Diagnostika a léčba komplikací souvisejících s rezervoárem inflatabilní penilní protézy: kazuistika a diskuze

Súhrn

Úvod:
Od sedmdesátých let minulého století prošla inflatabilní penilní protéza (IPP) řadou zdokonalení. Zatímco při užívání prvních prototypů docházelo často k mechanickému selhání, dnešní modely jsou mnohem spolehlivější. Přestože výskyt komplikací spojených s rezervoárem není častý, pokud k podobné komplikaci dojde, obvykle způsobuje poškození okolní tkáně. Schopnost rozpoznat a léčit tyto komplikace je tedy nezbytná pro každého urologa, který protézy běžně implantuje.

Cíl:
Cílem tohoto článku je představit vzácně se vyskytující komplikaci související s rezervoárem a prezentovat výsledky průzkumu literatury zaměřeného na techniky implantace rezervoáru a s nimi spojených komplikací.

Metody:
Hodnotíme výskyt ojedinělé komplikace související s rezervoárem zaznamenané v našem centru, která se manifestovala močovou retencí a zácpou. Dále hodnotíme výskyt komplikací souvisejících s rezervoárem zaznamenaných od roku 1984 a nejnovější techniky užívané při implantaci rezervoáru penilní protézy.

Hlavní výsledné parametry:
Komplikace související s rezervoárem způsobující močovou retenci a zácpu.

Výsledky:
Ačkoli výskyt komplikací není častý, může v souvislosti s implantací penilní protézy docházet k problémům. Nejčastější komplikace zahrnují erozi močového měchýře s následnou kompresí zevní iliacké žíly, erozi ileálního konduitu a obstrukci tenkého střeva. Případ popsaný v našem centru byl způsoben nesprávným umístěním rezervoáru v perineu, jež vedlo v důsledku komprese bulbární části močové trubice a rekta k močové retenci a zácpě.

Závěr:
V dnešní době dochází k mechanickému ­sel­hání protézy pouze v naprosto výjimečných případech, většina komplikací vzniká v důsledku poškození okolní tkáně. Schopnost předcházet těmto komplikacím, diagnostikovat je a léčit je tedy nezbytná pro všechny urology, kteří běžně implantují penilní protézy.

Klíčová slova:
inflatabilní penilní protéza, penilní implantát, perineum, rezervoár, močová retence

Úvod

Francouzský chirurg Ambroise Paré v 16. století jako první vytvořil z dřevěné trubice první zdokumentovaný umělý penis s cílem usnadnit pacientovi po amputaci penisu močení vestoje [1–3]. Ruský chirurg Nikolaj Bogaraz umístil chrupavku žebra do tuniky a vytvořil tak v roce 1936 první penilní implantát pro léčbu erektilní dysfunkce. Pearnman v šedesátých letech minulého století implantoval do tuniky albuginea akrylové tyčinky. Tato metoda však byla spojena s vysokým rizikem eroze a neumožňovala přirozený vzhled penisu, protože tyčinky nezůstaly v corpus cavernosum [3,4]. Egyptský lékař později dosáhl přirozenějšího výsledku implantací tyčinek přímo do kavernózních těles [1,3]. Zásadní přelom v operační léčbě erektilní dysfunkce však nastal až v sedmdesátých letech minulého století, kdy byl vytvořen první inflatabilní penilní implantát. Původní model byl podobně jako řada dnešních implantátů tvořen třemi částmi. Výhoda tohoto zařízení spočívala v dostatečné tumescenci penisu, při současném zajištění přirozené detumescence [2,5,6]. Užívání těchto zařízení však bylo bohužel spojeno s vysokým rizikem mechanického selhání, neboť cy­lindr nebyl schopen udržet dostatečný tlak. Díky zdokonalení technologie implantátů i rezervoárů došlo k poklesu míry výskytu mechanického selhání protézy. Implantace rezervoáru může být velmi technicky náročná a v mnoha případech může vést k poranění okolních struktur [2,7,8]. Ačkoli komplikace související s rezervoárem IPP jsou velmi ojedinělé a k mechanickému selhání nebo spontánní ruptuře implantátu dnes již prakticky nedochází, komplikace týkající se okolních tkání mohou mít nepříznivé následky a vyžadují adekvátní léčbu.

Materiál a metody

V červenci 2013 jsme provedli průzkum literatury prostřednictvím databází Pubmed a Medline. Vyhledávány byly následující termíny: rezervoár, inflatabilní penilní protéza a komplikace. Vyhledávání vygenerovalo celkem 131 výsledků, nejstarší články byly publikovány v roce 1984. Celkem 88 publikací bylo vyřazeno, neboť se netýkaly implantace rezervoáru IPP nebo se jednalo o přehledové články. Dále jsme do přehledu nezařadili žádné případy mechanického selhání, neboť naším cílem bylo pouze studium případů, kdy implantace rezer­voáru způsobila poškození okolních tkání.

