Atopický ekzém

Dátum publikácie: 22. 9. 2015

Atopie jako systémové onemocnění

Alergická onemocnění představují vážný zdravotní, sociální, ale i ekonomický problém. Zvláště v zemích s vysokým životním standardem je pozorován nárůst alergií na genetickém podkladě, tzv. atopických onemocnění. Atopie je vrozená tendence k nadměrné produkci protilátek třídy IgE, které vznikají jako odpověď na nízké dávky alergenů, obvykle proteinů. Výsledkem je alergický zánět s rozvojem typických onemocnění, mezi která patří zvláště asthma bronchiale, alergická rinokonjunktivitida a také atopický ekzém. Všechna tato onemocnění jsou charakterizována zvýšenou hladinou sérového specifického IgE a eozinofilií v periferní krvi. Navíc je atopický ekzém často prvním počátečním projevem v atopickém pochodu (atopic march) s následným rozvojem astmatu a alergické rýmy u většiny těchto pacientů (1). V zemích, ve kterých se získaly údaje o vysoké prevalenci astmatu a alergické rinokonjunktivitidy, byl zaznamenán i vysoký výskyt atopického ekzému a naopak.

Atopický ekzém

Atopický ekzém (AE) je silně svědivé chronické zánětlivé onemocnění kůže, které se většinou projevuje již v raném dětství a může přetrvávat až do dospělosti nebo v dospělosti teprve začíná. Všeobecně se však akceptuje epidemiologický poznatek, že u dvou třetin pacientů se klinicky projeví do druhého roku života. Zájem o toto onemocnění neustále vzrůstá, a to pro jeho stoupající prevalenci a nepříznivé ovlivnění kvality života. Byly identifikovány dva typy tohoto onemocnění: extrinzitní typ, spojený s časnou reakcí zprostředkovanou IgE protilátkami, a intrinzitní typ bez účasti IgE protilátek, který se vyskytuje u 20–30 % pacientů s AE (3).

Terminologie atopického ekzému není jednotná, v různých zemích existují různé názvy. Před několika lety Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) navrhla nový termín – atopic eczema/dermatitis syndrom (AEDS). Tento nový syndrom by měl být dále rozdělen na nealergický (non-allergic) a alergický AEDS, posledně jmenovaný se dále dělí na IgE (zprostředkovaný IgE protilátkami) a s „non-IgE“ asociovaný alergický AEDS (zprostředkovaný jiným než IgE mechanizmem imunitní přecitlivělosti). Dle Světové alerhologické organizace je vydána revidovaná nomenklatura, kde jsou ntopickým ekzémem nazývány pouze s IgE asociované formy (3).

Epidemiologie

Atopický ekzém je celosvětově rozšířené onemocnění, prevalence v dětském věku je v západních zemích 10–20 %, u dospělých 1–3 % (4). Rajka odhadoval, že po 20. roce začíná onemocnění jen u 2 % pacientů. Prevalence tohoto onemocnění významně vzrostla, uvádí se, že výskyt v průmyslových zemích stoupl v posledních 30 letech 2–3×, ale zůstává mnohem nižší v zemědělských oblastech, jako jsou Čína nebo východní Evropa. Vyšší prevalence byla zaznamenána v městských oblastech než na venkově rozvinutých zemí. Toto onemocnění se častěji vyskytuje také ve vyšších sociálních vrstvách (5).

Značné rozdíly v prevalenci byly zjištěny v zemích osídlených podobnými etnickými skupinami, což ukazuje na to, že na expresi atopického ekzému se podílejí faktory vnějšího prostředí. Výsledky srovnávacích studií v bývalém východním a západním Německu potvrdily, že životní styl a životní podmínky hrají v rozvoji atopického ekzému hlavní roli.

Jako rizikové faktory spojované se vzestupem výskytu atopického ekzému se uvádí malý počet členů rodiny, nižší příjem a nižší vzdělání, stěhování se z venkova do města a zvýšené použití antibiotik, tedy tzv. západní životní styl (6). Intermitentní charakter atopického ekzému s typickými vzplanutími a remisemi, sezónním zhoršením a obdobím latence však způsobuje z epidemiologického hlediska vážný problém při stanovení choroby v asymptomatické fázi. Je nutno rozlišovat momentální bodovou prevalenci a kumulativní prevalenci, která může být intervalová nebo celoživotní, podle toho, v jak dlouhém životním úseku pátráme po relevantních klinických stopách choroby (7).

