Poruchy ejakulace, sexuální apetence a orgazmu u mužů po spinálním traumatu v závislosti na rozsahu míšní léze

Súhrn

Spinální trauma je silným negativním inzultem postihujícím všechny orgánové soustavy a má komplexní dopad. Sexuální dysfunkce jsou výrazným elementem snižujícím kvalitu života. Význam sexuálních dysfunkcí v celém spektru trvalých následků po poranění míchy vyzdvihuje zejména věk, ve kterém nejčastěji ke spinální lézi dochází. Jsou limitujícím faktorem při plánování rodiny a rodičovství. Bez lékařské asistence nejsou mnozí muži schopni mít biologického potomka. Práce mapuje rozsah sexuálních dysfunkcí (kromě erektilních) u mužů po poranění míchy, jako jsou změny v oblasti libida, ejakulace, orgazmu, senzitivity genitálu, a to obecně a v závislosti na rozsahu míšní léze. Soubor tvořilo 93 pacientů po spinálním traumatu dispenzarizovaných v urologické ambulanci FN u sv. Anny v Brně. Byla použita anonymní dotazníková metoda s dotazníkem vlastní konstrukce. Vyhodnocením dat bylo konstatováno, že trauma míchy ovlivňuje celé spektrum sexuálních funkcí. Hyposenzibilita genitálu, anejakulace, anorgazmie a snížení libida jsou běžným symptomem. Byla prokázána statisticky významná závislost rozsahu poranění míchy a míry sexuálních dysfunkcí v oblastech ejakulace, orgazmu a senzitivity genitálu. Signifikantní závislost mezi snížením sexuální apetence a rozsahem spinální léze nebyla v našem souboru vyjádřena.

Klíčová slova:
transverzální a netransverzální míšní léze, sexuální dysfunkce

Úvod

Incidence traumatické míšní léze se odhaduje na 16/1 mil. obyvatel/rok v západní Evropě a asi 39/1 mil. obyvatel/rok v Severní Americe s prevalencí asi 300, resp. 853 případů na jeden milion obyvatel [1]. Epidemiologická data z České republiky uvádějí asi 200 případů poranění míchy ročně [2]. Průměrný věk v době úrazu je v USA 37,1 let [3]. V České republice byl průměrný věk, ve kterém byla diagnostikována spinální léze, 47,38 let v roce 2011, jsou zde započteni i pacienti s neúrazovou etiologií spinální léze [4]. Kromě ztráty motorických a senzorických funkcí jsou urogenitální poruchy významným omezujícím faktorem. Anderson ve své práci uvádí, že mezi prioritami pacientů, co se týče touhy po obnově poškozených funkcí, jsou sexuální funkce nejvyšší u paraplegických pacientů a druhé nejvyšší u kvadruplegických pacientů [5]. Ejakulace se skládá ze dvou po sobě jdoucích fází, emise a expulze, obě jsou funkčně závislé od různých pánevně-perineálních nebo pelvi-perineálních struktur [6]. Emise je kontrolována autonomními (sympatickými a parasympatickými) spinálními centry a expulze somatickými spinálními centry. Tato centra působí synchronně, aby mohlo dojít k antegrádní ejakulaci [7–9]. Významný pokrok v poznání fyziologie ejakulace byl dosažen objevením míšního ejakulatorního centra u potkanů (míšní generátor ejakulace). Výsledky práce Chéhenseeho et al posilují klíčovou roli míšních sympatických a parasympatických center pro emisi a somatických pro expulzi. Spinální segmenty mezi L2 a S2 jsou víc než jenom dráha propojující ejakulatorní centra, ale pravděpodobně v sobě ukrývají míšní generátor ejakulace u člověka, konkrétně v segmentech L3, L4 a L5 [10]. Právě tento generátor ejakulace (spinal generator of ejaculation – SGE), skupina bederních spinotalamických neuronů, má pravděpodobně kritickou úlohu v synchronizaci ejakulatorního aktu. Činnost generátoru je ovlivněna periferními nervy a mozkovými vstupy, které mohou být buď excitační nebo inhibiční. Lokalizace mozkových neuronů majících konexi s míšním generátorem ejakulace byla ozřejměna u hlodavců, ačkoli jejich přesná funkce a povaha nebyla dosud exaktně definována [11,12]. U člověka je inervace anatomických struktur zapojených do ejakulatorního děje organizována podobným způsobem jako u krys. Parasympatická centra jsou lokalizována v intermediolaterálním míšním rohu segmentu S2–S4, inervují prostatu a semenné váčky [13]. Sympatická centra jsou lokalizována v intermediolaterální a v dorzální šedé komisuře dolních hrudních a horních lumbálních segmentů. Inervují hladkou svalovinu celého semenného traktu včetně nadvarlete, semenných váčků, chámovodu, prostaty, prostatické uretry a hrdla močového měchýře. Sympatická centra ejakulace jsou lokalizována v segmentech T9, spíše až v T11, a spodní hranice je segment L3. Například po sympatektomii je ejakulace nejvíce zasažena po bilaterálním odstranění paravertebrálních sympatických ganglií T12–L2 [14,15]. Onufovo jádro, které inervuje příčně pruhovanou svalovinu pánevních a perineálních svalů včetně m. bulbospongiosus a m. ischiocavernosus, se nachází ve ventrálním rohu segmentu S2–S4 [13,16,17].

