Aktuálne európske odporúčania pre liečbu renálnej koliky v dôsledku urolitiázy

Renálna kolika v dôsledku urolitiázy

Renálna kolika je prejavom urolitiázy, ktorého príčinou je blokáda odtoku moču dutým systémom konkrementom. Prejavuje sa kŕčovitými, záchvatovito sa opakujúcimi bolesťami brucha vznikajúcimi z plného zdravia, často sprevádzanými vracaním či atóniou čreva. Urolitiáza sa vyskytuje približne u 4 % tuzemskej populácie, 2× častejšie u mužov. V prípade vzniku renálnej koliky je nutné efektívne liečiť bolesť a zabrániť jej recidíve.

Akútna liečba bolesti

Snaha o zmiernenie bolesti je prvým terapeutickým krokom u pacientov s akútnou urolitiázou. V liečbe bolesti sú účinné nesteroidné antireumatiká (NSAIDs), napríklad metamizol, prípadne paracetamol alebo v závislosti od kardiovaskulárnych rizikových faktorov diklofenak, indometacín či ibuprofén. NSAIDs preukázali väčšiu účinnosť než opioidy, a sú preto odporučené ako lieky 1. voľby. Ich podanie znižuje pravdepodobnosť potreby ďalšej analgézie v krátkodobom výhľade. Pridanie spazmolytík k NSAIDs neprináša väčší efekt. Ibuprofén má v porovnaní s ketorolakom rýchlejší nástup účinku a podobný bezpečnostný profil. Bolo opísané väčšie zmiernenie bolesti pri i. m. podaní diklofenaku než pri i. v. aplikácii ibuprofénu a ketorolaku. Perorálny diklofenak zvyšuje pri dlhodobom podávaní riziko kardiovaskulárnych príhod a gastrointestinálneho krvácania. Jeho podávanie u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom treba starostlivo zvážiť a všeobecne sa má podávať v najnižšej účinnej dávke čo najkratší čas.

Opioidy, najmä petidín, sú spojené s vyšším rizikom vracania a ďalšej skorej potreby analgézie v porovnaní s NSAIDs. Odporúčajú sa ako lieky 2. voľby (hydromorfón, pentazocín či tramadol). Analgetický účinok opioidov pri renálnej kolike zvyšuje pridanie NSAID.

Pri renálnej kolike má prebiehať liečba bolesti paralelne s vyšetrovacím procesom. Pri zmiernení bolesti pri renálnej kolike môže byť účinná medikamentózna expulzná terapia (MET) pomocou alfa₁-blokátorov. Dôkazy sú však nejednotné. 

Pokiaľ nemožno dosiahnuť analgéziu medikamentózne, indikuje sa drenáž, stent, perkutánna nefrostómia alebo ureteroskopické odstránenie konkrementu.

V prípade sepsy sa odporúča okamžitá dekompresia ureterálnym stentom alebo perkutánna drenáž, nasadenie antibiotickej liečby a odloženie definitívnej liečby konkrementov.

Prevencia recidívy

U pacientov, u ktorých sa očakáva samovoľné vyplavenie a nie sú prítomné komplikácie (napríklad u jedincov s novo zistenými malými konkrementmi veľkosti < 5 mm), sa odporúčajú pravidelné kontroly. Na zmiernenie zápalu a recidívy bolesti sú vhodné NSAIDs v tabletách alebo čapíkoch (napr. diklofenak 100 – 150 mg/deň počas 3 – 10 dní). NSAIDs môžu zhoršiť renálne funkcie osôb s preexistujúcim poklesom glomerulárnej filtrácie. Pri normálnej funkcii obličiek však tento efekt nemajú.

U pacientov, u ktorých nie je indikované aktívne odstránenie konkrementov, možno zvážiť medikamentóznu expulznú terapiu pomocou alfa₁-blokátorov. Najväčší prínos má v prípade distálne lokalizovaných konkrementov veľkosti > 5 mm. MET však musí byť ukončená v prípade rozvoja komplikácií, akými sú infekcia, refraktérna bolesť alebo zhoršenie renálnych funkcií.

Perorálna chemolýza je možná u pacientov s konkrementmi z kyseliny močovej, a to pomocou alkalizácie moču (alkalický citrát alebo hydrogénuhličitan sodný) v kombinácii s alfa₁-blokátorom tamsulozínom.

Indikácie na odstránenie ureterálnych konkrementov zahŕňajú nízku pravdepodobnosť samovoľného vyplavenia, bolesť pretrvávajúcu aj napriek adekvátnej analgetickej liečbe, pretrvávajúcu obštrukciu a renálnu insuficienciu (renálne zlyhanie, bilaterálna obštrukcia, jediná oblička). Pri distálnych aj proximálnych konkrementoch veľkosti > 10 mm sa odporúča ureteroskopia (URS, antegrádna či retrográdna), druhou voľbou je extrakorporálna litotripsia rázovou vlnou (SWL). URS je spojená s väčšou pravdepodobnosťou odstránenia konkrementov pri jednom zákroku, ale zároveň s väčším rizikom komplikácií. Mala by byť prvou voľbou u pacientov s ťažkou obezitou. Pri konkrementoch veľkosti ≤ 10 mm možno vyberať medzi SWL a URS. SWL je kontraindikovaná v tehotenstve, v prípadoch nekompenzovaných krvácavých porúch, nekontrolovaných infekcií močových ciest, skeletálnych malformácií, ťažkej obezity a arteriálnej aneuryzmy v blízkosti konkrementu. Pri veľkých renálnych konkrementoch je štandardom liečby perkutánna nefrolitotómia. Endourologická liečba by v každom prípade mala byť sprevádzaná perioperačnou antibiotickou profylaxiou.

(zza)

Zdroj: Skolarikos A., Jung H., Neisius A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. EAU's 38^th Annual Congress, Milano, 2023 Mar 10−13. Dostupné na: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines