Intersticiální cystitida /  syndrom bolestí v močovém měchýři – základní principy

Souhrn

Tento přehledový článek vychází z kurzu prezentovaného na kongresu Americké urologické asociace v červnu 2014, který byl zaměřen na problematiku intersticiální cystitidy a syndromu bolestí v močovém měchýři. Autoři uvádějí nejnovější úpravy v taxonomii a názvosloví těchto syndromů včetně aktuálních definic a nabízejí pohled na bolestivé syndromy z gynekologické i urologické perspektivy. Článek je doplněn přehlednými diagramy a algoritmy uznávaných mezinárodních společností, které mohou sloužit jako vodítko při diagnostice a léčbě těchto komplexních syndromů.

Klíčová slova:
bolest, syndrom bolestí v močovém měchýři, intersticiální cystitida, diagnostika, léčba

Mezinárodní pojetí intersticiální cystitidy /  syndromu bolestí v močovém měchýři

Koncepce a pohled na toto onemocnění se v různých částech světa liší.

Taxonomie a názvosloví užívaná v Ja­­ponsku, Koreji a Tchai‑ wanu mají souhrnný termín „syndrom frekvence/ urgence“, který je charakterizován mikční frekvencí (časté močení) a urgencí (silné nutkání močit). Tato kategorie zahrnuje všechna další onemocnění, jako jsou syndrom hyperaktivního močového měchýře (overactive bladder syndrome –  OAB), syndrom hypersenzitivního močového měchýře (hypersensitive bladder syndrome –  HSB) a další stavy související s frekvencí a urgencí. Urgence v případě OAB je definována náhlým nástupem nutkání močit (nebo obavami z úniku moči), zatímco v případě HSB se jedná o trvalý stav spojený se strachem z bolesti. Podmnožinu syndromu OAB tvoří OAB‑ WET. Syndrom bolestivého močového měchýře (bladder pain syndrome – BPS) je podmnožinou HSB, ovšem v kombinaci s bolestivostí. Intersticiální cystitida se rovněž projevuje frekvencí/ urgencí a překrývá se s HSB a PBS (schéma 1) [1].

Tento pohled je v kontrastu s evropskou/ severoamerickou koncepcí (schéma 2)–  evropský/ severoamerický model nerozlišuje mezi BPS a IC, které považuje za jeden celek.

Pohled gynekologa

U více než třetiny pacientek může chronická pánevní bolest souviset s BPS/ IC, které se často vyskytují v kombinaci s dysfunkcí svaloviny pánevního dna. U této populace pacientek je tedy nezbytné nejen vyšetření močového měchýře, ale i inspekce celé pánve jako celku.

V tomto případě je nesmírně důležité vyšetřit všechny související patologie, jako jsou např. vulvodynie, endometrióza a dysfunkce pánevního dna, a vyloučit přítomnost ostatních onemocnění, jako je pudendální neuropatie.

Optimální přístup spočívá u této populace pacientek v kombinované léčbě, která se bude kromě močového měchýře zaměřovat na všechny relevantní patologické stavy. Léčba je účinnější u pacientek, které trpí pouze citlivostí močového měchýře, než u pacientek s vícečetnými spouštěcími body, což lze pravděpodobně připisovat tomu, že močový měchýř je jediným postiženým orgánem v tomto případě. Zlatým standardem léčby BPS/ IC zůstává nadále multimodální přístup.

Dysfunkce svaloviny pánevního dna

Dysfunkce pánevního dna může postihovat anteriorní, apikální nebo i posteriorní vaginální kompartment. Rozlišují se dva typy dysfunkce: hypotonická dysfunkce neboli nízký tonus pánevního dna (low‑ tone –  LPFD) a hypertonická dysfunkce pánevního dna (hypertonic –  HPFD).

U mnoha pacientek s BPS/ IC se vyskytuje současně i HPFD, s citlivostí svalů a spasmem s mikční dysfunkcí. V obou případech se jedná o projevy zvýšeného tonu pánevního dna. Prevalence HPFD se u pacientek s BPS/ IC odhaduje v rozmezí 50– 87 % [2]. Dysfunkce pánevního dna zhoršuje symptomy BPS/ IC a může se vyskytovat jako reakce na zánět močového měchýře, dnu nebo trauma.

U pacientek trpících HPFD a myofasciální bolestí byla zaznamenána rovněž vysoká prevalence dalších bolestivých syndromů, jako jsou např. syndrom dráždivého tračníku (irritable bowel syndrome –  IBS), idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel disease –  IBD), fibromyalgie a vulvodynie [3]. Všechny výše uváděné poruchy se často vyskytují v kombinaci s BPS/ IC.