Znalost fyziologie orgazmu u mužů a žen značně pokročila. Je rozdíl, pokud je vzrušení vyvoláno „spontánně“ na podkladě vnitřních pocitů, kognitivních stimulů a fantazie nebo „reaktivně“ v návaznosti na taktilní podněty. Nervové dráhy zapojené do komplexu orgazmu zahrnují sympatická centra lokalizovaná v thorakolumbálním a sakrálním segmentu míchy, parasympatická centra a motoneurony řídící svalové kontrakce pelviperineálních příčně pruhovaných svalů. Přenos taktilních podnětů z oblasti zevního genitálu vede pudendální nerv. S orgastickými prožitky jsou úzce spjaty některé neurotransmitery, u mužů je to na centrální úrovni zvláště dopamin, oxytocin, serotonin a na periferní úrovni oxid dusnatý (NO) a noradrenalin [18].

Materiál a metodika

Soubor tvořilo 93 pacientů po spinálním traumatu ve věku 15–60 let (O/ 36,5 let) trpící sexuál­ními dysfunkcemi, kteří byli dispenzarizováni v urologické ambulanci FN u sv. Anny v Brně. Pro sběr empirických údajů byla použita anonymní dotazníková metoda s využitím dotazníku vlastní konstrukce. Návratnost dotazníků byla 40 %. Byla využita deskriptivní a induktivní statistika s využitím Student t-testu (p < 0,05). Dotazník vlastní konstrukce obsahoval celkem 29 otázek zaměřujících se na obecné údaje, anamnézu, sexuální dysfunkce a doplňující otázky. Výhodou anonymní dotazníkové metody je možnost získat citlivé informace od respondenta, nevýhodou může být nesprávná interpretace dotazu a nevalidní odpověď. Poslední otázkou našeho dotazníku bylo, zda dotazovaný rozuměl všem položkám. Všichni respondenti odpověděli kladně. Z pohledu této práce jsme se zaměřili na odpovědi týkající se sexuálních funkcí. Zkoumali jsme závislost rozsahu poškození sexuálních funkcí na rozsahu poškození míchy, tj. srovnali jsme výsledky ve skupinách respondentů s transverzální lézí míchy (TLM) a netransverzální lézí míchy (nonTLM). Hodnotili jsme praktikování nekoitálních sexuálních praktik v obou skupinách. Předpokládali jsme větší rozsah sexuálních dysfunkcí v celém spektru ve skupině TLM, včetně vyššího podílu praktikování nekoitálních sexuálních aktivit. 

