Výběr vhodného analgetika na základě mechanismu účinku

Úvod

Analgetika-antipyretika a nesteroidní antiflogistika se doporučují při mírné a středně závažné bolesti doprovázející různé akutní i chronické patologické stavy. Celosvětově patří mezi nejprodávanější i nejpředepisovanější skupiny léčiv. Volba správného analgetika by se měla opírat o znalost jeho účinků, žádoucích i nežádoucích, jež vyplývají z mechanismu jeho působení. Jen tak je možné dosáhnout potřebného analgetického efektu a zároveň zohlednit bezpečí pacienta.

Stavy vyžadující pozornost a kontraindikace

Kyselina acetylsalicylová

Mechanismus účinku ASA je založen na ovlivnění metabolických cest kyseliny arachidonové, v rámci kterých léčivo selektivně inhibuje obě izoformy enzymu cyklooxygenázy (COX-1 i COX-2). Inhibice COX-1 může vést k řadě nežádoucích účinků. ASA snižuje agregaci destiček inhibicí syntézy tromboxanů. Na rozdíl od jiných nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs) ASA inhibuje COX trombocytů ireverzibilně, tedy trvale na zbytek jejich životnosti. Léčivo dále může negativně ovlivnit astma a vlivem na žaludeční mukózu může vést k výskytu krvácivých gastrointestinálních komplikací. Dalším rizikem spojeným s ASA je riziko rozvoje Reyeova syndromu u dětí (akutní encefalopatie a steatóza jater), pokud je léčivo užito v období virové infekce nebo těsně po ní.

Paracetamol

Paracetamol bývá řazen k NSAIDs, přestože vykazuje minimální protizánětlivý účinek a neovlivňuje ani agregaci destiček. Mechanismus jeho účinku stále nebyl plně objasněn. V literatuře bývá nejčastěji vysvětlován ovlivněním prahu bolesti, kaskády oxidu dusnatého, COX-3 (která se vyskytuje zejména v cerebrální a kardiální tkáni) a COX-2b (specifické izoformy COX-2). 

Paracetamol je obecně považován za bezpečné analgetikum. Výskyt nežádoucích účinků se zdá být omezen na situace, kdy by došlo k akutnímu předávkování spojenému s hepatotoxicitou. Stupeň poškození jater přímo souvisí s množstvím užitého léčiva. Osoby s již existujícím jaterním onemocněním jsou tímto rizikem ohroženy nejvíce.

Metamizol

Metamizol vykazuje analgetickou a antipyretickou aktivitu, a to centrálními i periferními mechanismy. COX neinhibuje přímo vazbou do aktivního místa, ale spíše nepřímými mechanismy – ovlivněním procesů, které vedou ke spuštění katalytické aktivity tohoto enzymu. Klinicky významným pozitivním vedlejším účinkem je schopnost zvrátit stav hyperalgezie, během něhož je účinnost jiných analgetik redukována zvýšením počtu nociceptorů. Metamizol přímo snižuje počet nociceptorů prostřednictvím snížení koncentrace vápníku a cAMP v nervových buňkách.

Tento klinický benefit se mohl odrazit i ve vnímání metamizolu pacienty. Nedávný výzkum provedený v nemocnici Hospital das Clínicas de São Paulo ukázal, že více než 50 % pacientů uvádí metamizol jako preferované analgetikum při bolestech hlavy.

Jeho použití bývá diskutováno kvůli riziku úmrtí způsobeného agranulocytózou, aplastickou anémií, anafylaxí a komplikacemi v horní části gastrointestinálního traktu. V posledních letech se pohled na toto riziko mírně mění. Dostupná literatura uvádí, že se zdá být podobné jako u paracetamolu a je podstatně nižší než riziko spojené s ASA a diklofenakem, tedy léčivy, která se běžně používají při úlevě od krátkodobé bolesti. 

Závěr

Metamizol je analgetikem účinným i po rozběhnutí procesu hyperalgezie. Podle stávajících poznatků má dostatečnou účinnost ke zvládnutí mírné, střední i silné bolesti u dospělých i u dětí.

(norg, jam)

Zdroje:
1. Branco F. P., Pimenta Pinheiro M. L., Volpato M. C. et al. Analgesic choice in dentistry. Part I: The mechanism of action. Braz J Oral Sci 2005; 4 (14): 762–765, doi: 10.20396/bjos.v4i14.8641830
2. Pierre S. C., Schmidt R., Brenneis C. et al. Inhibition of cyclooxygenases by dipyrone. Br J Pharmacol 2007; 151 (4): 494–503, doi: 10.1038/sj.bp.0707239