U pacientek s HPFD se jako léčbu první volby doporučuje zvážit posilování svaloviny pánevního dna. Cíl těchto protahovacích cviků spočívá v prodloužení kontrahovaného svalstva redukcí napětí, uvolnění spouštěčů v m. levator, navrácení svalů do normálního rozsahu pohybu a poučení pacientky. Léčba dále zahrnuje behaviorální terapii, relaxaci, masáže svalstva pánevního dna podle Thieleho, sakrální a tibiální neuromodulaci, injekce do spouštěcích bodů nebo aplikaci botulotoxinu.

Endometrióza

Endometrióza označuje přítomnost částeček výstelky dutiny děložní nebo stromatu mimo dělohu a postihuje 1– 7 % žen v obecné populaci [4]. Až 70 % pacientek s endometriózou trpí bolestivými symp­tomy, nejčastěji dysmenoreou, cyklickou pánevní bolestí nebo hlubokou dyspareunií [5]. U žen podstupujících laparoskopii z důvodu CPP činí prevalence endometriózy 30– 90 % [6].

Bolest související s endometriózou je obvykle viscerální, endometrické léze produkují mediátory zánětu, zejména prostaglandiny F₂‑ a a E₂ [7].

Endometrióza se často vyskytuje v souvislosti s IC. Chung et al ve své studii zahrnující 178 žen s CPP zjistili, že 65 % pacientek trpělo současně aktivní endometriózou a IC [8].

Paulson a Delgado v prospektivní studii se 162 pacientkami s CPP zjistili, že u 66 % studované populace byla rovněž diagnostikována endometrióza a IC [9].

V nedávné době provedený systematický přehled hodnotí prevalenci BPS/ IC a BPS/ IC v kombinaci s endometriózou u žen s CPP. Na základě dat z devíti studií (celkem 1 016 pacientek s CPP) byla zjištěna následující průměrná míra prevalence: BPS 61 %, endometrióza 70 % a kombinace BPS a endometriózy 48 % (rozmezí 16– 78 %, CI 44– 51 %).

Tyto výsledky svědčí o tom, že močový měchýř by neměl být opomíjen jako možný zdroj bolesti ani u pacientek s diagnostikovanou endometriózou. V případě neléčené endometriózy a přetrvávající pánevní bolesti je nezbytné u pacientky vyloučit přítomnost BPS/ IC [10].

Vulvodynie a vestibulodynie

Vulvodynie, rovněž označovaná jako vulvární vestibulitida nebo syndrom vulvární dysestezie, doslovně znamená bolest nebo nepříjemné pocity v oblasti vulvy.

Bolest se může vyskytovat sama od sebe (trvale nebo přerušovaně) nebo pouze na určitý stimul, jakým může být pohlavní styk.

Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních onemocnění (The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) definuje vulvodynii jako dyskomfort v oblasti vulvy, nejčastěji v podobě palčivé bolesti, bez jakékoli viditelné příčiny či specifických, klinicky identifikovatelných neurologických onemocnění. Palčivá bolest nasvědčuje neuropatické příčině bolesti.

Bolest v oblasti vulvy lze klasifikovat jako lokalizovanou/ celkovou/ obojí, vyvolanou/ nevyvolanou nebo primární/ sekundární [11]. V ně­kte­rých případech se může vyskytovat lehké zarudnutí, obvykle však gynekologické ani dermatologické vyšetření neprokáže žádnou abnormalitu ve vagině ani vulvě. Bolest může negativně ovlivňovat sexuální život pacientky –  v ně­kte­rých případech může být pohlavní styk bolestivý nebo dokonce nemožný. Pacientky s vestibulodynií často trpí alespoň dalšími dvěma bolestivými syndromy, jako jsou např. fibromyalgie, syndrom dráždivého tračníku, BPS/ IC nebo chronický únavový syndrom [12].

Peters et al uvádějí, že vestibulodynie postihuje 25 % žen s PBS/ IC [13]. Předpokládá se, že na příčině vzniku vulvodynie se podílí celá řada faktorů: infekce, narušená acidobazická rovnováha v pochvě a upregulace prozánětlivé imunitní odpovědi [14]. Velká komunitní studie navíc odhalila, že vulvodynie souvisela s fyzickým i sexuálním zneužíváním pacientky v dětství [15].

Vzhledem k tomu, že vulva i močový měchýř vycházejí z urogenitálního sinu, lze vyslovit domněnku, že u ně­kte­rých pacientek může vulvodynie a BPS/ IC představovat obecnou poruchu epitelu, který pochází z urogenitálního sinu [16].