Metodologické úskalí ztěžuje také porovnávání epidemiologických údajů mezi různými oblastmi, mezi různými časovými obdobími a různými výběrovými skupinami. Počet publikovaných studií tak zdaleka neodráží kvalitu našich vědomostí o skutečné prevalenci atopických onemocnění a ekzému zvlášť (8). S problémem standardizace se vypořádala systematická mezinárodní studie prevalence astmatu a alergie u dětí ISAAC, v rámci které se v 56 zemích světa získaly údaje pomocí dotazníků ve dvou věkových skupinách – 6–7 let a 13–14 let (2). Studie ISAAC potvrdila, že atopický ekzém je globální zdravotnický problém týkající se 5–20 % dětí školou povinných (2). Nejvyšší prevalence byla zjištěna ve švédské Uppsale (18,4 %) a v etiopské Addis Abebě (20,5 %). Nejnižší prevalence (pod 5 %) je v pásu táhnoucím se z Číny a Indie přes střední Asii a východní Středomoří do východní Evropy. Slovenská a Česká republika se do studie ISAAC nezapojily.

Genetika

V samotné definici atopického ekzému je zakotvena silná genetická predispozice a pozitivní rodinná anamnéza patří mezi velká diagnostická kritéria v Hanifinově–Rajkově systému (9). Rámcově je možno atopický ekzém zařadit mezi polygenně dědičné dermatózy s neúplnou penetrací a variabilní expresivitou. Klinický obraz je výsledkem interakce hereditárního tlaku a vlivu prostředí. I když je genetická determinace atopického ekzému vysoká a její fenotyp se projeví v raném věku a je lehko přístupný klinickému vyšetření, genetický výzkum tohoto problému dlouhodobě stagnoval. Žádný genetický model ale nedokáže vysvětlit prudký nárůst incidence choroby převyšující tempo generační obměny (10). Zohledňuje se také Clarkův efekt, tj. asymetrie rizika vzniku onemocnění podle toho, zda se dědí z matčiny, či otcovy strany. Dítě má vyšší riziko vzniku atopického ekzému v případě onemocnění matky než otce (11). Porušená epidermální bariéra umožňuje hlubší penetraci vysokomolekulárních alergenů, ale i haptenů a nespecifických iritačních kontaktních alergenů; mezi základní geny epidermální bariéry patří filagrin na loku 1q21; jde o protein vzniklý rozpadem profilagrinu během terminální diferenciace keratinocytů, zabezpečující agregaci keratinových filament; afunkční alely filaggínového genu na loku 1q21 se mendelovským způsobem asociují s atopickým ekzémem (12).

Klinická diagnóza

Atopický ekzém se projevuje širokým spektrem klinických příznaků. Může jít o mírné formy, jako je pityriasis alba (suché, hypopigmentované skvrny), o typické ekzémové projevy v predilekční lokalizaci až po rozsáhlé formy charakteru erytrodermie.

Původní Haniffinova–Rajkova soustava z roku 1980 vyžaduje na stanovení diagnózy atopického ekzému přítomnost alespoň tří ze čtyř hlavních a tří z 24 vedlejších kritérií (9).

Mezi hlavní kritéria patří pruritus, typická morfa v typické lokalizaci, chronický nebo chronicko-recidivující zánět kůže, atopická osobní nebo rodinná anamnéza.

Vedlejší kritéria: včasný začátek onemocnění, pozitivní kožní testy, zvýšené IgE v séru, bílý dermografizmus, xeróza, ichtyosis vulgaris, pityriasis alba, perifolikulární akcentace, folikulární keratózy, cheilitis, erytém na obličeji a na krku, infraorbitální vráska (Dennieho–Morganův příznak), recidivující keratokonjunktivitidy, keratokonus, výraznější svědění kůže při pocení, přítomnost provokačních faktorů – exogenní nebo emoční faktory ovlivňující průběh onemocnění, specifická lokalizace ekzému – například ekzém mamily, možné komplikace ekzémových projevů, jako infekce Staphylococcem aureem nebo virem Herpes simplex.

Dysfunkce epidermální bariéry při atopickém ekzému

Mezi základní rysy atopického ekzému patří suchá až xerotická kůže (13). Stejně tak náchylnost atopické kůže k exacerbacím projevů po působení provokačních faktorů úzce souvisí s dysfunkcí epidermální bariéry. Také pruritus může bezprostředně souviset s nadměrnými ztrátami epidermální vlhkosti. Převážná část klinické symptomatologie atopického ekzému se dá pochopit v kauzální souvislosti se zvýšenou permeabilitou epidermální bariéry (14). Porušená epidermální bariéra umožňuje hlubší penetraci vysokomolekulárních alergenů, ale i haptenů a nespecifických iritačních kontaktních alergenů, čímž se může zvýšit riziko kontaktní alergické nebo iritační dermatitidy (15). Přímý důkaz toho, že transepidermální alergenní transfer je účinnou senzibilizační cestou, zatím poskytly jen pokusy na myších. Epikutánní aplikací alergenů se podařilo vyvolat systémovou Th2 odpověď se zvýšeným uvolňováním IL-4 a IgE protilátek (16).

