Komplikace související s operační léčbou stresové močové inkontinence u žen

Súhrn

Účinnost operačních technik pro léčbu stresové močové inkontinence u žen je (s výjimkou periuretrální aplikace bulking látek) prakticky srovnatelná. Periuretrální aplikace bulking látek je spojena s nejmenším výskytem nežádoucích příhod, při posuzovaní míry výskytu komplikací je však nutné uvážit nutnost opakované aplikace léčby. Kolposuspenze podle Burche a implantace autologního pubovaginálního slingu jsou spojeny s o něco vyšší mírou výskytu nežádoucích účinků než implantace miduretrálního slingu (suburetrální pásky). Řada závažnějších komplikací, k nimž může dojít při implantaci miduretrálního slingu, jako např. perforace a protruze síťky, se však při užívání syntetických materiálů vyskytuje velmi ojediněle. Většina operatérů je schopna efektivně vyřešit většinu komplikací, které mohou nastat při operační léčbě ženské inkontinence.

Klíčová slova:
nežádoucí příhody, infekce, síťka, bolest

Úvod

Na základě velkého souboru dat ze studie SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) bylo zjištěno, že v letech 1997 až 2001 byla ve Spojených státech diagnostikována močová inkontinence u 47 % dospělých žen [1]. Podobný závěr uvádí i průzkum NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) z let ­2001–2008, kdy výskyt močové inkontinence uvedlo 51 % dotazovaných žen [2]. Další analýza této studie ukazuje, že ke zvyšování incidence inkontinence u amerických žen dochází v důsledku zvyšující se míry výskytu obezity a diabetu. Evropská studie EPIC (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition) ukazuje nižší, ačkoli stále významnou prevalenci (19,3 %) močové inkontinence u žen starších 60 let [3]. Stresová močová inkontinence představuje nejčastější formu inkontinence (odhadovaná míra výskytu činí 8 %).

Do roku 1998 se při operační léčbě stresové močové inkontinence užívala nejčastěji jehlová suspenze, implantace autologního pubovaginálního slingu a injekční aplikace kolagenu [4]. V roce 1998 schválil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) implantaci prvního miduretrálního slingu pro léčbu stresové močové inkontinence. V průběhu následujících deseti let se aplikace této léčby zvýšila téměř třicetinásobně a řada studií potvrdila její benefit [5]. Spolu s rozšířením užívání syntetických síťek se však objevily komplikace v podobě perforace a protruze [6]. Autoři článku popisují komplikace, které mohou nastat v souvislosti s nejčastěji užívanými modalitami a operačními technikami pro léčbu stresové močové inkontinence.

Injekční léčba

Injekční aplikace bulking látek (pozn.: dále už jen jako injekční léčba) do submukózy močové trubice prostřednictvím cystoskopu se považuje za minimálně invazivní modalitu pro léčbu stresové močové inkontinence, která dosahuje středně dobrého výsledku. Po řadu let se běžně užíval zesíťovaný kolagen derivovaný z hovězího dobytka. Ukončení jeho výroby však vedlo k nahrazení této látky řadou syntetických materiálů. Systematická hodnocení studií z databáze Cochrane a hodnocení z Fourth International Consultation on Urinary Incontinence v oblasti injekční léčby uvádějí, že vzhledem k absenci dostatečného množství důkazů nelze zatím prokázat benefit těchto látek a tuto problematiku je nutné podrobit dalšímu ­výzkumu [7,8].

Přestože klinický účinek injekční léčby není zatím jednoznačný a je nutné jej hodnotit individuálně, faktem zůstává, že tato léčba je spojena s nízkou morbiditou. Jednou z hlavních komplikací souvisejících s touto léčbou je infekce močových cest (UTI). Guidelines Americké urologické asociace (AUA) doporučují vzhledem k riziku infekce u všech pacientek podstupujících cystouretroskopii s další intervencí profylaktickou aplikaci antibiotik po dobu alespoň jednoho dne [9]. Jak ukazují AUA guidelines, klinický účinek byl zaznamenán při aplikaci fluorochinolonů, cefalosporinů i aminoglykosidů. Další lokální vedlejší účinky této léčby zahrnují vznik de novo močové urgence, inkontinenci, močovou retenci, bolest, uretrální erozi a vznik ­pseudo-divertiklu [10]. Potenciální systémové komplikace mohou zahrnovat plicní embolii a alergickou reakci.

