN, USA), Reemex (Neo­medic, Španělsko), Argus (Promedon, SA, Cordoba, Argentina).

Nepřizpůsobitelné slingy

První studii týkající se implantace peri­neálních slingů ukotvených do skeletu představil Jacoby na kongresu Interna­tional Continence Society v roce 1999 [22]. Touto metodou se dále zabývali Franco a Baum [23] a Madjar et al [24], popularity se jí dostalo díky Comiterovi [25] a Rajpurkarovi [26]. Při implantaci slingu ukotveného do skeletu není nutné sutury umisťovat naslepo suprapubicky k dosažení komprese bulbární uretry ani provádět abdominální incizi. Šest 5mm titanových šroubů je navrtáno do antero-mediálního aspektu každého sestupného ramene kosti stydké pomocí InVance kostní vrtačky (American Medical Systems). Do těchto šroubů je umístěn pár propylenové sutury č. 1. Proximální nebo horní šrouby jsou umístěny přímo pod spojnici sestupného ramene a symfýzy stydké kosti, zbývající sutury umístíme po obou stranách ve vzdálenosti jednoho centimetru. Materiál slingu vytvoříme pomocí 4 × 7 cm polypropylenové síťky nebo kombinací síťky a graftu z dermis. Po zakotvení jedné strany slingu k rameni stydké kosti upravíme napětí slingu, a to buď pomocí retrográdní metody LPP, nebo v případě, že pacient není v celkové anestezii, pomocí zakašlání. Sling následně připevníme k  rameni stydké kosti na opačné straně.

Na rozdíl od artificiálního močového svěrače, který stlačuje močovou trubici podél jejího obvodu, narušuje žilní průtok krve a zvyšuje tak riziko atrofie, nebo dokonce eroze, sling stlačuje pouze ventrální aspekt bulbární uretry. Dorsální a la­terální průtok krve je tedy intaktní. Tkáň zahrnující bulbospongiózní svalovinu je navíc ponechána intaktní v místě pro­cházejícím přes močovou trubici a vytváří tak jakousi výplň mezi močovou trubicí a slingem, čímž se dále minimalizuje riziko eroze. Riziko infekce a eroze u perineálního slingu je nízké (2,1 %), provedení revize z důvodu dislokace ukotvení je nutné u 4,2 % pacientů [27].

Oproti AUS umožňuje perineální sling spontánní fyziologickou mikci bez nutnosti jakékoliv manipulace. U pacientů po implantaci perineálního slingu ukotveného do skeletu byla zaznamenána vynikající míra vyléčení, tato míra se pohybuje v rozmezí 70–90 %, v závislosti na vyšetřovací metodě a definici účinnosti léčby [23,24,25,26]. Comiter v nedávné době publikoval střednědobé výsledky léčby pacientů, kteří byli sledováni po střední dobu 48 měsíců (rozmezí 24–60 měsíců). Průměrný počet vložek se snížil ze 4,6 ± 2,1 vložek na den na 1,0 ± 1,7 vložek na den (p < 0,01). Celkem 65 % pacientů bylo vyléčeno, u dalších 15 % došlo k signifikantnímu zlepšení [27]. Autor zaznamenal ve svém centru podobné výsledky – 70 % pacientů sledovaných průměrně po dobu 24 měsíců bylo s léčbou spokojeno, výsledky prokazují 74% míru úspěšnosti [26]. Jiné studie při sledování pacientů po dobu 18 měsíců neuvádí tak dobré výsledky [28].

S přibývajícími zkušenostmi se autor zaměřil na význam selekce pacientů a vhodného materiálu, což významně ovlivnilo výsledky implantace slingu. Ve studii zahrnující 46 pacientů s průměrnou dobou sledování 18 měsíců došlo u 76 % k vyléčení onemocnění a ke zlepšení u dalších 35 %. U 24 % pacientů došlo k selhání zákroku, všechna selhání byla zapříčiněna použitím vstřebatelného ma­teriálu graftu. Míra úspěšnosti byla signifikantně vyšší u pacientů, jimž byla implantována syntetická síťka (samotná síťka nebo složený graft), než u pacientů s graftem ze vstřebatelného materiálu (75 % a 97 % vs. 0 %, p < 0,05) [29]. U pacientů s inkontinencí mírného nebo středního stupně (méně než 5 vložek) byl prokázán významně lepší výsledek než u pacientů se závažnou inkontinencí (≥ 5 vložek). Selhání zákroku odpovídalo typu užitého materiálu a stupni závažnosti inkontinence. V průběhu let bylo proká­záno, že tato procedura je vhodná pro pacienty s inkontinencí mírného nebo středního stupně.

Autor této práce je přesvědčen, že čás­teč­ná komprese ventrálního aspektu uret­ry pomocí slingu představuje adekvátní mož­nost léčby inkontinence u pacientů s inkontinencí mírného nebo středního stupně, vzhledem k tomu, že tito pacienti mají zachovánu určitou funkci svěrače. U pacientů se závažnější inkontinencí a těžším poškozením svěračového mechanismu je nutná komprese celého obvodu močové trubice pomocí implantace AUS (schéma 1).

Při srovnání účinnosti slingové ope­ra­ce a kolagenové injekce autoři prokázali, že implantace slingu má větší účinnost (ve srovnání s kolagenem) při léčbě inkontinen­ce mírného nebo středního stupně (76 % vs. 30 %). Průměrně 2,1 kolage­nových in­jek­cí (rozmezí 1–5) o průměrném objemu 8,8 ml (2–34 ml) bylo aplikováno 34 pa­cientům, dalším 37 pacientům byl implantován sling ukotvený do skeletu. Mezi oběma skupinami byl zaznamenán statis­ticky signifikantní rozdíl (p < 0,05) [18].

Další studie srovnávající implantaci slingu ukotveného do skeletu s AUS (průměrná doba sledování do 22 měsíců) prokázala, že slingová operace poskytuje u pacientů s inkontinencí mírného nebo středního stupně účinnost srovnatelnou s implantací AUS (90 % vs. 80 %). Implan­tace AUS však dosahuje výrazně lepších výsledků u pacientů se závažnou inkontinencí (72 % vs. 58 %) [30]. Autoři této studie dospěli k závěru, že u pacientů s inkontinencí mírného nebo středního stupně lze pomocí slingové operace i implantace AUS dosáhnout srovnatelného výsledku.

Další výhoda slingové operace spočívá v tom, že nevylučuje možnost pozdější implantace artificiálního sfinkteru. K to­mu­to závěru dospěli autoři další studie zkoumající proveditelnost implantace AUS po selhání slingové operace (nepublikované údaje). Celkem u 18 pacientů (při průměrné době sledování 13 měsíců) došlo k selhání zákroku, 11 pacientů podstoupilo následně implantaci AUS. U pa­cientů, kteří dříve podstoupili slingovou operaci, nedošlo během preparace močo­vé trubice k výskytu jakýchkoliv kompli­kací. U 72,7 % pacientů došlo po implantaci AUS k vyléčení inkontinence, u 9,1 % došlo k jejímu zlepšení. Průměrná doba sledování pacientů po záchranné implantaci AUS byla 14,2 měsíce (rozmezí 6–20 měsíců). 74,5 % pacientů bylo s implantací spokojeno. Autoři dospěli k závěru, že implantace umělého močo­vého svěrače po selhání slingové operace je technicky proveditelná a nemá žádný dopad na krátkodobou účinnost artificiálního svěrače. Tyto výsledky byly srovnatelné s výsledky dosaženými u pacientů, kteří před implantací AUS nepodstoupili žádný jiný zákrok. Ve schématu 2 autor uvádí algoritmus řešení PPI.