Rajka již před 30 lety poukázal na zvýšené hodnoty transepidermální ztráty vody (TEWL – transepidermal water loss) u pacientů s atopickým ekzémem (17). V současné době se vyšetření TEWL prosazuje jako citlivý a přesný ukazatel funkčního stavu epidermální bariéry, především s ohledem na difuzi vody (17).

Melnik a kol. (18) si první všimli nižšího obsahu ceramidu ve stratu corneu u pacientů s atopickým ekzémem a ukázali, že lipidová frakce je ochuzena zvláště o ceramid 1. Významná deplece tohoto ceramidu se může prokázat v klinicky postižené, ale i asymptomatické kůži pacienta s atopickým ekzémem; Matsumoto (19) sice zjistil významně nižší obsah celkového ceramidu a zvláště ceramidu 1 v suché kůži pacientů s mírnou formou atopického ekzému, ale v nepostižené kůži se žádné odchylky nepotvrdily (19). Tyto nálezy do určité míry zpochybňují hypotézu, že porucha syntézy ceramidu je primární etiologický faktor atopického ekzému. Krederova–Prokschova teorie naznačuje, že v patogenezi atopického ekzému se uplatňuje porucha bariérové reparace a oslabená schopnost pohotově navýšit množství extracelulárních lipidů v intersticiu poškozeného strata cornea. Sheffieldská skupina kolem Michaela Corka ukázala alternativní scénář vývoje bariérového defektu při atopickém ekzému. Patogenetickým principem je zvýšená aktivita intrakorneálních proteáz, které rozpouštějí korneodesmozomová spojení mezi korneocyty (20). Jestliže jsou endogenní proteázy vytvářeny v nadměrném množství, dochází k předčasné a překotné deskvamaci korneocytů s rozvojem defektní kožní bariéry. Je usnadněn transepidermální průnik alergenů a iritancií, které mohou vyvolat vzplanutí atopického ekzému. Buňky zánětlivého infiltrátu mohou produkovat proteázy, které dále poškozují kožní bariéru (20).

Již dlouho je známo, že kyselé pH povrchu kůže je spojeno s optimální funkcí kožní bariéry. Kyselý plášť má mnoho účinků na kůži: silný antimikrobiální účinek výrazně snižuje kolonizaci patogenních bakterií na kůži a pomáhá adhezi nepatogenních bakterií na povrchu strata cornea. Dále kyselé pH kožního povrchu hraje významnou úlohu v procesu deskvamace, homeostázy a permeability kožní bariéry a v integritě strata cornea. Opožděná obnova epidermální bariéry se projeví při posunu pH kůže na alkalickou stranu (21). Seidenari a Giusti prokázali vyšší hodnoty pH kůže u pacientů s akutními projevy atopického ekzému ve srovnání s pH kůže u asymptomatických pacientů s atopickým ekzémem (22).

Imunologické základy alergické odpovědi

V 90. letech minulého století bylo zjištěno, že humorální přecitlivělost zprostředkovaná reaginovými protilátkami je sekundárním jevem závislým na poruše na úrovni T-lymfocytů. Primární faktory rozvoje alergické reakce tohoto typu jsou faktory buněčné. Do mechanizmu rozvoje alergické zánětlivé odpovědi je zapojena řada buněk, mezi něž patří žírné buňky, eozinofily, bazofily a dále další typy buněk, jako jsou buňky epitelové, endotelové, fibroblasty aj. Komunikace mezi těmito typy buněk probíhá za pomoci cytokinů, enzymů a neuropeptidů.

U atopických osob dochází k patologickým reakcím, které jsou vyprovokovány kontaktem se specifickým antigenem (alergenem). Během této primární expozice dochází ke stimulaci diferenciace řady buněk z inaktivních prekurzorů a k jejich akumulaci v místě expozice alergenu. Při opakovaných expozicích danému alergenu tyto buňky odpovídají buď uvolňováním preformovaných působků, nebo syntézou a uvolňováním působků novotvořených (23).

Eozinofily

Eozinofily jsou nejvýznamnějšími buňkami pozdní fáze alergické reakce, jsou tedy zodpovědné za vznik tzv. alergického zánětu (23). Jsou produkovány v kostní dřeni pod vlivem diferenciačních faktorů, např. IL-3, IL-5 a GM-CSF. Tyto cytokiny mají význam také pro přežívání eozinofilů ve tkáni a jsou zapojeny do jejich aktivace. Mechanizmem migrace eozinofilů do tkání se významně neliší od mechanizmu migrace jiných buněk zánětu.

Hypereozinofilie v krvi a příměs eozinofilů v zánětlivém ložisku jsou charakteristickými znaky extrinzické formy atopického ekzému a úzce korelují se závažností choroby. Pokud se onemocnění léčí a přejde z akutní fáze do remise, eozinofily se v periferní krvi na rozdíl od koncentrace IgE sníží. IL-5 produkovaný aktivovanými Th2-lymfocyty je hlavním růstovým faktorem eozinofilů. Eozinofily se za fyziologických okolností vyskytují jen v submukóze trávicího traktu a v kůži nejsou přítomny. Předpokladem jejich akumulace v perivaskulárním zánětlivém infiltrátu při atopickém ekzému je chemotaxe a úspěšná migrace přes cévní stěnu (24). Vyvrcholením aktivace eozinofilů je degranulace, při které se uvolňují vysoce účinné substance, jako eozinofilní kationický protein (ECP – eosinofil cationic protein) a hlavní bazický protein (MBP – major basic protein; 25). Eozinofily mají potenciál produkovat velmi širokou škálu imunoregulačních cytokinů, které mají většinou prozánětlivou aktivitu, pozitivní vliv na diferenciaci T-lymfocytů a reparativní pochody ve tkáních.

Systémová imunitní odpověď

Většina nemocných s atopickým ekzémem má v periferní krvi patrnou eozinofilii a zvýšenou koncentraci sérového IgE. Téměř 80 % dětí s atopickým ekzémem má v budoucnu alergickou rinitidu nebo astma, což podporuje domněnku, že senzibilizace alergeny přes kůži predisponuje pacienty k dechovým obtížím (26). Mononukleáry z periferní krve pacientů s atopickým ekzémem mají sníženou kapacitu produkovat interferon gama, který vykazuje inverzní korelaci k sérové koncentraci IgE. Dále byl zjištěn zvýšený výskyt alergenspecifických T-buněk produkujících cytokiny IL-4, IL-5 a IL-13. Tyto imunologické změny jsou důležité, protože IL-4 a IL-13 jsou hlavní cytokiny, které následně umožní produkci IgE protilátek. Tyto cytokiny také indukují expresi cévních adhezních molekul, jako je VCAM-1, které zodpovídají za infiltraci eozinofily. Naopak interferon gama inhibuje syntézu IgE, inhibuje proliferaci Th2-buněk a expresi IL-4; IL-5 hraje klíčovou roli v rozvoji, aktivaci a přežívání eozinofilů.

Extrinzický a intrinzický atopický ekzém

Z patofyziologického hlediska rozlišujeme dva typy atopického ekzému: 1) extrinzický, 2) intrinzický. U extrinzického typu, který postihuje 70–80 % pacientů, je patrná IgE senzibilizace na inhalační a potravinové alergeny a zvýšená tvorba cytokinů typu Th2. Tento typ je také spojen s častějším výskytem alergické rinitidy a bronchiálního astmatu (27). Intrinzický typ, který postihuje 20–30 % pacientů s AE a vzniká častěji až po 20. roce života, je charakterizován nonIgE reaktivitou, nižší tvorbou cytokinů typu Th2 při porovnání s extrinzickým typem AE; u nemocných s tímto typem atopického ekzému bývá také častěji pozorována pozitivita v atopických epikutánních testech (28).

Hygienická hypotéza a atopický ekzém

Potenciálně negativní účinky mikrobiální deprivace ve včasném dětství byly doposud sledovány zvláště v souvislosti s výskytem astmatu a polinózy, ale byly zanedbávány dermatologické aspekty. Ve studii ALSPAC (Avon Longitudinal Study of Parents and Children) bylo zjištěno, že čím vyšší je hygienická úroveň, například čím častěji se dítě myje, tím vyšší je riziko vzniku atopického ekzému. Toto zjištění nemusí bezpodmínečně souviset s redukcí mikrobiální zátěže, stejně tak se uplatňuje zvýšená iritace atopicky preformované kůže a z toho vyplývající častější přechod do klinicky manifestní formy (29). Sledoval se také vliv chovu domácích zvířat na expresi onemocnění a získané údaje svědčily o protektivním účinku. Dle Špičáka zůstávají původní myšlenky hygienické hypotézy o vlivu snížení mikrobiálního břemene v raném věku zařazeny mezi možné důvody nárůstu alergenové senzibilizace, ale nikoliv prevalence alergických onemocnění. V současnosti se rozporuplně ukazuje, že astma a alergie výrazně stoupají i u dětí žijících v městských aglomeracích v chudých a hygienicky velmi špatných podmínkách („inner-city asthma“). Výsledky dosavadních studií, podporující myšlenky hygienické hypotézy, vyžadují další výzkum, který by přesněji definoval jednotlivé složky prostředí v jejich kvalitě, množství a síle i hodnocení doby jejich působení (30).