Winters a Appell ve své studii z roku 1995, v níž zkoumají účinnost a bezpečnost periuretrální aplikace kolagenu, uvádějí výskyt močové retence u 8 % pa­cientek a infekce u 4 % pacientek [11]. Stothers et al v prospektivní studii z roku 1998, v níž studují účinek periuretrální aplikace kolagenu u 337 žen, prokázali celkem 20% míru výskytu komplikací. Nejčastější komplikaci představovala de novo močová urgentní inkontinence (13 %) [12]. Autoři neuvádějí žádnou zmínku o výskytu infekce, ovšem u 2 % pacientek se vyskytla močová retence a 1,5 % pacientek vyžadovalo irigaci močového měchýře na pohotovosti z důvodu hematurie s vytvářením krevních sraženin. U tří pa­cientek (0,9 %) se navíc objevila opožděná reakce na kožní test a opožděná hypersenzitivita a přetrvávající artralgie.

Studie z roku 2001, která srovnává účinnost injekce autologní tukové tkáně s placebem, uvádí 32% míru výskytu komplikací [13]. Infekce močových cest a močová retence se vyskytly u 7 % pacientek. V této studii se vyskytl jeden fatální případ, příčinou úmrtí byla tuková embolie. Studie z roku 2009, která testuje účinnost aplikace syntetického polymeru MacroplastiqueTM, uvádí 73% míru močové retence (definováno jako PVR > 100 ml) [14]. Přetrvávající močová retence se však vyskytla pouze u 4 % pacientek. Dysurie se vyskytla u 42 %, hematurie u 8 % a infekce u 0 % pacientek. Pokud uvážíme, že většina žen podstupujících injekční léčbu vyžaduje často déletrvající léčbu, bude skutečná míra výskytu komplikací (pro dosažení adekvátní odpovědi na léčbu) pravděpodobně vyšší, než ukazují odhady pro jedinou terapii.

Miduretrální sling

V průběhu poslední dekády došlo k 27% nárůstu indikace operační léčby u pacientek trpících stresovou močovou inkontinencí a z velké části lze toto zvýšení připisovat oblíbenosti miduretrálního slingu [4]. Nejčastější komplikace spojené s implantací síťky zahrnují akutní cystitidu, protruzi síťky a dyspareunii. Jednou z nejzávaznějších komplikací, k nimž může dojít, je perforace okolních orgánů, jako jsou např. močový měchýř, močová trubice nebo střevní segment. Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) spolu s Mezinárodní urogynekologickou asociací (IUGA) uveřejnila v roce 2010 publikaci, v níž se pokouší objasnit a standardizovat terminologii užívanou pro označování komplikací souvisejících s implantací syntetických a biologických materiálů při operaci pánevního dna u žen [15]. V této publikaci se syntetická síťka označuje jako protéza a implantát z biologického materiálu jako štěp. Síťku protrudující do močového měchýře nebo močové trubice označují autoři jako perforaci (perforation) a extruzi skrze vagínu nebo kůži jako protruzi (exposure).

FDA uveřejnil v říjnu roku 2008 zprávu, v níž upozorňuje veřejnost na otázku bezpečnosti v souvislosti s léčbou prolapsu pánevních orgánů pomocí implantace síťky [16]. FDA byl informován o možných problémech souvisejících s implantací syntetické síťky díky údajům z databáze MAUDE (zkušenosti a hlášení výrobců a uživatelů). Podle údajů z databáze MAUDE bylo v letech 2008 až 2010 nahlášeno celkem 1 371 zpráv o komplikacích souvisejících s implantovaným miduretrálním slingem, a ve značném podílu případů se jednalo o perforaci a protruzi síťky [17].

Jako první miduretrální sling (MUS) pro komerční užití byla v roce 1998 uvedena na trh tzv. volná páska (tension free vaginal tape). První studie zaměřená na hodnocení bezpečnosti a účinnosti této nové MUS techniky ji srovnává s kolposuspenzí podle Burche [5]. V této studii bylo 344 žen randomizováno buď k kolposuspenzi podle Burche, nebo k MUS. Autoři zjistili, že obě techniky dosahují přibližně stejné účinnosti (okolo 80 %). Implantace pásky však byla spojena s nižší mírou morbidity. Ve skupině pacientek, jimž byla implantována volná páska, byla zaznamenána 39% míra výskytu komplikací, zatímco u pacientek podstupujících kolposuspenzi 44,5% míra komplikací. Dvě nejčastější komplikace související s MUS zahrnovaly infekci močových cest (22 %) a dyspareunii (18 %). Závažnost dyspareunie však není snadné posoudit, neboť 34 % pacientek si stěžovalo na bolest při pohlavním styku již před operací. Další studie uvádějí výskyt dyspareunie a zhoršení sexuální funkce po implantaci miduretrálního slingu u 3 až 20 % pacientek [18,19].

