Doc. Igor Martuliak: Kde končia ostatné špecializácie, tam začíname my, algeziológovia

Aký je súčasný pohľad Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti (IASP) na bolesť a jej záťaž?

Chronickej bolesti sa na medzinárodných odborných fórach venuje veľká pozornosť. Popri utrpení pacientov je dôvodom aj významná ekonomická záťaž spojená s bolesťou. Rád by som vyzdvihol, že iba v Česku, na Slovensku a vo Švédsku je zavedená špecializácia „liečba chronickej bolesti“. Na tomto poli sme odviedli veľký kus práce a sme o krok napred oproti ostatným krajinám, kde sa zameriavajú prevažne na manažment akútnej bolesti.

Zmenil sa vďaka vedeckému poznaniu pohľad na chronickú bolesť?

Začínal som klinickú prax v čase, keď tento odbor prakticky neexistoval. Je to pre mňa moje dieťa, odbor, s ktorým vyrastám a ktorý je v súčasnosti plne rozvinutý. V knihe „Patofyziológia bolesti“, na ktorú som veľmi hrdý, sme zhrnuli všetky dostupné poznatky o vzniku chronickej bolesti z oblasti základného výskumu. Tieto poznatky sme previedli do podoby použiteľnej pre klinickú prax.

Čo znamená holistický prístup v liečbe chronickej bolesti?

Základom holistického liečebného prístupu, ktorý pozvoľna vstupuje do praxe, je komplexný prístup zahŕňajúci kombináciu farmakologických, nefarmakologických a intervenčných techník.

Ako veľmi ovplyvňuje prežívanie bolesti stres, úzkosť či depresia?

V rámci našej vedeckej práce sme identifikovali príčiny vzniku takzvanej senzitizácie nervového systému ako následok stresových a psychotraumatických udalostí. Vieme tak, že závažné životné situácie a traumy predstavujú jednu zo základných príčin stavu, ktorý nazývame chronickou bolesťou. V súčasnosti dokončujeme ďalší dôležitý výskum spojený s prípravou špeciálneho dotazníka, ktorý bude pravdepodobne ako prvý validovať riziko vzniku chronickej bolesti v bežnej populácii. Pokiaľ sa to podarí, pôjde o prelomový poznatok v algeziológii.

Pribúda chronická bolesť a narastá jej výskyt so starnutím populácie?

Nejaká forma chronickej bolesti postihuje 30 až 60 percent európskej a americkej populácie. To ide ruka v ruke s narastajúcim výskytom úzkostno-depresívneho syndrómu. Čo sa týka seniorov, vieme, že u osôb po šesťdesiatke dochádza k zníženiu hladín hormónov šťastia a k vyššie uvedenej senzitizácii nervového systému. Neplatí to však plošne pre všetkých.

Je táto nervová senzitizácia podobným procesom, aký poznáme z alergiológie?

Áno, je to niečo podobné. Senzitizácia nervového systému je základnou príčinou vzniku chronickej bolesti. Za normálnych okolností, keď je nervový systém a psychika v poriadku, by chronická bolesť vzniknúť nemala. V prípade závažnejšej psychickej záťaže sa ľudia stávajú precitlivenými na bolesť a malé podnety u nich vyvolajú silnú reakciu. Ide o narušené vnímanie bolesti.

Sú dnešní pacienti citlivejší voči bolesti?

Pokiaľ ide o akútnu bolesť, jej vnímanie sa v zásade nemení. Tento typ bolesti potrebujeme ako signál ohrozenia. Čo je však alarmujúce do budúcnosti, je postupné poškodzovanie, predrážďovanie mozgu a miechy najmä chronickým stresom, ktoré vedie k nadmernému prechodu akútnej bolesti do chronickej. V populácii sa zvyšuje riziko chronifikácie bolesti, pretože náš nervový systém a naša psychika sú senzitizované. Inými slovami – tým, že prežívame viac strachu, depresie, úzkosti a ďalších negatívnych psychických stavov, pripravujeme pôdu pre vznik chronickej bolesti.

Preto sa bolesť lieči aj psychofarmakami?