Inhalační alergeny

Provokujícími faktory u atopického ekzému mohou být alergeny potravinové, inhalační nebo kontaktní. Pruritus a kožní projevy se mohou rozvinout po intranazální nebo bronchiální inhalaci aeroalergenů u senzibilizovaných osob s atopickým ekzémem. Epikutánní aplikace aeroalergenů (domácí prach, roztoči, zvířecí srst) při provádění atopických epikutánních testů na nepostiženou kůži způsobuje u 30–50 % pacientů s atopickým ekzémem kožní reakci.

Naopak atopické epikutánní testy jsou obvykle negativní u nemocných s respiračními příznaky a u zdravých dobrovolníků. Stupeň IgE senzibilizace na inhalační alergeny je přímo spojen se závažností atopického ekzému (31).

Staphylococcus aureus

Zvýšené množství bakterií Staphylococcus aureus (S. aureus) se nachází u více než 90 % ložisek atopického ekzému. Tento nález je důležitý pro správnou léčbu atopického ekzému, kdy je nutno kromě kortikoidních extern doporučit antistafylokoková antibiotika. S. aureus se dále podílí na udržování kožního zánětu produkcí superantigenů, které stimulují aktivaci T-buněk a makrofágů.

Většina pacientů s atopickým ekzémem má pozitivní specifické IgE protilátky proti stafylokokovým superantigenům, jejich výše koreluje se závažností atopického ekzému. Zvýšená vazba bakterií S. aureus na kůži je pravděpodobně způsobena zánětem při atopickém ekzému a dále při škrábání ložisek, kdy dochází k porušení kožní bariéry. Kůže postižená atopickým ekzémem obsahuje také nižší množství antimikrobiálních peptidů, potřebných pro obranu proti bakteriálním, virovým a plísňovým infekcím (32).

Atopický ekzém a potravinová alergie

Potravinová alergie nejčastěji vzniká na podkladě imunopatologické reakce I. a IV., popřípadě III. typu. Klinicky a diagnosticky nejsrozumitelnější je alergie I. typu, tj. alergie zprostředkovaná protilátkami IgE. S postupem znalostí o patofyziologických mechanizmech alergických onemocnění, jakož i zdokonalováním diagnostických metod řadíme dnes k potravinovým alergiím i stavy zprostředkované jinými izoptopy imunoglobulinů (IgG, IgA) a především zprostředkované imunokompetentními lymfocyty T (alergie IV. typu; 33, 34).

Prevalence potravinové alergie u dětí s atopickým ekzémem se v různých studiích uvádí v rozmezí od 20 do 80 %, je odhadována na 30 % (35). Vejce, kravské mléko, sója a pšeničná mouka tvoří u dětí s atopickým ekzémem 90 % potravinových alergenů (36). Ve Spojených státech patří mezi další časté potravinové alergeny arašídy a mořské ryby. Podávání těchto potravin u atopiků v časném dětství je spojeno s vyšším rizikem senzibilizace na tyto potraviny (37). Zajímavé je zjištění, že senzibilizace na bílkoviny arašídů může u dětí vzniknout také cestou aplikace arašídového oleje na postiženou pokožku (37). Přibližně 1/3 dětí ztrácí potravinovou alergii po 1–2 letech vyhýbání se potravinovému alergenu, záleží to však na druhu alergenu (38). Ve studii s placebem Atherton zjistil signifikantní zlepšení atopického ekzému u více než 50 % dětí v době eliminační diety, při které vejce a kravské mléko byly nahrazeny sójovými potravinami (39). Mnoho otevřených studií popsalo stejný přínos těchto diet, ale hlavním problémem v těchto studiích je právě otevřený charakter, kdy není počítáno s placebo efektem (39). Mnoho studií také popisuje okamžitou reakci na potraviny u dětí s atopickým ekzémem po expozičním testu, ale pouze několik studií zjišťovalo pozdní reakci, která vzniká za 6–48 hodin po podání potraviny a může vzniknout pouze až po opakovaném podání. Sampson a spolupracovníci zjistili frekvenci potravinové alergie u více než 60 % dětí s atopickým ekzémem (38). Burks uvádí výskyt potravinové alergie u 30 % dětí s atopickým ekzémem (40). V dospělém věku se na první místo dostávají nejrůznější druhy ořechů, ryby, sója, mouka, sýry, mák a aditiva (33). V rámci zkřížené alergie s pylem se u dospělých vyskytuje potravinová alergie na různé druhy ovoce a zeleniny.

