Účinnost a bezpečnost vysoce intenzivní hypolipidemické terapie statiny

Úvod

Heterozygotní i homozygotní forma familiární hypercholesterolémie představuje běžný genetický etiologický faktor v rozvoji předčasné ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších kardiovaskulárních nemocí. U neléčené heterozygotní formy familiární hypercholesterolémie se hladina celkového cholesterolu pohybuje v rozmezí 8–15 mmol/l a ke vzniku ICHS může dojít již ve věku 55–60 let. U neléčené homozygotní formy FH se hladina celkového cholesterolu pohybuje v rozmezí 12–30 mmol/l a k rozvoji ICHS dochází již v raném věku.

Podle odhadované prevalence 1 : 200–500 se na světě pohybuje asi 14–34 milionů lidí s heterozygotní formou familiární hypercholesterolémie, nicméně tento odhadovaný počet jedinců není zdaleka ve všech zemích diagnostikován. Předpokládaný počet pacientů s familiární hypercholesterolémií v České republice se pohybuje kolem 20–40 tisíc. Na konci roku 2014 bylo v databázi projektu MedPed evidováno již 6 tisíc pacientů, tedy přibližně 15–30 % z předpokládaného počtu.

Studie mezinárodního odborného týmu v čele s dánským lékařem Børgem G. Nordestgaardem doporučuje v terapii v souladu s nedávnými pokyny ESC/EAS dosažení těchto hodnot LDL-cholesterolu: u dětí < 3,5 mmol/l, u dospělých < 2,5 mmol/l, u dospělých s ICHS nebo diabetem < 1,8 mmol/l. Terapeutické cíle vycházejí z ověřené hypotézy, že snížení hladiny LDL-cholesterolu o 1 mmol/l snižuje o 22 % kardiovaskulární mortalitu a o 12 % celkovou mortalitu v období následujících 5 let.

Účinnost intenzivní terapie statiny

Intenzivní hypolipidemická terapie statiny přináší benefity nejenom pro pacienty s familiární hypercholesterolémií. Studie mezinárodního týmu lékařů v čele s Johnem C. LaRosou publikovaná v časopisu The New England Journal of Medicine se zabývala intenzivní hypolipidemickou terapií atorvastatinem u jedinců se stabilní formou ICHS. Podnětem k vytvoření studie bylo předchozí zjištění, že snížení LDL-cholesterolu pod doporučené referenční rozmezí přináší větší prospěch pro pacienty po prodělání akutního koronárního syndromu, do něhož se řadí nestabilní angina pectoris, mikroinfarkt, infarkt myokardu bez elevací segmentů ST a infarkt myokardu s elevacemi segmentů ST.

Studie se zúčastnilo celkem 10 001 pacientů s klinicky manifestní formou ICHS a hladinou LDL-cholesterolu v krvi < 3,4 mmol/l. Pacienti byli náhodně rozděleni do dvojitě zaslepené nízce intenzivní terapie (10 mg atorvastatinu denně) a vysoce intenzivní terapie (80 mg atorvastatinu denně). Medián doby sledování činil 4,9 roku. Primárním výstupem studie byl výskyt první závažné kardiovaskulární příhody, tedy úmrtí na kardiovaskulární choroby, nefatálního infarktu myokardu, fatální i nefatální cévní mozkové příhody a resuscitace po srdeční zástavě.

Průměrná hodnota LDL-cholesterolu činila 2 mmol/l ve skupině podstupující vysoce intenzivní terapii a 2,6 mmol/l ve skupině podstupující nízce intenzivní terapii. Incidence trvalého zvýšení jaterních transamináz přitom byla 0,2 % při nízce intenzivní terapii a 1,2 % při vysoce intenzivní terapii (p < 0,001). K rozvoji závažné kardiovaskulární příhody došlo u 434 pacientů (8,7 %) podstupujících vysoce intenzivní terapii a u 548 (10,9 %) podstupujících nízce intenzivní terapii. Výsledky představují snížení absolutního rizika o 2,2 % a relativního rizika o 22 % při vysoce intenzivní terapii (HR = 0,78; 95% CI 0,69–0,89; p < 0,001).

Bezpečnost intenzivní terapie statiny

Další výzkum pod vedením americké lékařky Connie B. Newmanové se zabýval bezpečností atorvastatinu. Analýza 44 ukončených studií čítala celkem 16 495 pacientů trpících dyslipidémií, z nichž 9 416 užívalo atorvastatin v dávce 10–80 mg. Dalších 5 290 pacientů podstoupilo terapii jiným statinem a 1 789 pacientů dostávalo placebo. Retrospektivní analýza se zaměřila na nežádoucí účinky spojené s terapií, závažné nežádoucí účinky a nežádoucí účinky ve spojitosti s muskuloskeletálním a hepatálním systémem.

Pouze 3 % (n = 241) jedinců ukončila léčbu atorvastatinem kvůli rozvoji nežádoucích účinků v porovnání s 1 % (n = 16) jedinců užívajících placebo a 4 % (n = 188) jedinců podstupujících terapii jiným statinem. Nejčastějším nežádoucím účinkem byly poruchy gastrointestinálního systému, zejména dyspepsie a bolesti břicha. Závažné nežádoucí účinky byly pozorovány vzácně.

Perzistující elevace jaterních transamináz přesahující trojnásobnou hodnotu referenční meze byla pozorována u 0,5 % (n = 47) jedinců podstupujících terapii atorvastatinem. Perzistující elevace kreatinfosfokinázy byla pozorována pouze u jednoho pacienta ve skupině léčené atorvastatinem a nesouvisela s rozvojem myopatie. Incidence myalgie při terapii atorvastatinem činila 1,9 % (n = 181) v porovnání s 0,8 % (n = 14) ve skupině dostávající placebo a 2 % (n = 105) ve skupině podstupující terapii jiným statinem.

Závěr

Dyslipidémie představují výrazný rizikový faktor v rozvoji kardiovaskulárních chorob. Dostupné výsledky studií naznačují, že vysoce intenzivní terapie statiny výrazněji snižuje morbiditu i mortalitu na kardiovaskulární choroby než nízce intenzivní hypolipidemická terapie. Studie mezinárodního týmu lékařů v čele s Johnem C. LaRosou publikovaná v časopisu The New England Journal of Medicine ozřejmila, že vysoce intenzivní terapie 80 mg atorvastatinu přináší větší klinické benefity u jedinců se stabilní formou ICHS než nízce intenzivní terapie 10 mg atorvastatinu. Výzkum pod vedením americké lékařky Connie B. Newmanové prokázal, že v terapeutické dávce 10–80 mg atorvastatinu nedochází k zvýšení incidence nežádoucích účinků, a to ani v porovnání s placebem a jiným statinem.

(holi)

Zdroje:
1. Nordestgaard B. G., Chapman M. J., Humphries S. E. et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J2013 Dec; 34 (45): 3478–3490a, doi: 10.1093/eurheartj/eht273.
2. LaRosa C., Grundy S. M., Waters D. D., Shear C. et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005 Apr 7; 352 (14): 1425–1435, doi: 10.1056/NEJMoa050461.
3. Newman C. B., Palmer G., Silbershatz H., Szarek M. Safety of atorvastatin derived from analysis of 44 completed trials in 9416 patients. Am J Cardiol 2003 Sep 15; 92 (6): 670–676, doi: 10.1016/S0002-9149(03)00820-8.