Doc. Igor Martuliak: Analgetický účinok metamizolu je pozoruhodný

V liečbe bolesti možno využiť celý rad liečiv rôznych skupín. Ktoré sa na Slovensku používajú najčastejšie a používajú sa správne?

V liečbe bolesti sa riadime jej intenzitou a charakterom. Pri akútnej aj chronickej bolesti nasadzujeme rôzne farmaká podľa zásad analgetického rebríka. Na slabšie bolesti nasadzujeme slabšie účinné, na silné bolesti silné analgetiká. V zásade analgetiká rozdeľujeme na neopioidové a opioidové. Z neopioidových analgetík používame najčastejšie molekuly metamizol a paracetamol, ako aj skupinu nesteroidových antiflogistík, ktoré nasadzujeme predovšetkým v prípade bolesti spôsobenej zápalom. Zo slabých opiátov používame najčastejšie tramadol, prípadne dihydrokodeín. Zo skupiny silných opiátov máme k dispozícii 6 molekúl, napr. morfín, oxykodon, fentanyl a ďalšie.

Napadli by vám analgetiká, na ktoré sa „zabúda“?

Nemyslím si, že by sme mali analgetiká, ktoré by sme využívali veľmi málo, alebo na ne zabúdali.

Aké miesto zaujíma v liečbe bolesti starší, ale účinný liek metamizol? Aké sú jeho hlavné prednosti?

Metamizol v liečbe chronickej bolesti používame na Slovensku systematicky od roku 1994. Jeho výhodou je jeho pozoruhodne komplexné analgetické pôsobenie v CNS a spazmolytický účinok predovšetkým v hladkej svalovine vnútorných orgánov. V neposlednom rade je to aj jeho dobrá tolerancia a bezpečnosť u pacientov. Analgetický účinok je teda centrálny, spazmolytický je periférny. Má skutočne široké indikačné využitie, čo znamená, že ho môžeme použiť ako analgetikum pri bolesti akútnej aj chronickej, nociceptívnej aj neuropatickej, ktoré vychádzajú prakticky zo všetkých tkanív organizmu. Je možné kombinovať ho so všetkými neopioidovými aj opioidovými analgetikami a adjuvantnými liekmi v liečbe bolesti.

Aké sú vaše skúsenosti s podávaním metamizolu v pooperačnej bolesti?

Metamizol v pooperačnej bolesti podávame obvykle vo forme infúzií, na našom pracovisku najčastejšie spolu s trimekaínom a guaifenezínom, prípadne tramadolom, obvykle 2× − 3× denne. Keď pacient začne prijímať stravu ústami, podávame ho ešte niekoľko dní vo forme tabletiek alebo kvapiek, často znovu v kombinácii z NSA alebo paracetamolom. V prípade pooperačnej bolesti po operácii brucha je jeho veľkou výhodou už spomínaný spazmolytický účinok.

V štúdiách sa metamizol porovnával s ostatnými analgetikami. Čo ukázali výsledky týchto štúdií?

Analgetický účinok metamizolu je skutočne pozoruhodný. O analgetickej účinnosti analgetík podľa zásad evidence-based medicine (EBM) najlepšie informuje tzv. Oxfordská liga analgetík. Na základe porovnávania výsledkov relevantných klinických štúdií určuje počet pacientov, ktorí musia byť liečení daným analgetikom, aby dosiahli aspoň 50 % úľavu od bolesti. Podľa Oxfordskej ligy analgetík má metamizol 1 g hodnotu NNT 1,6 a v tomto rebríčku tak predbehol viaceré NSA, paracetamol aj tramadol.

Ako sa darí metamizolu v porovnaní so slabými opioidmi, ako je tramadol? Je vhodné ho voliť ako liek prvej voľby, prípadne je namieste niekedy aj urobiť switch tramadolu za metamizol?

Metamizol je neopioidové analgetikum z prvého stupňa analgetického rebríčka. V prípade, keď u daného pacienta nezabezpečí dostatočný analgetický účinok ani pri jeho maximálnej dennej definovanej dávke (4 gramy), je potrebné ho skombinovať s iným, obvykle silnejším analgetikom. Najčastejšie to je slabý, prípadne silný opiát. Preto ho radi kombinujeme s tramadolom. V tejto kombinácii sa uplatní nielen jeho výrazný spazmolytický účinok, ale výhodne sa potencuje analgetický účinok oboch liekov. Metamizol teda volíme ako liek prvej voľby a len pri jeho nedostatočnom analgetickom účinku k nemu pridávame do kombinácie iný liek, napr. tramadol. Keďže tramadol nemá výhodu spazmolytického efektu, ich jednoduchá zámena nie je obvykle efektívna.

Aká je vlastne situácia s opioidmi na Slovensku? Je ich podávanie dostatočne regulované?

Na Slovensku, podobne ako v Čechách, ale aj v ďalších štátoch strednej Európy, je používanie opioidových analgetík v klinickej praxi dlhodobo racionálne regulované. Nastavenie regulácie ich používania je našťastie vhodne prispôsobené potrebám odborníkov. Nedovoľuje ich neodborné zneužívanie, ale špecialistom poskytuje relatívne široký manipulačný priestor pri ich podávaní pacientom trpiacim silnou bolesťou. Aj z tohto dôvodu sa v našich krajinách neprejavila tzv. opiátová kríza, ktorá sa už niekoľko rokov šíri v USA, Veľkej Británii a iných krajinách západnej Európy s nevhodne nastavenými pravidlami podávania opoioidových analgetík. Výhodou je u nás aj relatívne široké spektrum registrovaných molekúl slabých i silných opioidových analgetík, použiteľných v liečbe silných bolestí.

Zmenili sa v posledných rokoch odporučené postupy pre liečbu bolesti, prípadne chystajú sa ďalšie zmeny? Dotknú sa nejako metamizolu?

Existujúce odporučené postupy liečby bolesti sa občas upravujú a prispôsobujú novým tendenciám v diagnostike a liečbe bolesti. Práve teraz pripravujeme novelu Štandardných diagnostických a liečebných postupov v oblasti liečby bolestí chrbta, kde sa, samozrejme, v časti o farmakoterapii v adekvátnej miere vyskytuje aj metamizol. Keďže ho však používame už dlhé roky často a v relatívne širokom spektre indikácií, pri jeho klinickom použití neočakávam ďalšie zásadné zmeny.

Čo je podľa vás najväčšou výhodou súčasnej algeziológie a ako vidíte jej vývoj do budúcnosti? Nahradia farmakoterapiu technológie a iné nefarmakologické prístupy?

Najväčšia výhoda algeziológie na Slovensku a v Čechách je, že oproti všetkým ostatným krajinám Európy a sveta je v našich dvoch krajinách samostatným špecializačným odborom medicíny. Z tohto dôvodu sa venuje štúdiu a liečbe chronickej bolesti mimoriadna pozornosť, a to na podstatne vyššej odbornej úrovní ako inde. Nie je to len v oblasti klinickej praxe, ale aj špecializačného vzdelávania v algeziológii. Aj z tohto dôvodu má algeziológia veľmi dobrú perspektívu do budúcnosti. Jej rozvoj sa týka nielen oblasti farmakoterapie, ale aj nefarmakologických postupov vrátane využitia prístrojov a technických zariadení v jej diagnostike a liečbe. Nepredpokladám, že by niektorá oblasť jej liečby nahradila výhody tých ďalších. V liečbe ťažkých bolestivých stavov je vždy výhodou ich vzájomná kombinácia.

MUDr. Andrea Skálová
redakcia MeDitorial