Výsledky

Perianogenitální hyposenzibilitu nebo anestezii uvedli všichni muži s TLM, v souboru nonTLM pouze čtvrtina klientů (graf 1). Anejakulací trpí celkem 60 % pacientů, nepravidelnou ejakulaci udává 32 % pacientů. Všichni muži s TLM trpí anejakulací. Ejakulaci měli zachovanou muži s nonTLM v 72 %, pravidelnou ejakulaci má pouze 14 % mužů s nonTLM (graf 2). Orgazmu nedosahuje v TLM žádný z vyšetřených, psychogenní orgazmus uvedlo 37 % klientů. Ve skupině s nonTLM dosahuje orgazmu 33 % mužů (graf 3). Snížení libida po úrazu udává 50 % pacientů, stejnou sexuální apetenci ve srovnání s obdobím před úrazem uvedlo 52 % respondentů s nonTLM a 44 % pacientů s TLM (graf 4). Nekoitální sex praktikuje téměř 80 % mužů a nebyl prokázán signifikantní rozdíl v obou skupinách (graf 5). Prokázali jsme signifikantní závislost v oblasti poruch ejakulace a rozsahu míšní léze, přičemž všichni pacienti s TLM trpěli anejakulací; p < 0,05. Prokázali jsme signifikantní závislost v oblasti poruch senzitivity zevního genitálu a rozsahu míšní léze, přičemž u pacientů s TLM se častěji vyskytovala hyposenzibilita až anestezie genitálu; p < 0,05. 

Diskuze

Traumatická léze míchy má hluboký dopad na fyzické a psychosociální zdraví pacientů [19]. Vzhledem k věku, ve kterém k postižení nejčastěji dochází, patří sexuální dysfunkce mezi nejzávažnější trvalé následky. Postiženo je celé spektrum sexuálních dysfunkcí. Vzhledem k přerušení inervace dochází k perianogenitální poruše senzitivity. V našem souboru dosahují statisticky významnějšího zhoršení kvality čití muži s transverzálním míšním poraněním. Až 81 % pacientů s nonTLM provádí nekoitální sex, v kohortě TLM je to 75 % pacientů. Rozdíly nejsou v obou skupinách statisticky významné.

Nejčastěji dochází ke stimulaci prsních bradavek, ušních lalůčků, rtů a krku.

Z hlediska reprodukční funkce se jako nejzávažnější ze všech dysfunkcí jeví porucha ejakulace. Žádný z respondentů ze skupiny s TLM nedosahoval ejakulace. Pravidelnou ejakulaci uvedlo jen 14 % pacientů ze souboru s nonTLM, 58 % má nepravidelnou ejakulaci. Při anejakulaci nelze bez lékařské asistence spermie získat. Metody volby jsou penilní vibrostimulace nebo v závažnějších případech elektroejakulace. Penilní vibrostimulace, která vyvolává silnou aferentní nervovou stimulaci a intenzivní aktivaci autonomního nervového systému, je považována za léčbu první volby. Získání ejakulátu penilní vibrostimulací lze provádět v domácích podmínkách. Za určitých okolností a adekvátní kvality spermií může být následována in-home inseminací. V procesu ejakulace je zásadní koordinace vnitřního a vnějšího svěrače uretry. V případě suprakonální léze může dojít k dyssynergii, tj. ejakulaci do prostatické uretry při nerelaxovaném vnějším svěrači. Výsledkem je neúplná anetegrádní nebo retrográdní ejakulace s nízkým objemem ejakulátu [20]. V případě retrográdní ejakulace lze sperma získat v několika málo případech ovlivněním medikamenty, častěji evakuací měchýře po ejakulaci. V případě selhání těchto metod je indikováno chirurgické vybavení spermií [21]. Orgastické poruchy u mužů úzce souvisejí s ejakulatorní dysfunkcí. V souboru s TLM nedosahuje žádný z respondentů orgazmu. Někteří pacienti mohou dosáhnout tzv. psychogenního orgazmu, to je zvláštní typ prožívání kladných emocí a satisfakce (vyjma svalových stahů) [22]. Naše pozorování v oblasti orgastických dysfunkcí korelují s výsledky Shipskiho et al, kteří udávají, že muži s neúplnou míšní lézí měli větší pravděpodobnost dosažení orgazmu ve srovnání s muži s kompletní lézí [23]. V oblasti sexuální apetence respondenti našeho souboru uvedli přibližně v polovině případů snížené a stejné libido ve srovnání s obdobím před úrazem. V obou skupinách nebyl shledán statisticky významný rozdíl. Javier et al srovnávali sexuál­­ní apetenci ve skupině pacientů po míšní lézi s kontrolním souborem. Dospěli k závěru, že sexuální touha je v obou skupinách bez signifikantího rozdílu. Určité odchylky byly shledány pouze u pacientů trpících bolestí a sníženou fyzickou zdatností. Doporučují zkvalitnění rehabilitace jako nástroje ke zlepšení fyzické zdatnosti a funkčnosti a zmírnění bolesti [24]. Obdobné výsledky popisují Cardoso et al, kteří v oblasti sexuální touhy neshledali významný rozdíl ve skupině mužů s poraněním míchy a kontrolní skupinou. Lysberg et al referují, že úroveň sexuální touhy se vlivem onemocnění nemění a potřeba fyzické intimity je stejná jako u zdravých lidí [25]. Nicméně v oblasti intenzity sexuálního vzrušení a orgazmu byl rozdíl signifikantní [26]. Naše výsledky, kdy 50 % pacientů uvedlo sníženou sexuální touhu po úrazu, korelují spíše s prací Barbonettiho et al [27]. Uvádí, že jedním z faktorů snížené sexuální touhy u pacientů po míšní lézi je nízká hladina testosteronu. Na souboru 51 pacientů po spinální lézi diagnostikovali nízkou hladinu testosteronu u 35 % z nich. Jako nezávislé prediktory uvádějí nedostatečnou míru fyzické aktivity a aktivně využitého volního času, vysoké BMI a nízkou sexuální touhu. Prospektivní studie by mohla objasnit, zda modifikace životního stylu přispěje ke zvýšení hladiny testosteronu a následně ke zvýšení sexuální apetence jako klinického korelátora hladiny testosteronu [27]. Domníváme se, že další faktory, které jsou za výsledkem statisticky nevýznamného rozdílu v sexuální apetenci pacientů obou skupin, nemusejí souviset se sexuálními dysfunkcemi. Pravděpodobně se jedná o vliv trvalých následků fyzických (změna tělesného stavu, atrofie svalové hmoty z inaktivity, nedostatečná a nesprávná rehabilitace), psychických (deprese, obavy ohledně budoucnosti jedince, rodiny, event. partnera), existenční otázky (změna sociálně-ekonomické situace, společenského postavení, finanční zabezpečení) a změny kvality života.