Ve výše uvedené studii činila míra poranění trokarem během operace 8,8 %, protruze síťky ve vagíně 2,3 % a míra vzniku retropubického hematomu 2,3 % [5]. Incidence protruze síťky při implantaci miduretrálního slingu je dost rozdílná, literatura uvádí incidenci v rozmezí 0 až 8,1 % [20,21]. Podobně široké rozpětí se uvádí i v případě incidence perforace močového měchýře nebo močové trubice trokarem během výkonu (2,7 až 23,8 %) [22,23]. Tabulka uvádí míru výskytu komplikací souvisejících s implantací syntetické síťky v celkem 16 prospektivních a 2 velkých retrospektivních studiích. Jednotlivé komplikace jsou rozděleny do kategorií podle standardizované terminologie ICS a IUGA.

V pětiletém rozšíření jejich původní prospektivní studie, srovnávající TVT s kolposuspenzí podle Burche, Ward et al zjistili 0,6% míru výskytu perforace síťky do močového měchýře [31]. Ačkoli pouze několik studií uvádí informace o perforaci síťky do močového měchýře nebo močové trubice, v literatuře se uvádí incidence těchto komplikací v rozmezí 0,3 až 0,6 % [29,32]. Další závažné komplikace spojené s implantací slingu, které lze najít v literatuře, zahrnují poranění větví iliacké tepny, n. obturato­rius a střevního segmentu [30].

Richter et al v roce 2010 publikovali multicentrickou randomizovanou studii, která srovnává 298 pacientek, které podstoupily retropubickou implantaci mid­uretrálního slingu, a 299 pacientek, které podstoupily transobturatorní implantaci miduretrálního slingu [29]. Autoři zjistili, že obě techniky dosahují srovnatelné účinnosti s ohledem na výskyt subjektivních symptomů, výsledek 24hod pad testu, stresového testu a míru opakované léčby. Retropubický sling byl však spojen s významně větším výskytem závažných nežádoucích příhod (13,8 % vs 6,4 %). Tento rozdíl se týkal především poranění močového měchýře a močové trubice trokarem (5,3 % vs 0 %). Míra výskytu pooperačních neurologických symptomů, jako například znecitlivění nebo ochabnutí, byla signifikantně vyšší při užití trans­obturatorního přístupu. Naopak míra výskytu pooperační mikční dysfunkce vyžadující operační léčbu nebo intermitentní katetrizaci byla významně vyšší u pacientek podstupujících retropubickou implantaci (2,7 vs 0 %). Kultivace prokázala přítomnost infekce močových cest u 7,7 % žen podstupujících retropubický přístup a u 5 % žen podstupujících transobturatorní přístup.

Protruzi síťky je schopna vyřešit většina operatérů specializujících se na operace pánve, v případě, že dojde k perforaci, však může být nezbytné pacientku odeslat do terciárního centra. Pakliže došlo k protruzi méně než 1 cm síťky, doporučují někteří autoři pouhé sledování, protože v některých případech může dojít ke spontánnímu zhojení (se smíšenými výsledky) [33]. V závislosti na preferenci operatéra a velikosti protruze může být dalším krokem operační řešení, jež spočívá v excizi síťky, pečlivé irigaci roztokem s antibiotiky a uzavřením vaginálních laloků. Topická aplikace antibiotik a estrogenu může teoreticky přispět ke zlepšení kvality tkáně před chirurgickým zákrokem. Ve studii zahrnující 48 pacientek, u nichž byla provedena parciální excize síťky, přetrvala protruze pouze u šesti z nich [33].

Při excizi slingu (ať už došlo k perforaci močových cest nebo nikoli) doporučují autoři provedení incize ve tvaru obráceného písmene U, což umožní odhalit proximální část močové trubice, hrdlo močového měchýře a endopelvickou fascii, a vytvořit lalok epitelu vagíny, čímž zabráníme překrývání linií sutury a teoreticky tak snížíme riziko vzniku píštěle. Excizi je obvykle třeba vést až po úroveň kosti stydké nebo ramene kosti ischiopubické. Při tomto typu excize obvykle nejsou odstraněna ramena síťky, která se zanoří do retropubického prostoru nebo obturator fossa. Obvykle není nutné do těchto struktur zasahovat, neboť síťka v tomto místě již není pod tahem a je dosti daleko od močové trubice i močového měchýře. Obecně se doporučuje při rekonstrukci vytvářet nepřekrývající se linie sutury a vložit kousek tkáně, jako je např. tuková tkáň labií, velkého omenta nebo autologní fasciální sling.