Výsledky

V rámci posledního průzkumu literatury (červenec 2013) využívajícího databáze Pubmed a Medline jsme nalezli celkem 37 případů komplikací souvisejících s rezervoárem jiného než mechanického původu, nejstarší z nich byl uveřejněn v roce 1984. Nejčastější komplikací byla eroze močového měchýře, vyskytující se v 15 z celkových 37 případů (41 %) [9,11,13,14,19,22,23,29–31]. Eroze močového měchýře se nejčastěji projevovala hematurií, tento symptom se vyskytoval ve všech studovaných případech. Další časté symptomy zahrnovaly dysurii, časté infekce močových cest a močovou frekvenci. Při detekci eroze močového měchýře se nejčastěji užívala cystoskopie (14/15 případů), dále bylo indikováno CT pánve (5/15 případů). U všech pacientů, u nichž došlo k erozi močového měchýře, byl po uzavření močového měchýře ve dvou vrstvách původní rezervoár nahrazen novým na kontralaterální straně. Ve všech případech došlo k úplnému vymizení symptomů. Výsledky jsou uvedeny v tabulce.

Další častou komplikací, vyskytující se u 5/37 pacientů (14 %), byla komprese ­zevní iliacké žíly [17,20,21,26,27]. Tato komplikace se nejčastěji projevovala otokem dolních končetin (5/5 případů). U dvou pacientů se rovněž v důsledku plicní embolie vyskytla dechová nedostatečnost a tachykardie. Ve všech případech (5/5) bylo nezbytné rezervoár odstranit; tři pacienti vyžadovali implantaci IVC filtru, u dvou pacientů byla nezbytná aplikace heparinu/warfarinu, u jednoho pacienta bylo nutné provedení trombektomie a jednomu pacientovi byl po odstranění abdominálního rezervoáru implantován ektopický rezervoár. U 3/5 pacientů bylo pro diagnostiku komprese zevní iliacké žíly užito CT, u 3/5 pacientů duplexní ultrazvukové vyšetření a u jednoho pacienta byl indikován V/Q scan s cílem vyloučit potenciální plicní embolii.

Ačkoli dva pacienti museli být delší dobu hospitalizováni, ve všech případech došlo k vymizení symptomů komprese ­zevní iliacké žíly. Výsledky jsou uvedeny v tabulce.

Další významnou komplikací podobnou erozi močového měchýře je eroze ileálního konduitu/neoveziky, která se vyskytla u 4/37 pacientů (11 %) [12,13,32,33]. Bolest v boku uváděly 2/4 pacientů, hematurie byla přítomna u jednoho pacienta, u jednoho pacienta se vyskytla recidivující infekce močového traktu (UTI) a u jednoho pacienta se nevyskytly žádné symptomy. Pro diagnostiku eroze ileálního konduitu/neoveziky byla užita endoskopie střevního segmentu, u dvou pacientů CT pánve a u jednoho pacienta cystoskopie. U dvou pacientů bylo nezbytné kompletní odstranění konduitu a jeho korekce, u jednoho pacienta explantace rezervoáru a vytvoření nového ileálního konduitu a u jednoho pacienta byl rezervoár přemístěn a provedena korekce konduitu. Ve všech případech došlo ke kompletnímu vyhojení konduitu/neoveziky. Výsledky jsou uvedeny v tabulce.

V literatuře jsme rovněž našli opakované záznamy o obstrukci tenkého střeva. Tato komplikace se vyskytla ve 4/37 případů (11 %) v našem přehledu [10,15,16,18]. Všichni pacienti (4/4) trpěli nevolností, zvracením a bolestí břicha. U jednoho pacienta (1/4) se vyskytla meléna. Pro diagnostiku obstrukce tenkého střeva bylo nezbytné provedení explorační laparotomie u tří pacientů (3/4), vyšetření zažívacího traktu bariem podaným perorálně u jednoho pacienta (1/4) a ultrazvukového vyšetření břicha u jednoho pacienta (1/4). Ve všech případech byla nutná resekce tenkého střeva, u jednoho pacienta byl rezer­voár fixován k laterální břišní stěně a u jednoho pacienta byl rezervoár umístěn ­extra-peritoneálně. Ve všech případech byla obstrukce vyhojena, ačkoli u jednoho pacienta byla nezbytná stomie, jež byla odstraněna po šesti měsících. Výsledky jsou uvedeny v tabulce.

Další komplikace vyskytující se v publikacích identifikovaných při našem průzkumu literatury zahrnovaly vznik pseudokapsuly (2/37), herniaci rezervoáru (2/37), kompresi močovodu (2/37), nemožnost umístit rezervoár do Retziova prostoru u morbidně obézního pacienta (1/37) a kompresi semenného váčku (1/37) [20,24,25,28]. Všechny symptomy, zobrazovací modality užívané pro detekci konkrétní komplikace a pooperační výsledky jsou uvedeny v tabulce.