Každá potravina obsahuje různě velké spektrum alergenů. Odlišujeme hlavní alergeny, které senzibilizují nejméně 50 % jedinců alergických na danou potravinu, a vedlejší alergeny, které jsou příčinou alergických obtíží na danou potravinu řídce.

Z odlišné alergenní potence jednotlivých bílkovin vyplývá také fakt, že spektrum potravin, které nejčastěji vyvolávají alergické reakce, je vcelku malé. Alergie na slepičí vejce, kravské mléko, pšeničnou mouku, sóju, arašídy, stromové ořechy, ryby a korýše tvoří 80 až 90 % alergických reakcí na potraviny (41). Přibližné pořadí potravin podle frekvence vyvolaných reakcí je následující: u dětí – kravské mléko, vejce, sója, arašídy, ořechy, ryby a korýši; u dospělých – arašídy, ořechy, korýši, ryby a vejce. U dospělých dále přibývá alergií na potraviny zkříženě reagující s pylem (syrové ovoce a zelenina) na základě podobnosti (homologie) inhalačního pylového alergenu a potravinového alergenu. Menší počet reakcí se může vyskytnout po celé řadě dalších potravin.

Psychodermatologie

Vztah mezi psychikou a kůží člověka je předmětem zájmu od dob Hippokrata. V posledních letech se spojení dermatóz s psychosomatikou dostalo do všeobecného podvědomí a v roce 1999 došlo k založení psychodermatologie. Z psychologických faktorů se na zhoršení stavu kůže podílí hlavně potlačené negativní emoce, napětí, chronický stres, neřešené intrapsychické konflikty a patologické sociální vztahy či depresivita (42).

Stres je dle zkušeností považován za další spouštěč vedoucí ke zhoršení kožního nálezu, ačkoliv mechanizmy tohoto jevu nejsou uspokojivě vysvětleny. Je nicméně dáván do souvislosti s neurogenním zánětem. Byly prokázány zvýšené hladiny neuropeptidů, jako jsou substance P, neurotrofiny (proteiny, které regulují přežití, proliferaci a diferenciaci neuronů, růst axonů, neurotransmisi a synaptické děje), v séru pacientů s pozitivní korelací s klinickými projevy atopického ekzému (43).

Rodinní příslušníci by měli být k dítěti s atopickým ekzémem ohleduplní, na druhé straně však dítě nesmíme rozmazlovat nebo litovat. Všichni členové rodiny mají přijmout onemocnění jako skutečnost a naučit se znát jeho průběh a způsob ošetřování, aby mohli postiženému v případě zhoršení účinně pomoci. Důležitá je psychologická příprava rodičů („atopická škola“).

Vyšetření u atopického ekzému

Pacient trpící atopickým ekzémem má být vždy vyšetřen celkově. Toto vyšetření v sobě zahrnuje anamnestické údaje o rodině a prostředí, kde pacient žije, podrobný rozbor vzniku a vývoje ekzému a dále alergologické a imunologické vyšetření. K alergologickému vyšetření přistupujeme u všech pacientů s atopickým ekzémem, kdy se pátrá po atopickém pozadí; nejjednodušším a nejrychlejším diagnostickým postupem jsou kožní testy s roztoky alergenů – skin prick testy (SPT) – u inhalačních alergenů a s čerstvými potravinami – prick to prick testy (STP) – u alergenů potravinových. U potravin lze použít i standardizované alergeny připravené z potravin, ale nevýhodou tohoto postupu je, že mnohé potraviny obsahují labilní alergeny, které se při zpracování do testovacích roztoků zničí. Další možností je vyšetření specifických IgE protilátek na potravinové a inhalační alergeny ze séra. Dalšími testy, které lze v případě AE provést, zatím však pouze experimentálně na některých pracovištích, jsou APT (atopy patch testy). V tomto případě je alergen aplikován na kůži zad ve vehikulu (nejčastěji vazelíně) pomocí malé aluminiové komůrky a připevněn náplastí. Působení alergenu je dlouhodobé – 48 hodin –, potom jsou alergeny odstraněny a po 72 hodinách se provádí zhodnocení testů. Interpretace výsledků SPT, sIgE a APT by měla být prováděna zkušeným odborníkem – pozitivní výsledek v těchto testech by měl být, pokud možno, ověřen expozičním testem. Zjištění pozitivity specifických IgE znamená senzibilizaci pacienta, tedy určitou možnost zareagovat klinicky na ten který alergen (43). Diagnostická eliminační dieta a expoziční testy jsou nedílnou součástí diagnostického postupu u potravinové alergie a intolerance. Diagnostickou eliminační dietu nastavujeme na základě podezření, které vyplyne z anamnézy, z kožních prick testů, atopických epikutánních testů a specifického IgE. Dále vyloučíme alergizující potraviny a potraviny bohaté na potravinářská aditiva a upozorníme nemocného na potraviny s větším množstvím farmakologicky účinných látek (zvláště biogenních aminů a alkoholu). Tato dieta trvá minimálně dva týdny. Pokud dojde ke zklidnění nebo vymizení obtíží, lze přistoupit k expozičním testům. Expoziční testy dělíme na otevřené, jednoduše a dvojitě slepé a kontrolované placebem.

