Priapizmus –  čas jako limitující faktor

Súhrn

V období od června 2009 do ledna 2014 bylo na Urologickém oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně ošetřeno celkem pět pacientů s dia­gnózou priapizmu. Ve všech případech se jednalo o ischemický‑ nízkoprůtokový priapizmus. Autoři popisují tři kazuistiky s různým průběhem a zvolenou efektní terapeutickou modalitou. Poukazují na dobu od vzniku potíží do ošetření jako limitující faktor prognózy této náhlé urologické příhody.

Klíčová slova:
priapizmus, diagnostika, erektilní dysfunkce

Úvod

Priapizmus je prolongovaná bolestivá erekce penisu, která nesouvisí se sexuální stimulací nebo ejakulací, trvající nejméně 4 hod [1]. Název byl odvozen od řeckého boha plodnosti Priapose. Ten byl zobrazován jako starší muž s úrodou v klíně a obřím pyjem (obr. 1) [2]. První zmínka o priapizmu v anglicky psané literatuře byla uvedena Tripem v časopise Lancet a pochází z roku 1845 [3]. V 60 % případů se jedná o idiopatický stav, ve 40 % je spojen s ně­kte­rými nemocemi (leukemie, anémie, nádory a záněty malé pánve), úrazy malé pánve a míchy anebo aplikací ně­kte­rých léků. V současnosti je nejčastější příčinou priapizmu aplikace intrakavernózní injekce pro impotenci [4]. Ve světové studii zabývající se intrakavernózní aplikací alprostadilu se uvádí výskyt priapizmu v definované délce trvání 4– 6 hod v 5 % případů, nežádoucí erekce trvající 6 a více hod u 1 % pacientů [5]. V případě papaverinu byla prolongovaná erekce hlášena v rozmezí 0– 35 % případů [6]. V první řadě musí ošetřující lékař stanovit, o jaký typ priapizmu se jedná, od toho je závislý další terapeutický postup. V případě ischemického nízkoprůtokového priapizmu musí být dia­gnostika velmi promptní. Iniciální léčbou v tomto případě je terapeutická aspirace stagnující krve z kavernózních těles. V dalším kroku je intrakavernózní aplikace sympatomimetika. V případě selhání „miniinvazivních“ metod je indikováno chirurgické vytvoření shuntu mezi kavernózním tělesem a glandem, corpus spongiosum nebo v. saphena magna. Nejvýznamnější pozdní komplikací priapizmu je erektilní dysfunkce na podkladě fibrózy endotelu kavernózních těles. U intrakavernózně injekčně indukovaného priapizmu do 36 hod jeho trvání je riziko fibrózy velmi nízké. V případě doby trvání nad 36 hod se vždy objeví určitý stupeň fibrózy. Obecně je riziko erektilní dysfunkce u léčeného venookluzivního priapizmu asi v polovině případů. V případě neischemického‑ vysokoprůtokového priapizmu můžeme stav nejdříve observovat. Selektivní arteriální embolizace je doporučovaná v případech vyžadujících léčbu. Výskyt ED u nonischemického priapizmu je asi 20 % [7]. Intermitentní –  tzv. koktající priapizmus charakterizuje častý opakovaný výskyt přetrvávající bolestivé erekce. Byl popsán zejména u mužů se srpkovitou anémií. Typické je noční probuzení se na erekci, která přetrvává několik hodin. Jedná se vlastně o typ ischemického priapizmu. Čas je v případě jakéhokoli typu priapizmu velmi důležitým faktorem a vypovídá nejen o pravděpodobnosti nutnosti použití invazivních terapeutických metod, ale také je důležitým prediktorem rizika trvalých následků. Toto připomínáme v uvedených kazuistikách.

Kazuistika I

Pacient (rok narození 1979) přichází na akutní ošetření v září 2011 se 44 hod trvajícím priapizmem. Vznik v souvislosti s aplikací tadalafilu perorálně + 3 ampule papaverinu intrakavernózně. Po asi 36 hod při přetrvávající bolestivé erekci se objevily teploty až do 39 °C, zimnice a třesavka. Mikce s dysurií, moč čirá. Při klinickém vyšetření zevního genitálu scrotum klidné s normálním nálezem na obou testes a epididymidách, penis s rigidními kavernózními tělesy, deviace doleva, glans měkký, podkoží těla penisu s mírným otokem. Zevní ústí uretry zarudlé, bez výtoku. Laboratorně elevace CRP na 67, jinak leukocyty, urea a kreatinin v normě, v astrupu z venózní krve acidóza a zvýšený pCO₂. V osobní anamnéze medikace antidepresiv, jinak bez sledovaných onemocnění. Za hospitalizace zahájena ATB terapie, punkce kavernózních těles s aspirací krve a aplikací roztoku zředěného noradrenalinu (1 ml + 100 ml FR), založena epicystostomie, analgetická léčba, korekce mineralogramu. Pro pomalou regresi opakovaně (2×) proveden spongiokavernózní shunt sec. W inter, poté již regrese lokálního nálezu, nicméně sanace non ad integrum. Postupně dochází k detumescenci penisu s přetrvávající sekrecí z uretry a stehu z glandu po provedeném shuntu, sekret kultivačně sterilní. Propuštěn s epicystostomií, mikce intermitentně per vias naturales a epicystostomií. Po propuštění extrahována epicystostomie, při ambulantní kontrole měsíc po propuštění penis bez tumescence, erektilní dysfunkce, při autostimulaci dosáhne ejakulace s orgastickými projevy bez přítomné erekce. Na další kontrolu se nedostavil a tč. není dostižitelný.

