Anafylaktický šok u dospělého pacienta po hmyzím bodnutí v přednemocniční neodkladné péči

Varovné statistiky

Výše uvedená slova dokládají i statistiky. Během celého kalendářního roku 2018 bylo ZZS LK ošetřeno celkem 576 pacientů s diagnózou T 78.4 Alergie NS dle Mezinárodní klasifikace nemocí 10, s diagnózou T 78.2 Anafylaktický šok celkem 49 pacientů a z toho mělo celkem 36 pacientů vedlejší diagnózu X 23 Kontakt se sršni, vosami a včelami. Oproti tomu bylo v období od 1. ledna do 18. září 2019 ošetřeno celkem již 665 osob s diagnózou T 78.4 Alergie NS, 85 lidí s T 78.2 Anafylaktický šok a až 76 osob mělo jako vedlejší diagnózu uvedenu X 23 Kontakt se sršni, vosami a včelami. První pacient s anafylaktickou reakcí po hmyzím bodnutí byl cestou ZZS LK v rámci přednemocniční neodkladné péče ošetřen už v únoru letošního roku. 

Alergickou reakcí trpí častěji dospělí než děti

Dle doporučeného postupu u anafylaktické reakce České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP (ČSAKI) z roku 2019 je alergická reakce na hmyzí bodnutí častější u dospělého pacienta než u pacienta v dětském věku a mezi nejčastější spouštěče alergických reakcí tímto způsobem patří v ČR blanokřídlý hmyz z čeledi Apidae (včelovití: včela a čmelák) a z čeledi Vespidae (sršňovití: vosa a sršeň). Mezi nepříznivé kofaktory pro horší rozvoj anafylaxe patří dle výše zmíněného doporučení vyšší věk pacienta, fyzická námaha, horečka, infekční onemocnění a přidružené komorbidity, jako jsou kardiovaskulární onemocnění a nestabilní bronchiální astma (Petrů, 2015).

Rychlý nástup příznaků, nezřídka fatální průběh

Anafylaxe představuje dle Světové alergologické organizace (WAO) nejtěžší stupeň akutní alergické reakce, přičemž její nejzávažnější formou je anafylaktický šok. Anafylaxí rozumíme těžkou, generalizovanou nebo systémovou hypersenzitivní reakci vždy bezprostředně ohrožující pacientův život (Bělohlávková, 2015). Základní významnou charakteristikou je náhlý a velmi rychlý rozvoj příznaků ihned po bodnutí hmyzem, přičemž anafylaxe, která se rozvine do 5 minut po hmyzím bodnutí, může mít fatální průběh. Symptomy nastupují ihned, ne však synchronně všechny najednou a jedná se zejména o následující projevy, které jsou u každého jednotlivého pacienta přísně individuální:

• kožní: pruritus, erytém, exantém, urtikarie, angioedém, Quinckeho edém;
• gastrointestinální: nevolnost, nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha;
• respirační: postižení horních i dolních cest dýchacích − rychlý vznik kašle, chrapotu, rýmy, dušnosti, laryngospasmu a bronchospasmu;
• kardiovaskulární: tachykardie, hypotenze, synkopa, kolaps až oběhové selhání, bezvědomí, bezdeší; někdy bývá nutná kardiopulmonální resuscitace.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se opírá o okamžité zhodnocení vitálních funkcí, o zjištění mechanismu vniku alergenu do těla (jaký hmyz pacienta bodl, u včelího bodnutí může být patrné žihadlo na místě vpichu – pozor na neodbornou manipulaci, kdy při vytahování žihadla může dojít ještě k opakovanému zmáčknutí jedového váčku a následné aplikaci hmyzího jedu do těla pacienta) (Petrů, 2015). Dále je výhodou, jsou-li přítomni svědci události, v neposlední řadě je pak důležité sdělení samotného pacienta, kterého hmyz bodl, je-li při vědomí.

CAVE! U pacientů, kteří mají anafylaxi poprvé a nejsou schopni sdělit, že je bodl hmyz, a na místě nejsou přítomní svědci, je dle ČSAKI doporučen symptomatický postup a je vhodné stav pacienta diagnosticky diferencovat dle jednotlivých systémů:

• respirační systém: bronchiální astma, aspirace cizího tělesa aj.;
• kardiovaskulární systém: akutní infarkt myokardu, plicní embolie aj.;
• toxické vlivy: intoxikace alkoholem, drogou, léky, neuropsychické choroby, vazovagální synkopy, kolapsy aj.