Přizpůsobitelné slingy

Implantát ProAct (Uromedica Inc) tvoří dva silikonové balónky, které jsou umístěny parauretrálně na hrdlo močového měchý­ře. Oba balónky jsou pomocí konduitu spojeny s titanovým portem umístěným ve skrotu. Perkutánní injekce portu usnadňuje pooperační manipulaci se slingem. Huebner a Schlarp uvádějí své výsledky u skupiny 117 pacientů [31]. Při průměrné době sledování 13 měsíců (3–54 měsíců) a při průměrně 3 úpravách (0–15) slingu bylo 67 % mužů vyléčeno, u 92 % došlo k signifikantnímu zlepšení inkontinence, u 8 % nebylo zaznamenáno žádné zlep­šení. U 32 pacientů bylo nutné provedení opakované implantace slingu.

Součástí systému Argus je silikonová pě­nová vložka o rozměru 4,2 × 2,6 × 0,9 cm, která slouží ke kompresi bulbární uretry. Vložka je připevněna k silikonovým kónic­kým válcům, které jsou po protažení jehel z perinea do anteriorní stěny břišní přizpůsobeny pomocí silikonové podložky tak, abychom dosáhli požadovaného napětí proti močové trubici. Solomon Romano et al [32] publikovali výsledky u 48 pacientů. Po průměrné době sledování 7,5 (1–17,5) měsíce bylo 73 % pacientů vyléčeno, u 10 % došlo ke zlepšení, u 17 % léčba se­lhala. U 5 pacientů byl sling z důvodu uretrální eroze a infekce odstraněn.

Systém Remsex tvoří polypropylenová síťka, která je pomocí prolenových stehů připevněna k varitensoru. Síťka je umístěna proti močové trubici perineálně a prolenové stehy přemístěny suprapubicky a utaženy přes varitensor tak, aby zbyl prostor minimálně 2 cm. Tah můžeme upra­vit následující den pomocí manipulátoru.

Sousa-Escandon publikoval výsledky u prvních šesti pacientů [33]. Při prů­měr­né době sledování 18 (12–50) měsíců dosáhlo 83 % pacientů kontinence.

Artificiální močový svěrač

Implantace AUS představuje zlatý standard při léčbě stresové močové inkontinence u pacientů po prostatektomii a nabízí pacientům nejvyšší pravděpodobnost vyléčení. U přibližně 90 % pacientů umožňuje tato metoda dosažení společensky přijatelné kontinence. Od svého prvního uvedení před více než 30 lety byl tento implantát postupně modifikován až do své současné sofistikované podoby. Tato metoda se běžně užívá v klinické praxi a doposud bylo implantováno 100 000 AUS. První komerčně dostupný artificiální svěrač AMS 721 vyvinul Brant­ley Scott v roce 1974 [34]. Tento svěrač prodělal celou řadu modifikací a zlepšení až do své dnešní podoby – verze AMS 800. Toto zařízení se skládá z nafukovací manžety, která je umístěna kolem močové trubice nebo hrdla močového měchýře, rezervoáru, který je umístěn v retropubic­kém prostoru, a pumpy ve skrotu. Všechny součásti jsou propojeny silikonovými spojo­va­cími hadičkami a naplněny normálním fyziologickým roztokem. Tlak v AUS lze udržet v předem stanoveném rozmezí, nejčastěji 61–70 cm vodního sloupce. Délka manžety se pohybuje v rozmezí 4–11 cm tak, aby se mohla přizpůsobit rozměrům močové trubice a hrdla močo­vého měchýře. Sfinkter umístíme kolem bulbární uretry transperineálně. V poslední době bývá doporučován vysoký transkrotální přístup [35].

Od zavedení tohoto zařízení máme k dispozici velké množství údajů týkajících se míry inkontinence, výskytu komplikací a spokojenosti pacientů s implantací AUS. Největší soubor údajů představuje studie Mayo Clinic, která zahrnuje 323 pacientů s AUS [36]. Při průměrné době sledování 68,8 měsíce byla zaznamenána 79% míra kontinence. Nejnovější studie zahrnující pacienty s PPI (z nichž více než polovina podstoupila RP) uvádějí 44–86% míru dosažení úplné kontinence a 90–96% míru signifikantního zlepšení inkontinence. Přibližně 90 % pacientů je s léčbou spokojeno [37]. Široké rozpětí těchto hodnot lze připisovat různým definicím kontinence a rozdílným vyšetřovacím metodám.