Popis klinického případu

Pacient 72 let se dostavil do našeho centra po implantaci penilní protézy Titan^® v jiném zdravotnickém zařízení. Pacient si stěžoval na močovou retenci vyžadující intermitentní katetrizaci, bolest v okolí konečníku, otok skrota/penisu a zácpu. Před implantací protézy pacient neměl žádné potíže s močením ani se zácpou. Fyzikální vyšetření prokázalo výrazný otok penisu a skrota. Po inflaci (naplnění) implantátu se bolest ve skrotu zhoršovala. Nebyly zjištěny žádné zjevné znaky infekce, jako např. horečka, zvýšený počet leukocytů ani purulentní sekrece z incize.

Jako předpokládanou příčinu pacientových potíží lékař stanovil nesprávné ektopické umístění rezervoáru a bylo indikováno CT vyšetření. Na základě CT vyšetření (viz obrázek) bylo zjištěno, že rezervoár byl nevhodně umístěn do oblasti perinea v blízkosti prostaty a anteriorně k rektu. Pacient nebyl schopen spontánní mikce. Byl zaveden Foleyho katetr a byla naplánována operační explantace IPP.

Preparaci jsme zahájili vstupem do fascie dartos penoskrotálním přístupem. Vyjmuli jsme pumpičku protézy. Na místě byla přítomna purulentní sekrece a vzorek byl odeslán na kultivaci. Byl sledován průběh spojovacích hadiček za penis a anteriorně k symfýze, pro lepší viditelnost jsme si pomáhali nosním spekulem. Rezervoár byl pohmatem identifikován v perineu. Z rezervoáru bylo odsáto celkem 75 ml tekutiny a rezervoár byl odstraněn, následně byly vyjmuty cylindry. Kavernózní tělíska byla propláchnuta roztokem bacitracinu a na opačné straně byl implantován 21cm pružný implantát Spectra pro zajištění adekvátní sexuální funkce. V této fázi byl zaveden flexibilní cystouretroskop pro vyšetření případné eroze nebo poranění močového měchýře. Nebyly detekovány žádné z výše zmíněných komplikací a byl zaveden 14 F Foleyho katetr. Peroperačně byla provedena konzultace gastroenterologa a byla provedena kolonoskopie. Kolonoskopie neprokázala žádné známky poranění rekta ani eroze způsobené rezervoárem. Po výkonu pacient sedm dní užíval vancomycin, fluconazol a metronidazol. Po obnově peristaltiky došlo již první den k úlevě bolesti v rektu. Pacient byl propuštěn desátý den po operaci po několika neúspěšných pokusech o spontánní mikci a byl instruován k provádění ČIK. V současné době již došlo k vymizení retence a pacient je sledován ambulantně.

Diskuze

Pro implantaci IPP byla popsána řada přístupů, z nichž každý má své výhody – jmenujme penoskrotální, infrapubický, suprapubický a perineální přístup. V tomto článku se zaměříme na dvě běžně užívané techniky: penoskrotální a infrapubický přístup. Nejčastěji užívanou technikou je penoskrotální přístup, tato technika se užívá přibližně v 80 % případů [5]. Pomocí peno­skrotálního přístupu se rezervoár nejčastěji umísťuje do Retziova prostoru. Autoři doporučují na začátku procedury vyprázdnit močový měchýř a poté vyjmout katetr, případně ponechat během výkonu zavedený Foleyho katetr pro snazší identifikaci močové trubice a zajištění, že je močový měchýř během vytváření prostoru pro rezervoár vyprázdněný. Při vytváření Retziova prostoru během penoskrotálního přístupu operatér zavede prst penoskrotální incizí a naslepo lokalizuje zevní ingvinální prstenec. Preparaci vedeme mediálně k zevnímu prstenci a superiorně ke kosti stydké, přičemž operatér chrání chámovod vlastním ukazovákem. Autoři doporučují vytvořit Retziův prostor tupou preparací prstem. Pokud se nezdaří penetrovat skrze všechny vrstvy fascie, doporučujeme použít Metzenbaumovy nůžky. Touto incizí následně za asistence nosního spekula nebo S-retraktoru, který zajišťuje potřebný prostor, zavedeme pomocí ukazováku rezervoár. Pomocí testu zpětného tlaku se ujistíme o tom, že je rezervoár schopen se přizpůsobit objemu fyziologického roztoku nezbytného pro erekci a že nedošlo ke zvýšení tlaku v rezervoáru [34,35]. Během plnění rezervoáru autoři doporučují ponechat prst v Retziově prostoru, což nám pomůže zajistit, že rezervoár vyplní prostor rovnoměrně. Tato metoda umožňuje lepší odhalení obou kavernózních těles a je spojena s menším rizikem poranění dorzálního nervu než infrapubický přístup, rezervoár je však zaváděn naslepo [35]. Tento přístup je však nejoblíbenější a je preferován jako první technika při školení rezidentů [36].

