MUDr. Lenka Klimešová: Multiodborová vizita je kľúč k efektívnejšej perioperačnej liečbe chronickej bolesti

Môžete zhrnúť hlavné princípy vychádzajúce zo súčasných guidelines pre perioperačnú analgéziu?

Liečba pooperačnej bolesti je jedným zo základných práv pacienta a musí byť zameraná predovšetkým na včasnú, účinnú a bezpečnú kontrolu bolesti. Zásadný je individuálny prístup, včasné začatie multimodálnej analgézie s následnou kontrolou jej účinnosti a prevencia či terapia nežiaducich účinkov. Dôležitú rolu má komplexné predoperačné zhodnotenie pacienta s nastavením plánu starostlivosti (preemptívna analgézia, psychologická podpora, farmakoterapia, možnosť intervenčných algeziologických postupov) s prihliadnutím na predpokladanú bolestivosť samotného operačného výkonu. Samozrejmosťou je zohľadniť osobné preferencie chorého k plánovanému spôsobu perioperačnej analgézie (shared decision making).

Líši sa prístup k pacientovi s chronickou bolesťou, ktorý podstupuje plánovaný výkon, od bežného perioperačného manažmentu bolesti?

Prístup k chorému s chronickou bolesťou má svoje špecifiká. V rámci predoperačného vyšetrenia kladieme dôraz na anamnézu chronickej bolesti (charakter, intenzita, trvanie, faktory ovplyvňujúce bolesť – napríklad existencia úľavových polôh), dlhodobú analgetickú terapiu (typy liekov, dávkovanie, účinnosť, vedľajšie efekty) a psychosociálne faktory (úzkosť, depresia, kognitívne a emočné aspekty bolesti). Je nutné zvážiť možnosť pokračovania liečby, úpravy dávkovania, prípadne jej dočasného vysadenia.

Špecifický prístup vyžadujú najmä chorí s dlhodobou liečbou silnými opioidmi (opioid-tolerantní), kde musíme zohľadniť toleranciu a fyzickú závislosť od opioidov a zaistiť kontinuitu v ich podávaní. Zvláštnu pozornosť si zaslúžia pacienti s intervenčnými metódami liečby bolesti, medzi ktoré patria stimulácia miechy (SCS), periférna neuromodulácia alebo implantované infúzne pumpy.

Aký význam má u pacientov s chronickou bolesťou preemptívna analgézia?

Cieľom preemptívnej analgézie je zníženie intenzity pooperačnej bolesti a prevencia chronických bolestivých stavov. Ide o multimodálny prístup, ktorý kombinuje predovšetkým rôzne modality farmakoterapie a intervenčné postupy.

Akú rolu môže hrať v predoperačnej príprave pacienta s chronickou bolesťou metamizol? V čom spočívajú jeho výhody oproti iným analgetikám v tejto fáze?

Metamizol je neopioidné analgetikum s vysokým potenciálom využitia takisto práve u chorých s chronickou bolesťou. Je súčasťou odporúčaní pre preemptívnu analgéziu aj pre terapiu akútnych bolestí spojených s chirurgickým výkonom. Presný mechanizmus jeho pôsobenia nie je známy, ale predpokladá sa blokáda enzýmovej aktivity cyklooxygenázy (COX), prevažne typu 2, ale tiež COX-3 a stimulácia kanabinoidných a pravdepodobne aj opioidných receptorov. Metamizol má oproti ostatným analgetikám takisto antipyretický a spazmolytický efekt, oproti opioidom nespôsobuje útlm dýchania ani sedáciu. Veľkou výhodou je absencia rizika zvýšenej krvácavosti počas chirurgického výkonu. Je dostupný v perorálnej aj intravenóznej forme. Z pohľadu krátkodobého užitia v perioperačnom období je vnímaný ako bezpečná alternatíva ostatných analgetík.

Čo treba u pacienta s chronickou bolesťou zvažovať v analgetickej terapii po operácii? Mení sa prístup podľa typu výkonu a charakteru chronickej bolesti?

Pacient s chronickou bolesťou vyžaduje obvykle náročnejšiu starostlivosť aj frekventnejšie monitorovanie účinnosti pooperačnej analgézie a výskytu nežiaducich účinkov. Dôležitú rolu hrá takisto psychologická podpora.

Plán pooperačnej analgézie by mal byť nastavený ešte pred samotným výkonom s prihliadnutím na jeho predpokladanú bolestivosť. Pozornosť si zaslúžia predovšetkým chorí na dlhodobej terapii silným opioidom. U opioid-tolerantného pacienta ponechávame bazálnu dávku systémového opioidu, kombinujeme nefarmakologické postupy a intervenčné analgetické postupy s farmakoterapiou predovšetkým neopioidného radu (ketamín, lidokaín, antidepresíva, anxiolytiká, gabapentinoidy a podobne). V prípade nutnosti pridávame ďalšie opioidy intravenózne, optimálne v režime pacientom kontrolovanej liečby bolesti (PCA). Bazálnu dávku systémového opioidu ponechávame aj v prípade regionálnej analgézie (pri razantnej redukcii dennej dávky opioidu alebo pri jeho úplnom vysadení hrozí rozvoj abstinenčného syndrómu). Ak následkom chirurgického výkonu indikácia chronickej opioidnej terapie pominula, odporúča sa v pooperačnej terapii opioidmi pokračovať o niečo dlhšie a dávku redukovať každé 2 − 3 dni približne o 25 %.