Kazuistika II

Pacient (rok narození 1986) hospitalizován v říjnu 2011 pro priapizmus trvající přibližně 12 hod. Vznik po aplikaci papaverinu do kavernózních těles, poté sexuální aktivita, od té doby trvá ztopoření penisu. Anamnesticky již několikrát obdobná zkušenost, ale vždy nejpozději po několika málo hodinách po skončení pohlavní aktivity spontánní detumescence penisu. Při přijetí trvají bolesti genitálu, mikce volně, moč je čirá, bez teploty, bez jiných potíží. Při objektivním vyšetření ztopoření corpora cavernosa penis, spongiózní těleso bez tumescence, testes hladká, klidná, nebolestivá. Laboratorně v normě. Úraz neguje. Osobní anamnéza bez sledovaných onemocnění. Provedena intrakavernózní punkce s aspirací asi 200 ml husté tmavé krve, punktát odeslán k acidobazickému vyšetření, aplikace zředěného noradrenalinu (ředění jako v předcházející kazuistice) intrakavernózně. Velmi dobrá reakce již při aspiraci stagnující krve, dochází téměř ke kompletní detumescenci kavernózních těles, po aplikaci zředěného NOR již klinicky a palpačně téměř fyziologický stav topořivých těles a penisu. Dva dny po výkonu propuštěn domů v klinicky dobrém stavu. Na plánovanou kontrolu se nedostavil.

Kazuistika III

Pacient (rok narození 1957) přichází pro priapizmus se začátkem po aplikaci alprostadilu 10 + 15 ug, 4 hod přetrvávající erekce s bolestmi, mikce možná. Pacient anamnesticky po radikální prostatektomii s pooperačním zhoršením erektilní funkce, nyní poprvé si sám aplikoval alprostadil doma, předtím ambulantní aplikace lékařem při nácviku. Při objektivním vyšetření afebrilní, semirigidita topořivých těles, glans bez tumescence, genitál bez hematomu, varlata a nadvarlata klidná. Laboratorně v normě. Po aplikaci diazepamu per os a lokálním ledování penisu dochází relativně rychle k detumescenci a odeznění priapizmu. Na vlastní žádost nehospitalizován, propuštěn do ambulantního ošetřování. Další sledování v dispenzární urologické ambulanci.

Diskuze

Priapizmus je relativně vzácné onemocnění. V urologické ambulanci se s tímto akutním stavem setkáváme zřídka. To nás ale neomlouvá z event. chyb při dia­gnostice nebo terapii. Z našich pozorování této dia­gnózy vyplývají tři zásadní skutečnosti. První je, že nonischemický priapizmus je velmi raritní, většinou mu předchází trauma a terapeutický postup tkví v arteriální embolizaci. Většinou se setkáváme s priapizmem ischemickým‑ nízkoprůtokovým, který ohrožuje pacienta ischemií endotelu kavernózních těles s následným rizikem fibrotizace a erektilní dysfunkce. Druhou skutečností je, že i když je etiologie ischemického priapizmu velmi rozmanitá, většinou se jedná o prolongovaný, nežádoucí účinek léků podporujících potenci. V našich pěti případech šlo pouze v jednom o vedlejší účinek antidepresiv u psychiatricky sledovaného pacienta, jinak se vždy jednalo o intrakavernózní aplikaci léku na potenci. Čas je v tomto případě velmi důležitý faktor, protože s narůstající dobou trvání nežádoucí erekce roste eventualita trvalých následků. Třetím pozorováním je skutečnost, že celkovou dobu trvání priapizmu výrazně ovlivňuje čas do doby vyšetření, kdy většinou dia­gnostika nedělá potíže a následuje široká paleta terapeutických možností, řídíme se určitým algoritmem doporučení. Pokud je čas relativně krátký, lze použít neinvazivní metody ke zrušení venostázy v penisu a obnovení standardní hemocirkulace. V případě déletrvajícího priapizmu, který se čítá na několik desítek hodin, je často nutné přistoupit k invazivním zákrokům v celkové anestezii. Jedná se o vytvoření shuntu mezi kavernózním tělesem a glandem, spongiózním tělesem nebo venou saphenou. Vzhledem k pravděpodobnému postupnému nahrazování endotelu fibrózní tkání výsledky již nejsou tak uspokojivé a jednoznačné, jako je tomu v případě krátcetrvajícího priapizmu. Jedná se o citlivou záležitost, pacienta je nutné před jakoukoli terapeutickou modalitou důkladně informovat o možných trvalých následcích tohoto stavu. Pacienti by měli být po propuštění z hospitalizace důkladně dispenzarizováni. Tato skutečnost se z našeho pozorování jeví dosti náročná vzhledem k neochotě pacientů podílet se na sledování a účasti ve výzkumu málo probádané a citlivé problematiky.

Závěr

Rychlá a bezchybná dia­gnostika a včasné zahájení adekvátních klinických intervencí minimalizuje rizika ischemie a anoxie endotelu kavernózních těles s následnou erektilní dysfunkcí. Nonischemický priapizmus je zřídkavý a obyčejně mu předchází trauma. V případě ischemického priapizmu je etiologie různorodá. Limitujícím faktorem je doba trvání priapizmu a z toho vyplývající ischemie endotelu kavernózních těles. Z našich pozorování je to právě čas, kdy pacient v obavách vyčkává doma, a oddaluje tím akutní ošetření s následnou terapií. Dia­gnostika je díky charakteristické anamnéze a klinice většinou promptní i bez nutnosti použití zdlouhavých pomocných vyšetření. Vzhledem k tomu, že většinou je za priapizmus odpovědná právě medikace na zlepšení potence, je důležité důkladné poučení pacienta před aplikací těchto látek o nežádoucích účincích.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

i.dolan@seznam.cz