Suprapubický přístup se při implantaci IPP využíval jako první [1,37]. Díky zmenšení velikosti incize se v současné době rovněž často užívá více efektivní infrapubický přístup. Implantace IPP infrapubickou cestou, jak ji popisují Perito et al, je zahájena vytvořením 3cm infrapubické incize. Po lokalizaci dorzálního nervu jsou provedeny oboustranné korporotomie pomocí háčkového skalpelu #12. Při tomto přístupu není rezervoár umístěn do Retziova prostoru, ale spíše posteriorně k transverzální fascii a anteriorně k peritoneu pomocí nosního spekula [37]. Kramer et al však v roce 2010 prokázali, že implantace do Retziova prostoru pomocí infrapubického přístupu dosahuje podobných výsledků [36]. Bez ohledu na místo uložení rezervoáru nabízí infrapubický přístup oproti penoskrotálnímu přístupu výhodu v podobě přímé vizualizace, je ovšem spojen s vyšším rizikem poranění dorzálního nervu a ve srovnání s penoskrotálním přístupem může být náročný při zavádění pumpičky [35,36].

Bylo prokázáno, že u pacientů s ana­mnézou pánevní operace je implantace rezervoáru do Retziova prostoru spojena s vyšší mírou výskytu komplikací. Komplikace jako např. eroze močového měchýře však hrozí dokonce u pacientů s nízkým rizikem a jak ukazuje tabulka, jedná se o nejčastější komplikaci související s rezervoárem ­[9,11,13,14,19,22,23,29–31,37,39]. Z tohoto důvodu si v posledních letech získává na oblibě ektopické umístění rezervoáru [37,20], zejména díky zdokonalení tvaru rezervoáru a vyvinutí lock-out chlopní pro zabránění autoinflaci. Perito et al (2011) doporučují implantaci rezer­voáru anteriorně k transverzální fascii u pa­cientů, kteří podstoupili robotickou operaci, cystektomii, bilaterální hernioplastiku, transplantaci nebo operaci kolon. Perito et al doporučují silou zatlačit prst, svorku nebo nosní spekulum kraniálně skrze zadní stěnu ingvinálního kanálu, čímž vytvoříme prostor anteriorně k transverzální fascii, ovšem posteriorně k vrstvám břišní svaloviny. Tuto metodu lze provádět penoskrotálním nebo infrapubickým přístupem [40,41]. Podobnou metodu (s využitím tunelu pod svalovou vrstvou) popisují rovněž Morey et al (2013). Při této metodě se pomocí Foersterovy svorky provádí tupá preparace vrstvy mezi m. rectus abdominis a transverzální fascií. Ve srovnání se starší submuskulární technikou, jak ji popsali Wilson et al v roce 2005, umožňuje tato metoda umístit rezervoár vice kraniálně, což minimalizuje riziko her­niace skrze zevní ingvinální prstenec [42].

Závěr

Všechny přístupy užívané pro implantaci IPP mají své benefity i nevýhody a v ideálním případě by měl být operatér implantující penilní protézy obeznámen se všemi modalitami. Ačkoli není jasné, zda operatér v našem případě disponoval znalostí těchto přístupů nebo nikoli, prokazuje konečný výsledek, jak je významné, aby implantaci prováděl zkušený operatér. Obecně autoři doporučují implantovat rezervoár do Retziova prostoru nebo anteriorně k trans­verzální fascii, výjimku představují pouze pacienti s anamnézou operace pánve, radio­terapie nebo implantace síťky v rámci korekce hernie. Autoři dále nedoporučují implantaci rezervoáru do perinea, a to z jakéhokoli důvodu.

V případě, že se setkáme se situací jako v námi popisovaném případě, doporučujeme zhodnotit umístění rezervoáru pomocí CT pánve a dále provést peroperační cystouretroskopii a kolonoskopii pro adekvátní posouzení eroze močového měchýře, močové trubice a/nebo rekta.

Dále doporučujeme v podobném případě odstranění rezervoáru a implantaci ­semi-rigidní penilní protézy, díky čemuž docílíme zmírnění zánětu i otoku, zachování sexuální funkce a úlevy symptomů močové retence.

Náš případ podporuje předpoklad, že většina komplikací souvisejících s rezervoárem vzniká v současné době v důsledku chyby operatéra, nikoli vinou mechanického selhání.

prof. Rafael E. Carrion, MD

Program Director University of South Florida Department of Urology

Chief of Division of Andrology

Tampa, FL 33062

rcarrion@health.usf.edu