Zajímavé výsledky referují Overgoor et al. Na souboru 30 pacientů (18 se spina bifida, 12 s míšní lézí, věkový interval 13–55 let) provedli unilaterálně mikrochirurgickou konexi senzitivního ilioinguinálního nervu s dorzálním nervem penisu. Metodu nazývají TOMAX, z anglického „to maximize sensation, sexuality and quality of life“. Celkem 24 pacientů pozorovalo benefit po této operaci. U 11 pacientů bylo pozorováno znovuzískání unilaterální senzitivity v glansu penisu. Ve 13 případech bylo referováno pouze taktilní čití z oblasti třísel, naproti tomu vykazovali v oblasti spokojenosti se sexuálním životem jen nepatrně horší výsledky ve srovnání s muži s cítivostí v oblasti glandu penisu. Zlepšení perianogenitální senzitivity jim pomohlo lépe zvládat projevy neurogenního močového měchýře včetně potíží s inkontinencí. Muži, kteří pozorovali benefit po operaci, celkově udávají zlepšení sexuálního života a zlepšení vztahů s ­partnerkami [28].

Závěr

Trauma míchy ovlivňuje celé spektrum sexuál­ních funkcí. Hypestezie genitálu, anejakulace, anorgazmie a snížení libida jsou běžným symptomem. Výraznější alterace sexuálních dysfunkcí je u mužů s transverzální míšní lézí. Prokázali jsme signifikantní závislost v oblasti poruch ejakulace (p = 0,000), perianogenitální hypestezie až anestezie (p = 0,000) a anorgazmie (p = 0,037) v závislosti na rozsahu míšního poranění. Nebyla shledána signifikantní závislost mezi snížením libida a rozsahem míšní léze (p = 0,483). Navzdory lepším výsledkům v oblasti sexuálních funkcí souvisí u mužů s nonTLM stejné libido v obou kohortách pravděpodobně s jinými faktory, např. se změnou tělesného stavu, sociálně-ekonomické situace a společenského postavení. Snížení senzitivity genitálu vede muže k hledání jiných erotogenních zón ve vysoké incidenci v obou skupinách bez ohledu na rozsah poškození míchy. Nejčastěji to jsou prsní bradavky, ušní lalůčky, rty a krk.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

i.dolan@seznam.cz