V ojedinělých případech, kdy dojde k selhání neoperační léčby (např. v případě extrémní bolestivosti nebo infekce), může být nezbytné se pokusit o kompletní excizi síťky z obou stran kosti. V případě retropubického přístupu je v tomto případě nutné provedení vaginální a abdominální incize a v případě transobturatorního přístupu je incize vedena mediální oblastí stehna a vagínou.

Kolposuspenze podle Burche (uretrovezikální suspenze)

Kolposuspenze podle Burche spočívá ve fixaci perivaginální fascie ke Cooperovu ligamentu pomocí sutury (bilaterálně). Tato technika představovala po řadu let zlatý standard pro léčbu stresové močové inkontinence. V uplynulé dekádě však došlo k dramatickému poklesu v počtu prováděných kolposuspenzí, z velké části z důvodu velké oblíbenosti MUS [4]. Běžné peroperační komplikace zahrnují, podobně jako u jakékoli operace pánve, krvácení, vznik hematomu, poranění močových cest (močové trubice, močového měchýře a močovodu) a poranění střeva. Dále se mohou vyskytnout komplikace v podobě infekce močových cest, vzniku abscesu, trombózy hlubokých žil nebo plicní embolie. V literatuře se dále uvádí vznik de novo enterokély, symptomy hyperaktivního močového měchýře a neúplné vyprázdnění močového měchýře.

Jednou z nejčastějších komplikací souvisejících s kolposuspenzí podle Burche je vznik de novo hyperaktivity detruzoru, nejnovější studie uvádějí incidenci v rozmezí 3 až 18 % [34,35]. Nestabilita močového měchýře může být způsobena obstrukcí vyvolanou změnou úhlu mezi nově fixovanou močovou trubicí a močovým měchýřem [36]. Výskyt chronické močové retence není častý, byl však zaznamenán u 8 % pacientek ve výše uváděné randomizované studii srovnávající kolposuspenzi podle Burche a techniku se zavedením volné pásky [5]. Stejná studie uvádí 13% míru vzniku enterokély a 3,4% míru vzniku hernie v incizi. Anteriorně-laterální elevace, která je důsledkem kolposuspenze podle Burche, predisponuje pacientky ke vzniku poste­riorních defektů a enterokély. Retrospektivní studie z roku 1992 zahrnující 131 pacientek uvádí velmi vysokou míru výskytu enterokély – 26,7 % [37].

Nejrozsáhlejší studií, která se zabývá výskytem komplikací souvisejících s kolposuspenzí podle Burche, je multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie, která srovnává účinnost implantace autologního pubovaginálního slingu s kolposuspenzí podle Burche [34]. Celkem 329 pacientek v této studii podstoupilo kolposuspenzi podle Burche, nejčastější komplikací byla (s incidencí 1,5 %) recidivující cystitida. Další komplikace zahrnovaly závažné krvácení (0,9 %), poranění močovodu (0,6 %) a vznik uretero-vaginální píštěle (0,3 %).

Jak prokazují dvě nejnovější randomizované studie, operační revize z důvodu mikční dysfunkce vyžadující intermitentní katetrizaci je u pacientek, které podstoupily kolposuspenzi podle Burche, nutná pouze výjimečně (incidence 2 až 2,7 %) [5,34]. V případě, že u pacientky přetrvává močová retence vyžadující intermitentní katetrizaci, lze provést operační revizi. Tento výkon se provádí prostřednictvím vaginální incize nebo incize v původním operačním místě s následnou retropubickou preparací s incizí všech stehů, které podpírají hrdlo močového měchýře. V ojedinělých případech může dojít rovněž k perforaci sutury do močového měchýře nebo močové trubice. Dvě nejnovější randomizované studie uvádějí, že komplikace s perforací sutury do močového měchýře se vyskytly pouze u 3 z celkem 503 (0,6 %) pacientek [5,34]. Podle zkušeností autorů lze perforaci sutury (na rozdíl od perforace síťky do močového měchýře nebo močové trubice) často vyřešit pouze pomocí endoskopické excize.