Senzitizovaný mozog – to je chemicky preťažený mozog, v ktorom chýbajú hormóny šťastia. Tento mozog je nadmerne excitovaný, podráždený. Bolestivý podnet, ktorý príde do tohto stavu, vyvoláva premrštenú reakciu, ktorá sa fixuje. Z tohto dôvodu liečime taký stav antidepresívami a anxiolytikami, aby sme túto nadmernú senzitizáciu zmiernili. Tíšime tým búrku, požiar, aby mozog znovu začal vnímať bolesť normálne.

Aké liečebné možnosti má algeziológ k dispozícii?

Ide o tri liečebné modality: farmakologickú, nefarmakologickú a intervenčnú. V oblasti farmakologickej liečby sú základom analgetiká a adjuvanciá, medzi ktoré patria rôzne skupiny psychofarmák. Ďalej sa využívajú pomocné lieky ako vitamíny, magnézium a prípravky znižujúce vedľajšie účinky analgetík – napríklad antiemetiká, gastroprotektíva či laxatíva.

Čo je hlavnou úlohou algeziológa v multiodborovom tíme?

Platí tu heslo: Kde končia ostatné špecializácie, tam my začíname. V zásade nie je odbor, s ktorým by sme nespolupracovali. Akútnu bolesť riešia všeobecní lekári a niektorí špecialisti. No tam, kde je stupeň senzitizácie natoľko závažný, že sa už bolesť nedarí ovplyvniť, nastupuje algeziológ, ktorý hľadá optimálny individuálny prístup. Významnú rolu v multiodborovom tíme má aj psychoterapeut. Psychoterapia predstavuje jednu zo základných kauzálnych terapií chronickej bolesti. Do budúcnosti bude zaujímavé rozvíjať takisto ďalšie formy spolupráce, napríklad s pacientskymi organizáciami. Inšpirovať by sme sa mohli napríklad klubmi pacientov s chronickou bolesťou, ktoré fungujú vo Veľkej Británii.

Zmenila prevalenciu a prístup k bolesti pandémia COVID-19?

To, čo so sebou pandémia priniesla, teda zvýšený výskyt úzkostí, neistotu a zhoršené sociálne podmienky, sa odrazilo vo zvýšenej senzitizácii a chronifikácii bolesti. Negatívny vplyv malo tiež uzavretie algeziologických ambulancií. Naopak, viac sa rozvinula telemedicína a elektronizácia zdravotnej starostlivosti, napríklad aj v oblasti preskripcie opioidných analgetík.

Ako vidíte budúcnosť algeziológie? Ovplyvní ju moderná digitálna technológia?

Pred asi 30 rokmi bola algeziológia oddelená od odboru anestéziológie a stala sa samostatnou špecializáciou. Anestéziológovia sa zaoberajú prevažne akútnou bolesťou a nebudú sa venovať modalitám, ako je psychoterapia či farmakológia chronickej bolesti. V pláne máme vývoj niektorých aplikácií, ktoré by pacientom uľahčovali užívanie liekov a monitorovanie bolesti. Prudko sa rozvíja oblasť intervenčnej algeziológie, ale aj komplexný prístup k liečbe jednotlivých pacientov. A verím, že dôjde aj na využívanie virtuálnej reality v navodzovaní pozitívnych stavov a podobne.

Dokáže algeziológ zbaviť akejkoľvek bolesti, alebo je v niektorých prípadoch stále bezmocný?

Pri súčasnej úrovni algeziologickej starostlivosti možno pomôcť akémukoľvek pacientovi s chronickou bolesťou. Nepomôžeme iba tým, ktorí sa tejto pomoci bránia. Zároveň treba povedať, že nie vždy dokážeme liečiť kauzálne a asi u tretiny pacientov sme odkázaní na paliatívny prístup.

Existuje prevencia chronickej bolesti?

Sekundárna prevencia zahŕňa liečbu chronickej bolesti. Ako som už spomínal, v rámci primárnej prevencie teraz pripravujeme validovaný dotazník na určenie rizika vzniku chronickej bolesti. Využiť ho bude možné napríklad pri rozhodovaní o chirurgickom výkone. Ak je totiž u pacienta už prítomná senzitizácia, operácia sa neodporúča, pretože znamená ďalší zdroj bolesti.

MUDr. Andrea Skálová
redakcia proLékaře.cz