Léčba atopického ekzému

Pro pacienta a pro lékaře je léčba náročná, léčebné možnosti jsou omezené, protože vyvolávajících faktorů je řada. Lékař musí při volbě léčby řešit požadavky na účinnost s aspekty bezpečnosti, opakovaně pátrat a s pacientem probírat možnosti vyvolávající příčiny. Léčba je systémová a zevní. Systémově podávané léky používané v terapii atopického ekzému rozdělujeme na léky úlevové a léky s protizánětlivým účinkem. Úlevu v podobě snížení svědivosti a silného zarudnutí mohou přinést antihistaminika; uplatňují se antihistaminika I. generace s protisvědivým a současně tlumivým účinkem (podání spíše na noc) a antihistaminika II. generace, která mají celkový protizánětlivý efekt. Další skupiny léků s protizánětlivým účinkem se podávají u těžkých forem atopického ekzému – zkouší se podávání cyklosporinu A, metotrexátu, azathioprinu, v poslední době probíhají klinické studie s biologickou léčbou. Biologickou léčbou se v současné imunologii nazývá léčba monoklonálními protilátkami cílenými proti některým konkrétním prozánětlivým cytokinům nebo receptorům na imunokompetentních buňkách či protilátkám (IgE). Zatím je léčba monoklonální protilátkou proti IgE (omalizumab) u atopického ekzému ve stadiu klinických studií, ale nepřináší tak příznivé výsledky jako u astmatu (44). Zkouší se i další nová biologika – dupilimumab, což je monoklonální protilátka namířená proti alfa-receptoru interleukinu 4. Antibiotika v odůvodněných případech impetiginizace ekzémových projevů mohou být použita lokálně i celkově. Antivirotikum – acyklovir systémově – je indikováno pro případy herpetické superinfekce atopického ekzému.

Tradiční model lokální léčby u většiny pacientů s atopickým ekzémem zahrnoval po několik desítek let pravidelné používání promašťovací terapie a při zhoršení příznaků následovala reaktivní lokální léčba kortikoidními přípravky do vymizení viditelných příznaků zánětu. Hlavní zásadou při používání kortikoidních přípravků je krátkodobé použití k překlenutí nejhorších projevů onemocnění, bohužel však často dochází k jejich nadměrnému používání, což bývá spojeno s následnými nežádoucími účinky, jako je například ztenčení kůže, prosvítání drobných cév nebo častější kožní infekce. Výběr promašťovací terapie je pro pacienta s atopickým ekzémem velmi obtížný, protože snášenlivost jednotlivých přípravků je individuální. Obecně platí: čím méně kosmetiky používáme, tím je menší riziko podráždění a zhoršení ekzému. Výběr vhodného prostředku k ošetření kůže těla, rukou a zvláště obličeje je proto u všech pacientů vysoce individuální; nový výrobek je nejprve nutno několik dnů zkoušet na malém okrsku kůže a teprve při jeho snášenlivosti je dobré rozšířit ošetřování na větší plochy. V léčbě atopického ekzému byl učiněn výrazný pokrok v 80. letech minulého století, a to nalezením nových léčebných lokálních přípravků, tzv. lokálních imunomodulancií. Chemickým složením se jedná o nesteroidní makrolidová antibiotika s vysokým protizánětlivým účinkem na podkladě blokády kalcineurinu – takrolimus a pimekrolimus. V současné době se používají jako účinná léčba při zhoršení atopického ekzému. Topický imunomodulátor (takrolimus, pimekrolimus) je zvláště vhodný pro pacienty, u kterých má atopický ekzém chronický průběh nebo dochází k častým vzplanutím a u nichž by ke zlepšení onemocnění bylo zapotřebí pravidelného ošetřování lokálními kortikoidy. Doporučuje se také pro pacienty s ekzémem na citlivých partiích kůže, kde hrozí systémové vstřebávání kortikoidů a riziko ztenčení kůže z aplikace lokálních kortikoidů. Zpočátku je při zhoršení kožních příznaků možno v prvních dvou týdnech aplikovat topický imunomodulátor denně; dále se doporučuje jeho používání dvakrát týdně. Toto ošetření dvakrát týdně bylo zvoleno na základě výsledků předchozích studií u dětských a dospělých pacientů, které ukázaly, že takrolimová mast v tomto léčebném režimu snížila počet vzplanutí příznaků atopického ekzému a prodloužila interval bez klinických příznaků. V prvních dnech aplikace se často popisuje pálení kůže a zarudnutí. Pro pacienta se středně těžkou až těžkou formou atopického ekzému je vhodná návštěva kožního lékaře, který doporučí léčbu nejenom při akutním zhoršení, ale také nastaví optimální terapii při chronickém průběhu onemocnění (45).