Ako zaobchádzať s titráciami a kombináciami analgetík u týchto pacientov? Ktoré liekové interakcie či špecifické riziká treba zvážiť?

Vo farmakoterapii akútnej pooperačnej bolesti používame celkom bežné kombinácie neopioidných, opioidných a adjuvantných analgetík. Dávkovanie sa prispôsobuje individuálnym potrebám každého pacienta. Z kontraindikácií by som vyzdvihla podávanie agonistov-antagonistov (butorfanol, nalbufín, pentazocín), parciálneho agonistu (buprenorfín) či antagonistov opioidov (naloxon, naltrexon) u pacientov na dlhodobej terapii silnými opioidmi z dôvodu vysokého rizika vzniku syndrómu z odňatia.

Ako možno optimalizovať pooperačnú analgetickú liečbu u pacienta, ktorý bol dlhodobo na opioidoch alebo iných špecifických analgetikách?

Všeobecne možno povedať, že cestou k optimalizácii pooperačnej analgetickej liečby u každého chorého s chronickou bolesťou je multimodálny prístup a citlivá psychologická podpora. Kombinácia nefarmakologických postupov, preemptívna analgézia a zapojenie intervenčných techník vo forme periférnych či centrálnych nervových blokád vedie k zníženiu potreby systémovej farmakoterapie a zníženiu dávok ako neopioidných, tak zvlášť opioidných analgetík. U opioid-tolerantných chorých počítame s vyššou spotrebou analgetík vďaka paradoxne zníženému prahu bolesti (OIH – opioidmi indukovaná hyperalgézia).

Čo uvádzajú odporúčania na využitie metamizolu v pooperačnom období u pacientov s chronickou bolesťou? Aké sú jeho výhody oproti nesteroidným protizápalovým liečivám (NSAIDs) alebo opioidom v tejto indikácii?

Metamizol je v manažmente pooperačnej bolesti odporúčaným analgetikom. Jeho aplikáciu možno začať na konci výkonu v dávke 1 – 2,5 g v intravenóznej infúzii a ďalej pokračovať aj po operácii do maximálnej celkovej dávky 5 g/24 hodín podávanej intravenózne. Jeho veľkou výhodou je minimálny výskyt nežiaducich účinkov a veľmi dobrá kombinovateľnosť aj s ostatnými analgetikami. Spolu s paracetamolom je preferovaným analgetikom oproti NSAIDs, pretože neovplyvňuje funkciu krvných doštičiek a hemokoaguláciu. Na rozdiel od NSAIDs tu nie je riziko gastrointestinálnych komplikácií a oproti opioidom nespôsobuje silnú pooperačnú nauzeu a vracanie, útlm dýchania, sedáciu ani závislosť.

Čo patrí medzi najčastejšie chyby pri riadení perioperačnej bolesti u pacientov s chronickým bolestivým syndrómom? A ako im možno efektívne predchádzať?

Celý manažment liečby perioperačnej bolesti u pacientov s chronickým algickým syndrómom je časovo aj odborne náročný proces, ktorý vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu a starostlivé plánovanie. Jednými z chýb pri riadení perioperačnej bolesti bývajú nedostatočný predoperačný skríning preexistujúcej chronickej bolesti a nejasnosti v dávkovaní a podávaní chronickej farmakoterapie. Často tiež chýba priestor pre dostatočnú edukáciu chorého. Ďalšou chybou býva obava lekárov z podávania vyšších dávok analgetík (najmä opioidov) a tým nedostatočná kontrola akútnej bolesti. U pacienta s chronickou bolesťou treba zohľadniť úzkosť, depresívne ladenie, katastrofizáciu myšlienok a do procesu perioperačnej starostlivosti zapojiť psychológa.

Kde vidíte v českej reálnej praxi výzvy a priestor na zlepšenie perioperačného manažmentu chronickej bolesti?

Podľa môjho názoru by bolo vhodné zaviesť do bežnej praxe multiodborovú vizitu (algeziológ, psychológ, anestéziológ, operatér, klinický farmakológ, perioperačná sestra…), ktorá ešte pred výkonom nastaví plán perioperačného manažmentu chronickej aj akútnej bolesti. V súčinnosti s nemocničným tímom APS (acute pain service) by potom vznikol efektívny a komplexný prístup, ktorý zahŕňa tesnú individualizáciu starostlivosti a plánovanie analgetických postupov šitých na mieru podľa potrieb každého pacienta.

MUDr. Andrea Skálová
redakcia preLekára.sk