Předčasná ejakulace – diagnostika a moderní léčba

Súhrn

Autor shrnuje problém předčasné ejakulace a možnosti moderní léčby.

Klíčová slova:

předčasná ejakulace, léčba, dapoxetin

Definice a epidemiologie

Předčasná ejakulace je definována různými způsoby. Nejčastěji je zahrnována doba do ejakulace a možnost jejího prodloužení, potřeba stimulace k ejakulaci a také to, zda se jedná o záležitost perzistující nebo rekurentní (klasifikace DSM-IV-R, WHO, ISSM – Mezinárodní společnost pro sexuál­ní medicínu také zohledňuje dopad na intimitu pacienta, ale i celého páru).

Podle ICD-10 se jedná o označení diagnózy F52.4, kdy předčasná ejakulace je neschopnost dostatečně ovládat ejakulaci, aby při sexuálním styku dosáhli oba partneři uspokojení.

O předčasné ejakulaci (ejaculatio praecox) mluvíme tehdy, pokud se u muže dostaví orgasmus v době již do 1–2 minut trvání soulože. Hodnocení je dáno časem podle Intravaginal Ejaculatory Latency Time (IELT) < 2 min a podle kritérií Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-R. Relativita tohoto pojmu je dána potřebou k uspokojení partnerky (většina souloží trvá delší dobu než 1 minutu, avšak nedostačují k uspokojení partnerky). Při vyvrcholení před nebo při imisi penisu do pochvy se hovoří o ejaculatio ante nebo intra portas. Předčasná ejakulace může být buď celoživotní, nebo získaná.

Nespokojenost s příliš rychlým vyvrcholením udává při cíleném dotazování okolo jedné třetiny mužů (žijících v hetero- i homo­sexuálních párech) a tradovalo se, že zatímco poruchy erekce se vzrůstajícím věkem narůstají, potíže s předčasným vyvrcholením naopak klesají. Celosvětové výzkumy uvádějí, že je tento problém velmi častý, a to napříč všemi věkovými skupinami mužů. Předčasnou ejakulaci udává tedy podstatná část pacientů v urologických ambulancích, je třeba cíleně po tomto velmi intimním problému pátrat a pacientům nabídnout účinnou pomoc [1–4].

Fyziologie ejakulace

Ejakulace je reflex koordinovaný skupinou buněk v míše, které jsou označovány jako míšní centrum ejakulace, je řízena z vyšších mozkových center. Serotonin a serotoninergní dráhy mají klíčový význam pro předávání signálů regulujících ejakulaci z mozku. Víme také, že zvýšené hladiny serotoninu v CNS oddalují ejakulaci.

Na ejakulaci se podílejí oba nervové systémy – centrální (mozek, mozkový kmen a lumbální část míchy) i periferní (auto­nomní periferní nervový systém, zvláště sympatikus).

Mechanismus ejakulace je rozdělen do dvou fází:

• emise – sperma je deponováno do zad­ní uretry, vnitřní svěrač uretry je uza­vřen,
• expulze – následuje po emisi, klonickými kontrakcemi svalstva je ejakulát vypuzen uretrou mimo organismus.

Ejakulace je centrálně zajišťována dvěma systémy – serotoninergním a dopaminergním.

Předčasná ejakulace může být buď celoživotní (důvody: psychické důvody, hypersenzitivita sympatického nervového systému nebo dysregulace aktivace serotoninergních receptorů), nebo získaná, jejíchž příčin je celá řada:

• organické faktory (frenulum breve, prostatitida, erektilní dysfunkce, neurogenní příčiny – cévní příhody, pánevní bolest),
• nízká frekvence pohlavního styku (mladí muži, zahájení pohlavního života, odloučení),
• strach a úzkost v průběhu pohlavního styku (působení vnějších faktorů, obavy z neuspokojení ženy),
• návyk na rychlou ejakulaci (styk s frigidní ženou, i působením vnějších faktorů – strach z prozrazení),
• některé endokrinopatie – tyreopatie, nízká hladina testosteronu.

