KMINE 2022: Pandemie upozornila na důležitost infektologie jako základního oboru. Co z toho vyplývá pro současnou a budoucí praxi?

Prvotní osamocení ve „skafandrech“

Na úvod několik čísel. K polovině září 2022 bylo v Česku celkem 4,066 milionu potvrzených případů COVID-19. Statisticky každý občan mimo jiné podstoupil 6 testů (antigenních nebo PCR). Za dobu trvání pandemie klesla smrtnost u tohoto onemocnění z 1,7 % na 1,02 %. „COVID-19 určitě není ‚rýmička‘ – není to nic banálního a tento výsledek vychází ze skvělé diagnostiky a skvělé péče lékařů,“ poznamenal přednášející.

Dále připomněl, že na jaře 2020 panovaly velké obavy, zda nový virus nepředstavuje riziko podobné ebole, chyběly informace i ochranné pomůcky, respirátor stál 600 Kč, proti novému viru neexistovala léčba ani očkování. První případy se v Česku objevily 1. března 2020 (Ústí nad Labem, Praha), 16. března 2020 byli propuštěni z nemocnice první 3 vyléčení pacienti (Ústí nad Labem).

„Všichni kromě infekčních a některých plicních oddělení zavřeli a my jsme zůstali sami ve ‚skafandru‘,“ vzpomínal dr. Dlouhý. Zásadní téma představovala ještě v roce 2021 otázka distanční péče. S příchodem dalších vln COVID-19 se postupně v medicíně museli zapojit všichni.

Mnoho chyb na mnoha stranách – počínaje studiemi…

Už 2 měsíce po začátku pandemie byl sepsán první přehledový článek o diagnostice a léčbě COVID-19, který zahrnoval řadu slepých uliček. „Dnes bychom se pod něj určitě nepodepsali,“ poznamenal přednášející. Ve výčtu zmíněných slepých uliček v léčbě COVID-19 uvedl mj. hydroxychlorochin, ivermektin, rekonvalescentní plazmu (stovky dárců, transfuzní stanice, náklady), favipiravir, lopinavir/ritonavir, isoprinosin, vysoké dávky vitaminu C, vitamin D... V této souvislosti zdůraznil význam medicíny založené na důkazech (EBM).

Kauza hydroxychlorochin

Studie musejí mít dostatečnou výpovědní sílu být metodologicky správně organizované i v době pandemie, aby byly reprezentativní a nezůstaly pouze v rovině nerecenzovaných preprintů. Jako příklad nenaplnění těchto kritérií je možno uvést hydroxychlorochin a celosvětově dokola citované 2 studie. První se účastnilo 62 osob, druhé, na jejímž základě byly podávány hydroxychlorochin s azithromycinem, pouze 36 pacientů, z nichž 16 dostávalo placebo a z léčených jen 6 osob i azithromycin. „To je prostě úplně o ničem, ale všichni jsme dávali tyto léky 2 měsíce,“ upozornil primář Dlouhý s připomenutím, že léčbu propagoval i tehdejší americký prezident Donald Trump. Posléze se ukázalo riziko prodloužení intervalu QT i četné lékové interakce a v červnu 2020 byl hydroxychlorochin pro neúčinnost vyřazen z možnosti nasazení u pacientů s COVID-10 americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).

Kauza ivermektin

V případě ivermektinu metaanalýza ukázala nižší letalitu (3 vs. 9 %), ale část studií nebyla kontrolována, zahrnula i preprinty, některé práce byly zcela nepublikované a problémem bylo i různé dávkování. V randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii publikované v JAMA nevykázal žádný efekt.

Při upozorňování na chyby přednášející poukázal i na některé nežádoucí jevy v práci masových médií v souvislosti s COVID-19 – mj. na propagaci ivermektinu (například na titulní straně deníku Právo), v jejímž rámci byli tehdejší ministři zdravotnictví, zejména Jan Blatný, neustále konfrontovaní s ojedinělými lékaři, kteří popisovali, jak „pacienty zachránili ivermektinem“. Ivermektin tvořil velké téma politické i společenské – docházelo dokonce k velmi drsnému vyhrožování lékařům, pokud ho nebudou podávat.

Dr. Dlouhý zdůraznil i zásadní odpovědnost akademických pracovišť, kterou si ne všechna plně uvědomovala.