Z histologického hlediska mohou být alterace epitelu vulvy vyvolány různými škodlivými stimuly jako např. kontrakce svaloviny pánevního dna a aktivace mastocytů, jež mohou následně vést k degranulaci a uvolňování histaminů. Tyto procesy způsobují chronickou bolest a zánět prostřednictvím stimulace periferních neuronů autonomních nervů, upregulace systémů bolesti a změny nociceptivní bolesti na neuropatickou bolest [17].

Standardní klinické testy pro vyšetření vulvodynie zahrnují vyšetření vatovým tampónkem a hodnocení bolesti vulvy pomocí vizuální analogové škály (VAS) [18].

Léčba

Ně­kte­ré studie ukazují významný efekt gabapentinu v rámci redukce bolestivosti [19], více než 80 % pacientek pozorovalo zlepšení [20]. V současné době se testuje léčba botulotoxinem. Bylo prokázáno zlepšení VAS skóre z 8,1 na 2,5 (p < 0,001) a 8 (72,7 %) z celkem 11 pacientek bylo s výsledkem spokojeno [21].

Užívané definice

Vzhledem k absenci jediné univerzálně platné definice syndromu bolestí močového měchýře předkládáme definici Evropské společnosti pro studium intersticiální cystitidy (European Society for the Study of Interstitial Cystitis –  ESSIC) a Americké urologické asociace (American Urological Association –  AUA).

ESSIC: Chronická bolest v pánvi, pocit tlaku nebo dyskomfort trvající déle než šest měsíců, jež pacient spojuje s močovým měchýřem, v kombinaci alespoň s jedním dalším mikčním symptomem, jako např. trvalá urgence k močení nebo časté močení. Je nezbytné vyloučit jako příčinu symptomů jiná onemocnění.

AUA: Nepříjemný pocit (bolest, tlak, dyskomfort), který pacient spojuje s močovým měchýřem, v kombinaci se symptomy dolních cest močových, které přetrvávají déle než šest týdnů, bez přítomnosti infekce nebo jiné identifikovatelné příčiny.

Syndrom bolestí močového měchýře (BPS)

Názvosloví

Odborná komise Mezinárodní konzultace schválila termín „syndrom bolestí močového měchýře“ pro popis poruch běžně označovaných jako intersticiální cystitida (IC). Od označení syndrom bolestivého měchýře bylo definitivně upuštěno. Termín intersticiální cystitida předpokládá přítomnost zánětu ve stěně močového měchýře, což však ne zcela přesně popisuje stav u většiny pacientů s tímto syndromem. Termín syndrom bolestivého močového měchýře, jak jej definuje Mezinárodní společnost pro kontinenci, je příliš omezující na klinický syndrom.

Termín syndrom bolestí močového měchýře výborně zapadá do taxonomie Mezinárodní asociace pro studium bolestí (Association for the Study of Pain –  IASP), viz dále, a zaměřuje se na skutečný komplex symptomů spíše než na dlouhou dobu nevhodně užívané pojetí spolupřítomné patologie.

Syndrom bolestí močového měchýře (podle IASP)

Syndrom bolestí močového měchýře označuje přetrvávající nebo recidivující bolest, kterou pacient pociťuje v oblasti močového měchýře a která je doprovázena alespoň jedním dalším symptomem, jako např. zhoršování bolesti při plnění močového měchýře a časté močení během dne i noci. U pacienta nebyla prokázána přítomnost infekce ani žádné jiné zřejmé lokální patologie. Syndrom bolestí močového měchýře má často negativní dopad na kognitivní, sexuální nebo emoční funkci a často souvisí se symptomy dolních cest močových a sexuální dysfunkcí.

Anamnéza /  úvodní vyšetření

Pacienti (muži i ženy), jejichž symptomy splňují definici syndromu bolestí v močovém měchýři, by měli podstoupit vyšetření. Diagnózu syndromu bolestí v močovém měchýři podpoří vedle typických symptomů i přítomnost dalších onemocnění, která se běžně vyskytují současně s tímto syndromem, jako např. syndrom dráždivého tračníku, chronický únavový syndrom nebo fibromyalgie. Dále je nezbytné vyloučit přítomnost dalších onemocnění (a u žen gynekologického nálezu), jež by mohly být příčinou symptomů.

