Úspěšná resuscitativní thorakotomie v přednemocniční neodkladné péči

Indikace

Indikací k provedení resuscitativní thorakotomie je srdeční tamponáda a/nebo chirurgická zástava krvácení a/nebo komprese proximální aorty. V souladu s doporučenými postupy ERC 2015 (1) je resuscitativní thorakotomie první volbou u pacientů s penetrujícím poraněním srdce nebo s tupým poraněním hrudníku a se zástavou srdce při splnění následujících podmínek: prodleva od zástavy srdce < 10 min, praxe zúčastněné posádky, prostředí, dostupné pomůcky. Cílem resuscitativní thorakotomie je odstranit reverzibilní příčiny srdeční zástavy, jakými jsou srdeční tamponáda nebo masivní krvácení do hrudníku, a eventuálně ještě pneumothoraxu (dále jen PNO) – ten by měl být odstraněn thorakostomií nebo hrudní drenáží (2).

Resuscitativní vs. emergentní vs. urgentní

Resuscitativní thorakotomii nelze zaměňovat s emergentní thorakotomií (EDT), jež se provádí na emergency (EDT je tedy definována místem, zatímco resuscitativní thorakotomie je definována časem). Jedná se o pacienty v kritickém stavu, kdy je tento postup řešením in extremis při poranění hrudníku či břicha, oběhové nestabilitě nebo srdeční zástavě. Cílem emergentní thorakotomie jsou také již výše uvedené příčiny (4) plus eventuální naložení svorky na sestupnou aortu nad bránicí, aby se zabránilo nitrobřišnímu krvácení.

Taktéž ani resuscitativní, ani emergentní thorakotomii není možno zaměnit s thorakotomií urgentní, jež se provádí pouze na operačním sále. Spolu s urgentní laparotomií a jinými operačními výkony tvoří tzv. damage control surgery při péči o oběhově nestabilní polytraumatizované pacienty. Provádí se rámcově cca do 1 hodiny od primárního ošetření na urgentním příjmu (emergency) a cílem je definitivní ošetření traumatizovaného (3).

V neposlední řadě se všechny tři výkony liší dostupnými pomůckami či nástroji (hrudní rozvěrače, speciální nástroje, kvalitní osvětlení, odsávání) a v neposlední řadě erudicí a počtem dostupného personálu.

Tab.  Charakteristiky jednotlivých druhů thorakotomií

Kazuistika

Slunečné letní ráno, v 8.37 nahlášena na krajské operační středisko dopravní nehoda motocyklisty a osobního vozu, motocyklista v bezvědomí, leč dýchající. Probíhá telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace za pomoci svědků nehody. Výjezd posádek RLP (lékař, řidič) a RZP (záchranář, řidič) realizován v 8.39. Po příjezdu na místo určení v 8.43 nalézáme muže ve věku 34 let, motocyklistu, bez přilby, ležícího na zádech, bledého, v bezvědomí. Na místě již posádka hasičského záchranného sboru. Dle svědků jel muž na motocyklu vyšší rychlostí a zřejmě předjížděl osobní automobil, ten však nejspíš začal odbočovat vlevo a motocyklistu srazil. Motocyklista spadl a došlo ke kontaktu s betonovým sloupem. Dojíždějí posádky Policie ČR.

U pacienta přítomen gasping, nehmatný puls na velkých cévách, široké zornice bilaterálně. Ihned začínáme s kardiopulmonální resuscitací (KPR) a nalepujeme multifunkční elektrody, je patrná PEA s deformovanými komplexy QRS s progresí do asystolie. C páteř fixována krčním límcem, zároveň zajišťujeme dýchací cesty endotracheální kanylou č. 9,00/24 cm, snadno, bez medikace, není přítomen kašlací reflex, v dýchacích cestách nejsou patrné známky regurgitace a aspirace. Poté UPV na 100% O₂ a PEEP +5 cm, ventilujeme Vt 500 ml, F 10/min. Dále dva intravenózní přístupy s průtokem 18G v kubitách horních končetin, aplikujeme infuzní terapii 2× 500 ml Ringerův roztok + 2× 500 ml Ringerův roztok, adrenalin amp. i. v. celkem 2 + 2 + 1 + 1 mg i. v., ihned kyselina tranexamová (Exacyl) 2 g i. v. U pacienta je patrné poranění sterna a pravého hemithoraxu s frakturami žeber, dýchání poslechově čisté bilaterálně bez známek pneumothoraxu, břicho měkké, pánev pevná, dlouhé kosti horních i dolních končetin pevné, bez zjevných známek zranění, sliznice na hlavě anemické, celou dobu KPR zornice maximálně mydriatické a neurologicky bez reakce.