Autologní pubovaginální sling

Kromě kolposuspenze podle Burche je další tradiční technikou, kterou lze považovat za zlatý standard pro léčbu stresové močové inkontinence u žen, implantace autologního pubovaginálního slingu. Ve výše zmíněné randomizované kontrolované studii Alba et al podstoupilo 326 žen implantaci autologního pubovaginálního slingu [34]. V této populaci se závažné komplikace vyskytly u 13 % pacientek podstupujících implantaci autologního pubovaginálního slingu a u 10 % pacientek podstupujících kolposuspenzi podle Burche. Ačkoli incidence řady komplikací byla u obou skupin srovnatelná, implantace autologního pubovaginálního slingu byla spojena s významně vyšší mírou výskytu pooperační mikční dysfunkce (14 % vs 2 %, p < 0,001). Konkrétně se u 3 % pacientek v této skupině vyskytly de novo symptomy hyperaktivního močového měchýře a u 6 % pacientek se projevila dlouhodobá močová retence. Další komplikace po slingové operaci zahrnovaly recidivující cystitidu (1,8 %), trombózu hlubokých žil (0,3 %) a závažné krvácení (0,3 %). U 3,4 % pacientek se vyskytly rovněž závažné komplikace v operační ráně, ačkoli autoři neuvádí žádné další podrobnosti.

Nejčastější komplikace postihující operační ránu po implantaci autologního pubovaginálního slingu zahrnují rannou infekci, vznik seromu a hernie v místě incize. Blaivas et al uvádějí ve své studii zahrnující vice než 500 pacientek 1% incidenci infekce v incizi a 1% incidenci hernie v incizi [38]. Jiná retrospektivní studie z roku 2000 zahrnující 247 žen uvádí podobnou míru výskytu hernie v incizi (0,8 %) [39]. Velmi závažnou, ačkoli ojedinělou komplikací implantace autologního pubovaginálního slingu je vznik hernie v incizi vytvořené při odebírání fascie m. rectus. V tomto případě je nutná operační korekce.

Výše uváděná retrospektivní studie Morgana et al uvádí 5% incidenci de novo symptomů hyperaktivního močového měchýře a 7% incidenci přetrvávající močové retence [39]. Další velká retrospektivní studie Chaikina z roku 1998 uvádí 3% incidenci (symptomů hyperaktivního močového měchýře) a 4% incidenci (přetrvávající močové retence) [40]. Existuje možnost, jak predikovat vznik mikční dysfunkce u pa­cientek po implantaci pubovaginálního slingu. Miller et al na základě analýzy předoperačních urodynamických parametrů u 98 žen podstupujících implantaci pubovaginálního slingu zjistili, že ženy s nižší kontraktilitou detruzoru mají větší riziko, že u nich po operaci dojde ke vzniku močové retence [41].

Při srovnávání výsledků kolposuspenze podle Burche s implantací pubovaginálního slingu bylo zjištěno, že operační revize byla nutná u 6,1 % pacientek, jimž byl implantován sling [34]. U pacientek s chronickou retencí lze zvážit operační revizi. Během prvních šesti týdnů po operaci dosáhli autoři příznivého výsledku uvolněním slingu ve spinální nebo celkové anestezii. Nejprve je zaveden cystoskop do močového měchýře a následně je vyvinut jemný tlak kaudálně na močovou trubici. Tato procedura se nedoporučuje u pacientek se slingem ze syntetických materiálů. Po šesti týdnech lze provést formální uretrolýzu. Provedeme incizi ve tvaru obráceného písmene U, s preparací na každé straně močové trubice skrze endopelvickou fascii. Sling může být obtížné nahmatat a v případě, že byla implantována autologní fascie, je velmi obtížné ji identifikovat. Můžeme si pomoci zavedením sondy do močové trubice, často je nezbytné perforovat endopelvickou fascii.

Závěr

Účinnost výše popsaných operačních technik pro léčbu stresové močové inkontinence u žen je (s výjimkou injekční léčby) prakticky srovnatelná. Periuretrální injekční léčba je spojena s nejmenším výskytem nežádoucích příhod, při posuzovaní míry výskytu komplikací je však nutné uvážit nutnost opakované aplikace léčby. Kolposuspenze podle Burche a implantace autologního pubovaginálního slingu jsou spojeny s o něco vyšší mírou nežádoucích účinků než implantace miduretrálního slingu. Řada závažnějších komplikací, k nimž může dojít při implantaci miduretrálního slingu, jako např. perforace a protruze síťky, se však při užívání syntetických materiálů vyskytuje velmi ojediněle. Pacientky je třeba informovat o permanentní povaze materiálů, z nichž jsou síťky zhotoveny.

David James Osborn, MD

Department of Urology Vanderbilt University Medical Center

A1302 Medical Center North

Nashville, TN 37232-2765

Tel +01 615 343-5602

Fax +01 615 322-8990

david.osborn@vanderbilt.edu