Adrenalin na prvním místě

Terapie anafylaxe dle ČSAKI v přednemocniční neodkladné péči spočívá v okamžitém podání adrenalinu dle stavu buď intramuskulárně (rychlejší resorpce), nebo subkutánně, a to v úvodní dávce u dospělého pacienta od 0,3 ml do 0,5 ml, neboli 300−500 μg. V jedné ampuli je 1 ml, který obsahuje 1000 μg léčivé látky. Dávku je možno opakovat, a to tak, že dospělý pacient může dostat maximální možnou dávku 500 μg i. m., u dětí je doporučena dávka 0,01 ml neboli 10 μg na 1 kg tělesné hmotnosti i. m., přičemž dítě o hmotnosti > 25 kg dostává iniciálně dávku 0,3 ml, tedy 300 μg i. m. Adrenalin je nutné podat i tehdy, když se příznaky nezdají být alarmující. Neexistuje žádná absolutní kontraindikace podání adrenalinu.

Pokud pacient nereaguje na léčbu, doporučuje se dále aplikovat adrenalin intravenózně po naředění 1 amp. (1000 μg) do 20 ml fyziologického roztoku a podávat po 1 ml (0,05 μg) i. v. bolusově za přísného monitorování vitálních funkcí. U všech pacientů s alergickou reakcí tohoto typu zajišťujeme intravenózní vstup a monitorování základních životních funkcí. Další volbou ve farmakologickém postupu je podání antihistaminik a kortikoidů intravenózně, při hypotenzi volumoterapie krystaloidy, při zásadní dušnosti inhalace kyslíku a při bronchospasmu je doporučeno podání beta₂-mimetik inhalačně. Při oběhovém selhání zajišťujeme dýchací cesty a provádíme kardiopulmonální resuscitaci dle doporučených postupů.

CAVE! Někteří pacienti mohou mít bifázický průběh anafylaktické reakce a symptomy se mohou objevit až po 4–12 hodinách ve druhé fázi po již proběhlé iniciální terapii.

Podání adrenalinu záchranářem

Legislativní rámec, konkrétně vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v § 17 stanovuje podání adrenalinu intramuskulárně samotným záchranářem bez přítomnosti lékaře na místě. Adrenalin smí podat ať už ve formě autoinjektoru, a to dokonce opakovaně, nebo natažením 1 amp. adrenalinu (1 ml) do injekční stříkačky a podat titrovaně nejprve bolusově dávku do svalu pacienta (dávkování viz výše). Indikaci k podání léčivého přípravku poskytuje lékař záchranáři cestou nahrávaného rozhovoru mobilním telefonem přes zdravotnické operační středisko ZZS LK.

Kazuistika 1

V horký červencový den v poledne v zahrádkářské kolonii sekal 38letý muž trávu. Dosud nikdy neprodělal žádnou alergickou reakci. Náhle jej píchla včela do levé paže. Na místo po hmyzím bodnutí namazal Fenistil gel. Po cca deseti minutách se mu udělalo špatně, motala se mu hlava, měl pocit tuhnutí jazyka a hrdla, pozvracel se (od této chvíle si nic nepamatoval) a pokálel. Cca před měsícem jej přitom rovněž píchla vosa, což se tehdy obešlo bez jakékoliv reakce.

Tísňová výzva přichází na linku 155 operačního střediska ZZS LK v 11.58 hod. První posádka RZP ze spádové oblasti je na místě za 5 minut od výzvy, záchranář podává pacientovi adrenalin 500 μg intramuskulárně, dále zajišťuje intravenózní vstup. Po 14 minutách od přijetí výzvy dosedá na místě události LZS Kryštof 18. Pacient je tachykardický (125/min), hypotenzní (80/50 mmHg). Je zahájena volumoterapie krystaloidy přetlakem 500 ml Ringerfundinu i. v. U pacienta se rozvíjí spavost, dýchá se mu těžce, poslechově oboustranně spastický, opocený, nehmatné pulzace na periferii, posádky podávají inhalačně beta₂-mimetika Ventolin v nebulizaci s O₂ celkem 2 ml, znovu adrenalin, tentokrát 200 μg intravenózně, dále Dithiaden 2 mg i. v., Dexamed 8 mg i. v., další krystaloidy Ringerfundin 500 ml i. v., přičemž krevní tlak stagnuje v hypotenzi na 82/41 mmHg. Je podáno calcium chloratum 10 ml i. v. 