Někteří pacienti využívají k léčbě různých kožních onemocnění fototerapii. Účinné a bezpečnější je ozařování moderními zářiči s definovaným spektrem ultrafialového záření (např. UVB 311 nm, UVA), které je možné využít na některých kožních klinikách či ambulancích pod kontrolou lékaře. Nutným předpokladem při ozařování je odborné určení fototypu kůže; každý typ kůže reaguje na sluneční záření jinak a neodborné přírodní nebo umělé slunění může způsobit poškození včetně kožní rakoviny. V léčbě atopického ekzému se velmi příznivě uplatňuje lázeňská a přímořská terapie (thalassoterapie). Přímořský pobyt dětí, které dobře snášejí slunce, vede většinou k výraznému zlepšení, někdy k úplnému vyhojení ekzému. Je nutno však zachovávat zásady bezpečného slunění; u ekzematiků preferujeme šetrný a opatrný přístup. V prvních dnech pobytu je vhodné po každém koupání v moři osprchovat kůži sladkou vodou. Na noc se kůže ošetří nedráždivým mastnějším krémem (46). Lázeňská léčba je pro pacienty s atopickým ekzémem přínosem – spojuje výhody pobytu v klimaticky vhodné oblasti a koupání v lázeňských léčebných vodách s možností klasické dermatologické léčby; pro pacienty s atopickým ekzémem je v ČR k dispozici několik lázeňských zařízení: Lázně Darkov, Lázně Kynžvart a Lázně Teplice nad Bečvou, Ostrožská Nová Ves, Losiny a další.

Na závěr uveďme, že léčba atopického ekzému není jednoduchá, protože na jeho průběh působí mnoho zevních a vnitřních vlivů. Jsou však univerzální pravidla, která by měl každý pacient s atopickým ekzémem znát a dodržovat. Jedním z nich je fakt, že péče o suchou kůži pacienta a pravidelné ošetřování suchých ložisek ekzému je v celé komplexní léčbě ekzému nejdůležitější. Pod dohledem kožního lékaře je pak nastavena optimální terapie při akutním vzplanutí choroby a při chronickém průběhu je tato terapie modifikována s cílem vyhnout se výskytu možných nežádoucích účinků terapie léčivými prostředky. Pro dlouhodobé zlepšení stavu pacienta s atopickým ekzémem a udržení co nejdelší klidové fáze je dále důležitá úprava životosprávy, jídelníčku a domácího prostředí a znalost a omezení faktorů vyvolávajících zhoršení příznaků atopického ekzému (47).

Pro děti a dospívající s atopickým ekzémem je nutný správný výběr budoucího povolání – člověk s ekzémovými projevy by měl pracovat v suchém a čistém prostředí bez chemických dráždidel. Nemá vykonávat práci v prašném, horkém a vlhkém prostředí. Nesmí přijít do kontaktu s chemikáliemi, barvami, laky, ředidly; není pro něj vhodné povolání, kde je nutné časté mytí rukou. Zcela nevhodné jsou profese kadeřnice, automechanik, kuchař, zedník, zahradnice, ošetřovatel zvířat, zdravotnice, zámečník, textilní dělník, pekař nebo mlynář (46).

---