… přes nedodržování doporučení…

Za zásadní označil autor sdělení data ÚZIS za období od začátku epidemie až po ústup varianty delta, která ukázala nerovnoměrnost výskytu úmrtí s COVID-19 v relevantních (srovnatelných – větších, fakultních, krajských) nemocnicích v rámci republiky na reprezentativním vzorku 171 tisíc z celkem 220 tisíc hospitalizovaných. Důvod vidí v zásadním nedostatku lékařů i sester v oboru infektologie, ale také v nedodržování pravidel a standardů, přestože v roce 2021 Společnost infekčního lékařství ČLS JEP vydala doporučené postupy. Infektologové se také zapojili do klinické skupiny Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ) a NZIS a připravili řadu mezioborových stanovisek, z nichž vycházela mimořádná rozhodnutí ministerstva i organizační opatření pojišťoven.

… až po média, „-ology“ a NSS

Zatímco infektologové pracovali v „kovidáriích“, specialisté v jiných oborech, které přednášející označil souhrnným termínem „-ologové“, v médiích, veřejnoprávní nevyjímaje, kritizovali jejich léčebné postupy včetně monoklonálních protilátek a vakcín. Dr. Dlouhý poukázal na chybnou práci médií ve smyslu zvaní nerelevantních hostů, nedostatečně odpovědné žurnalistické práce a nerozlišování politických témat, kde „je nutná politická a názorová vyváženost“, od vědeckých, kde „to prostě neplatí“.

Do situace vstoupil svými rozhodnutími rovněž Nejvyšší správní soud (NSS), který zrušil řadu ministerských výnosů, a ač na letošním Kongresu primární péče předseda NSS postup před lékaři obhajoval, dle názoru dr. Dlouhého jej vysvětlit nedokázal.

Návrat infektologie do nemocnic i mezioborové spolupráce

V současné době se vrací řada infekcí, před nimiž chránila protikovidová opatření. Infektologie se proto podle primáře Dlouhého brání, aby její oddělení byla přetvořena na kovidária, protože obor má jiné úkoly. „Jestliže má někdo infarkt, byť je současně pozitivní na COVID-19, má ležet na kardiologii,“ uvedl s dovětkem, že „izolační opatření je možné udělat kdekoliv“. V současnosti se obnovuje síť infekčních oddělení, zřizovány jsou nové infekční kliniky (FN Olomouc, FN Motol). Ve spolupráci s MZ by měla být obnovena strategická síť (3/2023) jako základna poskytující komplexní péči v plném rozsahu a k ní by v nemocnicích s urgentním příjmem, kde nemůže být lůžkové infekční oddělení, měl fungovat samostatně pracující infektolog, aby se účastnil konzilií, pomáhal s antibiotickou léčbou, podílel se na řešení nozokomiálních infekcí a infekčních hrozeb, provozoval ambulanci, věnoval se cestovní medicíně a očkování. „To je náš úkol do budoucna,“ konstatoval autor sdělení.

Infektologové by podle něj měli podporovat ambulantní podávání antibiotik, chystán je projekt na podávání v domácím prostředí. Připravována je řada stanovisek a guidelines, která budou potřebovat všichni, nejen infekční oddělení. Přednášející připomněl i přesah infektologie do mnoha oborů a informoval o chystané novele vyhlášky č. 306/2012 Sb., která se týká mj. izolací při infekcích. „Budeme říkat, které infekce tam jsou zbytečně, se kterými není nutno zavírat na infekční oddělení, protože my nejen izolujeme, ale zejména diagnostikujeme a léčíme,“ podotkl primář Dlouhý.

Na závěr svého vystoupení vyjádřil potěšení ze spolupráce s MZ a možnosti řešení řady témat společně s Českou lékařskou komorou i mnoha odbornými společnostmi, zastoupenými rovněž na kongresu KMINE 2022. Vyzdvihl snahu infektologie o „určitou obnovu“ komunikace se sdělovacími prostředky. Zdůraznil potřebu vzdělávání v oboru a v této souvislosti ocenil, že kongres KMINE je mezioborový, což usnadňuje sdílení informací.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: Dlouhý P. Infekční lékařství s covidem a po covidu. Kongres KMINE 2022, Praha, 22. 9. 2022.