Celková doba zásahu na místě události včetně monitorování vitálních funkcí, podání léčivých přípravků a fixace pacienta pro transport trvala 12 minut. Samotný transport pak vyžadoval 13 minut na heliport nejbližšího zdravotnického zařízení. Pacient je předán ve 12.39 hod na heliportu, kde je očekáván anesteziologicko-resuscitačním týmem. Na heliportu je pacient při vědomí, lucidní, komunikující již ve větách, pamatující si na událost a toho času bez dušnosti. Po iniciální terapii ve vrtulníku LZS má při předání krevní tlak 80/55 mmHg, puls 110/min. Je napojen na monitor a pokračuje se ve volumoterapii, v rámci níž bylo podáno celkem 2800 ml včetně krystaloidů od RZP a od LZS do dosažení 150/80 mmHg a stabilizace krevního oběhu. V prevenci opožděné fáze anafylaxe je v terapii pokračováno antihistaminiky a kortikoidy.

Kazuistika 2

Červencový horký podvečer vylákal 70letou ženu na procházku. Když vyšla z domku na cestu, píchla ji do zad včela. Pacientka byla alergická na včelí bodnutí, v minulosti už prodělala anafylaktický šok. Proto věděla, že musí rychle zareagovat. Z kabelky vytáhla 2 Epipen pera à 300 mg, a sama si je správně aplikovala. Ani poté se necítila dobře, svědily ji dlaně rukou, proto vytočila Tísňovou linku. Bylo 17.59 hod. Po zavolání byly aktivovány dvě posádky − Letecká zdravotnická záchranná služba (LZZS) ve vrtulníku Kryštov 18 a posádka Rychlé zdravotnické pomoci (RZP) Turnov. Mezitím se pacientka obrátila zpět k domu, protože jí bylo na omdlení. Bála se polknout tabletky z protialergického balíčku, který měla u sebe, aby je nevdechla, kdyby ztratila vědomí. Posádka LZZS byla na místě v 18.13 hod. Po příletu našla na místě 70letou ženu ležící na lavičce ve stínu. Žena komunikovala, hlas měla jasný, bez dušnosti. Puls na arteria radialis byl hmatný, otoky nebyly pozorovány, dýchání oboustranně sklípkové. Krevní tlak byl v normě − 133/56 torrů, pravidelná srdeční akce − 84/minutu, saturace O₂ byla 96 % eupnoe. Posádky zajistily pacientce intravenózní vstup a podaly infuzi krystaloidů Ringerovým roztokem 500 ml i.v. RZP dojíždí na místo události v 18.20 hod. Posádky podávají dle rozhodnutí lékaře pacientce Dithiaden 1 amp i.v. a Dexamed 8 mg i.v. a takto zaléčenou pacientku transportuje posádka RZP do nemocnice na observaci a k dovyšetření, předala ji v 18.42 hod.

Autoinjektory s nutností edukace

Pacienti, kteří přežijí anafylaxi po bodnutí hmyzem, dostávají k dispozici adrenalinový autoinjektor, tj. předplněné pero s injekční jehličkou. Na českém trhu jsou v nabídce léčivé přípravky EPIPEN, EPIPEN JR, EMERADE 150 μg, EMERADE 300 μg, EMERADE 500 μg. Jednotlivé léčivé přípravky se od sebe liší gramáží a délkou injekční jehličky. Tento autoinjektor musejí pacienti nosit stále u sebe. Většinou mají k dispozici dva kusy, což je nutné vykomunikovat s předepisujícím lékařem, neboť jsou přesně stanoveny skupiny pacientů, jež smějí disponovat dvěma autoinjektory. Dále pacient dostane protialergický balíček s kortikoidy a antihistaminiky. Nutná je přesná, jasná a prokazatelně srozumitelná edukace pacienta (popřípadě jeho příbuzných) o způsobu podání těchto léčivých přípravků, neboť nesprávné použití autoinjektoru může mít fatální důsledky pro život postiženého.

Mgr. Veronika Chalupová
ZZS Libereckého kraje, p. o.

Zdroje:
1. Petrů V. Anafylaktická reakce po včelím píchnutí. proLékaře.cz, 27. 4. 2015. Dostupné na: www.prolekare.cz/tema/sezonni-alergie/detail/anafylakticka-reakce-po-vcelim-pichnuti-4966
2. Bělohlávková S. 2015. Porozumění anafylaxi, její diagnostika a léčba. proLékaře.cz, 1. 10. 2015. Dostupné na: www.prolekare.cz/tema/sezonni-alergie/detail/porozumeni-anafylaxi-jeji-diagnostika-a-lecba-5550
3. ČSAKI. Doporučený postup léčby anafylaktické reakce (update 2019). Dostupné na: www.csaki.cz/stanoviska_a_doporuceni_csaki