Úvodní vyšetření zahrnuje provedení frekvenčně objemového diagramu, fyzikální vyšetření, rozbor a kultivaci moči. Cytologické vyšetření moči, cystoskopie a urodynamické vyšetření se doporučují v případě přetrvávající klinické indikace a/ nebo v případě pochyb o konečné diagnóze. Pacient s močovou infekcí musí podstoupit léčbu a opakované vyšetření. U pacientů s recidivující močovou infekcí, abnormálním výsledkem cytologického vyšetření moči a mikroskopickou nebo makroskopickou hematurií je indikováno vhodné zobrazovací/ endoskopické vyšetření. Pouze v případě, že výsledky vyšetření neumožní vysvětlit příčinu symptomů, je u pacienta diagnostikován BPS (stupeň doporučení: C).

Úvodní léčba

• Poučení pacienta,
• úprava stravy,
• aplikace volně prodejných analgetik,
• redukce stresu,
• relaxační cviky svaloviny pánevního dna jsou prvními kroky po zahájení léčby BPS.

U pacientů, u nichž výsledky nasvědčují přítomnosti dysfunkce svaloviny pánevního dna, je často účinné posilování svaloviny pánevního dna s uvolněním myofasciálních spouštěcích bodů a intravaginální masáže podle Thieleho. Samostatný přístup si zasluhuje léčba bolesti, v ně­kte­rých případech může být pacient současně s léčbou syndromu odeslán do centra pro léčbu bolestí.

V případě selhání konzervativní léčby a u pacientů se závažnými symptomy, u nichž konzervativní léčba nemá moc šancí na úspěch, lze přistoupit k:

• perorální medikaci
• nebo intravezikální terapii.

Doporučuje se začít pouze s jedinou formou léčby a další modality postupně přidávat/ nahrazovat až na základě výsledků léčby nebo absence účinku (stupeň doporučení: C).

Sekundární vyšetření

Po selhání perorální nebo intravezikální léčby (případně před jejím zahájením, na základě uvážení klinického lékaře) se doporučuje provedení dalších testů, které mohou zahrnovat urodynamické vyšetření, zobrazovací vyšetření pánve, cystoskopii s distenzí močového měchýře a případně i bio­psii močového měchýře v anestezii.

• V případě, že je diagnostikován hyperaktivní močový měchýř, se doporučuje vyzkoušet léčbu antimuskariniky.
• Přítomnost Hunnerova vředu vyžaduje transuretrální resekci, fulguraci léze nebo přímou injekční aplikaci steroidů do léze.
• U 30– 50 % pacientů může mít terapeutický efekt samotná distenze močového měchýře, ačkoli účinek málokdy přetrvá déle než několik měsíců (stupeň doporučení: C).

Refrakterní BPS

Pacienti, u nichž navzdory perorální a/ nebo intravezikální léčbě přetrvávají nesnesitelné symptomy, jsou kandidáty pro agresivnější léčbu. Následující procedury je nejvhodnější indikovat v rámci klinických studií:

• neuromodulace,
• aplikace botulotoxinu do detruzoru,
• perorální aplikace cyklosporinu A,
• testovací protokoly novějších farmak.

V této fázi by se měl pacient obrátit na centrum pro léčbu bolestí. Posledním krokem je určitá forma chirurgické intervence, jejímž cílem je zvýšit funkční kapacitu močového měchýře nebo provést derivaci moči.

• Derivace moči (s cystektomií i bez ní) představuje poslední instanci a u dobře zvolené populace pacientů dosahuje dobrých výsledků.
• Jak ukazují menší studie, augmentace nebo substituční cystoplastika jsou méně účinné a náchylnější k recidivě chronické bolesti (stupeň dopo-ručení: C).

Algoritmus pro diagnostiku a léčbu: Mezinárodní konzultace pro léčbu inkontinence 2012

Tento přehled vypracovala komise pro léčbu syndromu bolestí v močovém měchýři v rámci pátého ročníku Mezinárodní konzultace o inkontinenci (5^th International consultation on incontinence) (Paříž, únor 2012) pod záštitou Mezinárodní konzultace o urologických onemocněních (International consultation on urological diseases), který byl realizován díky štědré podpoře Evropské urologické asociace (European Association of Urology) (schéma 4–6).

• Léčba bolesti je primárním aspektem ve všech fázích algoritmu.
• Zařazení pacienta do vhodné klinické studie je vhodným řešením v jakékoli fázi léčby.

Důkazy podporující neuromodulaci, aplikaci cyklosporinu A nebo botulotoxinu v rámci léčby BPS jsou omezené. Tyto modality může indikovat pouze lékař se zkušenostmi s léčbou BPS, který může nabídnout pacientovi dlouhodobou péči po výkonu.

Prof. Philip Hanno, MD, MPH

University of Pennsylvania

PhiladelphiaPhilip.Hanno@uphs.upenn.edu