Stanovení diagnózy

Je dána důkladným pohovorem s pacientem, eventuálně i partnerkou či partnerem, vymezením problému a jeho trváním, stanovením spokojenosti s pohlavním stykem, míry stresu plynoucí z předčasné ejakulace a v neposlední řadě také stanovením doby do ejakulace (obvykle to bývá jen odhad IELT a/nebo vnímaná míra kontroly ejakulace).

Léčba předčasné ejakulace

Dosud v České republice nebyl k dispozici specifický lék na tuto velmi častou sexuální dysfunkci. Doporučovány byly tréninkové metody, které opakovaným použitím zlepšují kontrolu ejakulačního reflexu – tzv. stiskací technika – „squeeze“ technika (silný stisk žaludu mezi palcem a ukazovákem při blížícím se vyvrcholení) a nácvik technikou „start-stop“ (dráždění po dobu 30 minut s přerušením vždy před blížící se ejakulací). Tyto techniky vyžadují dlouhodobý trénink; někdy je jednodušší opakovaná masturbace, i před zamýšleným pohlavním stykem, což pak vede k prodloužení vlastní soulože.

Operační výkony typu frenulotomie obvykle nepřinesly výrazný efekt, v případě fimózy pak cirkumcize v některých případech měla efekt na prodloužení času do ejakulace.

Medikamentózní léčba byla dosud nespecifická: nenáročná aplikace znecitlivujících gelů (lubrikancia s anestetikem, anestetické spreje [5]), méně vhodná dostupná tabletová léčba v podobě dlouhodobě působících antidepresiv typu SSRI (nevhodný farmakologický profil), analgetika (tramadol), inhibitory fosfodiesterázy 5. typu [6].

Dapoxetin

Výše jmenované medikamenty podávané off label ztrácejí nyní na významu v době, kdy je k dispozici první specifický lék proti předčasné ejakulaci [6]. Jedná se o krátkodobě působící selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, který zvyšuje jeho koncentraci v synaptické štěrbině a prodlužuje čas do ejakulace. Výhodou oproti ostatním lékům typu SSRI je farmakologický profil, který se vyznačuje rychlým vstřebáváním (maximální plazmatická koncen­trace do 60–80 minut) a rychlou eliminací (graf 2). Plazmatická koncentrace dapo­xetinu po 24 hodinách < 5 % maxi­mální koncentrace. Dapoxetin je metabolizován v játrech prostřednictvím několika izoenzymů, což snižuje riziko lékových interakcí, je rychle a rozsáhle metabolizován na řadu metabolitů a je vylučován ve formě metabolitů převážně močí. Dobrá účinnost, spolehlivost a bezpečnost léku byla prokázána v mnoha klinických stu­diích na více než 6000 mužů [7]. Dapoxetin je indikován k léčbě předčasné ejakulace u dospělých mužů ve věku 18 až 64 let.

Měl by být předepisován pouze pacien­tům, kteří splňují všechna kritéria pro předčasnou ejakulaci. Úvodní dávka je 30 mg, může být zvýšena na 60 mg p. o. v případě potřeby (lék není určen k dennímu pravidelnému užívání). Dostatečným množstvím vody se doporučuje zapít nerozkousanou tabletu 1–3 hod před souloží. Nedoporučuje se užívat společně s alkoholem ani inhibitory fosfodiesterázy 5. typu (z důvodů vzniku ortostatické hypotenze). Pacienty je nutno poučit, že se může po požití vyskytnout synkopa, buď s výskytem prodromálních příznaků, nebo bez nich. Lékař má po prvních čtyřech týdnech užívání (nebo alespoň po 6 dávkách léčby) důkladně zhodnotit individuální poměr přínosu a rizika dapoxetinu a určit, zda je další léčba dapoxetinem vhodná.

Závěr

Dapoxetin je v současné době jedinou schválenou specifickou léčbou předčasné ejakulace. Vzhledem k tomu, že tento problém má třetina mužů ve všech věkových kategoriích, je vhodné jim tuto účinnou a bezpečnou medikamentózní léčbu nabídnout.

MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM

Urologická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 6, 128 08 Praha 2

libor.zamecnik@vfn.cz