Obr. 1. Nepřímá srdeční masáž - padlo rozhodnutí o provedení resuscitativní thorakotomie

Obr. 2. Revize dutiny hrudní

Obr. 3. Přímá srdeční masáž - okamžik, kdy je přes multifunkční elektrody na ekg patrná srdeční akce

Na místo nehody v 8.58 přijíždí druhý lékař na pomoc posádkám u pacienta s úrazovou zástavou oběhu. Indikuje resuscitativní thorakotomii. Provádí clamshell řez, proniká do obou hrudních dutin, příčně přerušeno sternum, nalézá perikard bez známek srdeční tamponády, srdce se zachovalou srdeční akcí, ale plnění srdce je minimální při krevních ztrátách. Dále velký hemothorax vpravo, kdy zdrojem se jeví pravá plíce nebo hilus. Odstranění množství koagul, vlevo bez známek krvácení, manuální komprese pravého hilu mezi prsty, krvácení již dále nepokračuje. Dle EKG a vizuální verifikace srdce jsou obnoveny pravidelné kontrakce srdce, tedy spontánní cirkulace (ROSC) za cca 20 minut. Během thorakotomie podán Gelaspan 4% 2× 500 ml i. v.

Obr. 4. Nakládání pacienta do sanity, lékař RV (randez-vouse) drží prsty poraněnou cévu, aby zamezil krvácení, pacient má srdeční  akci

Obr. 5. Příjezd ke spádovému traumacentru, personál traumacentra podává lékaři svorku na poraněnou cévu

Transportujeme pacienta na operační sál traumatologického centra, odjezd z místa zásahu v 9.18. Při vykládání ze sanitního vozu v 9.24 nasazena na pravý hilus svorka z traumatologické ambulance. Během transportu 2× epizoda komorové fibrilace, zrušeno 2× výbojem 200 J s následnou úpravou na sinusový rytmus.

Závěr

Výsledky thorakotomie jsou dány nejen mechanismem vzniku úrazu, kdy je procento přežití vyšší u penetrujících poranění než u tupých poranění (6). Velkou roli sehrává také lokalizace anatomického místa poranění – prognosticky příznivějším faktorem je kupříkladu izolované bodné poranění srdce oproti střelnému poranění hrudníku. Zejména u tupého poranění hrudníku je poškozeno více struktur (5). Samozřejmě podstatnými faktory jsou dále fyziologický stav pacienta a případné komorbidity a/nebo přidružená poranění. Mezi komplikace jistě patří skutečnost, že nelze zcela vyloučit vážné neurologické postižení, případné iatrogenní poškození pacienta a/nebo přenos infekčních nemocí na zdravotnický personál (3).

Mgr. Veronika Chalupová

MUDr. Viktor Gawlik

Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, p.o.

Zdroje:

1. European Resuscitation Council a Česká resuscitační rada, Truhlář A. (ed.). Doporučené postupy resuscitaci ERC 2015: Souhrn doporučení. Urgentní medicína 2015; 18 (mimořádné vydání): 28.
2. Krtička M. Život zachraňující výkony aneb 4H/4T z pohledu traumatologa. Akutně.cz, 2017. Dostupné na: www.akutne.cz/res/publikace/4-zivot-zachranujici-vykony-akutne-2017.pdf
3. Smejkal K., Pařízková R., Lochman P. Úspěšná emergentní torakotomie u pacienta s penetrujícím poraněním srdce: kazuistika. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca 2010; 77 (3): 247–249.
4. Voves J., Pleva L. Diagnostika a léčba poranění hrudníku. Úrazová chirurgie. 2015; 23 (1): 11–16.
5. Vyhnánek F., Hladík J. Poranění hrudníku jako příčina úmrtí u tupého traumatu. Úrazová chirurgie 2013; 21 (4): 95–98.
6. Vyhnánek F., Očadlík M. Torakotomie na emergentním oddělení (emergency department thoracotomy) – indikace, operační technika. IX. mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství, Brno, 14.–15. 9. 2017.