V největší doposud publikované studii Elliott a Barrett uvádějí, že 245 z 271 pa­cientů (90 %) mělo při průměrné době sledování 5 let funkční AUS, 72 % pacientů nevyžadovalo žádnou revizi [36]. Další studie zahrnující 61 pacientů uvádí při době sledování 10 let 75% míru kontinence. 80 % pacientů muselo v průběhu těchto deseti let podstoupit alespoň jednu revizi [38]. Dimitri et al ve své komparativní studii srovnávající účinnost aplikace kolagenu a implantace AUS prokázali, že pacienti s umělým svěračem mají při průměrné době sledování 19 měsíců vyšší kvalitu života a vyšší pravděpodobnost vyléčení. K úplnému vyléčení nebo do­sa­žení společensky přijatelné kontinence došlo u 20 % pacientů podstupujících kolagenovou terapii vs. u 75 % pacientů s implantovaným AUS (p < 0,001) [39].

U pacientů podstupujících implantaci AUS může dojít k výskytu různých kom­plikací. Nejobávanější komplikaci představuje eroze močové trubice a infekce. V současné době se incidence eroze pohybuje mezi 1 a 3 % [36,37]. Vznik eroze může urychlit infekce, zvýšený tlak v manžetě, snížená vaskularizace následkem ozáření, nedostatečná velikost manžety nebo trauma vzniklé při katetrizaci při aktivované manžetě. Výskyt infekce lze očekávat u 1,8–10 % pacientů (průměr 3,4 %) [40].

Při užívání nejnovější verze svěrače AMS 800 se míra revize pohybuje kolem 9 %, míra očekávání přežití AUS po 5 le­tech je 75 % [40].

Poměrně častou příčinou recidivy inkontinence je uretrální atrofie (incidence 3–9 %). Mezi v současné době užívané možnosti revize patří implantace menší manžety nebo zavedení druhé manžety [40]. U přibližně 15 % pacientů s implantovaným AUS může přetrvávat stresová inkontinence [40], jejíž příčinou může být příliš volná manžeta nebo nízký tlak rezervoáru.

Nejnovější vývoj

V roce 2006 schválil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA užívání nového trans­obturátorového slingového systému (AdVance, American Medical Systems). Dr. Rehder prezentoval výsledky dosažené při užívání tohoto systému na konferenci Americké urologické asociace v Atlantě (GA) roku 2006 [41]. Polypropylenová páska (zavedená pomocí transobturátorového přístupu) je v tomto případě připevněna k bulbární uretře pomocí ukotvovací sutury. Adekvátního tahu docílíme tak, že popotahujeme oba konce pásky v místě, kde páska vystupuje z kůže. Tento postup nám pomůže vrátit proximální posteriorní uretru zpět do polohy směrem k východu z pánve. Výsledky léčby 18 pacientů prokázaly, že tato metoda nabízí účinnou léčbu inkontinence. Všichni pacienti uvedli snížení počtu užitých vložek během pooperačního sledování. U žádného pacienta nedošlo k erozi. Tento slingový systém je také vhodný pro léčbu pacientů s inkontinencí mírného až středního stupně.

ZÁVĚR

Většina pacientů s PPI trpí stresovou močovou inkontinencí, která je zapříčiněna nedostatečností vnitřního svěrače. U pacientů s dysfunkcí močového měchýře je nutné ji diagnostikovat a léčit předtím, než přistoupíme k operační intervenci. Za „zlatý standard“ při léčbě pacientů se stresovou inkontinencí lze považovat implantaci artificiálního svěrače k močové trubici. Injekční terapie kolagenem hraje při léčbě pacientů s PPI pouze velmi nepatrnou roli. Alternativu k implantaci AUS představují nejrůznější bulbouretrální slingové operace (zejména sling ukotvený do skeletu) a některá nejnovější zařízení.

Ajay K. Singla, M.D., FRCS, FACS, FICS

Associate Professor
Department of Urology
Wayne State University
asingla@med.wayne.edu