Diagnostika a léčba hemofilie – český standard péče

V roce 2013 byl v domácím časopise Transfuze a hematologie dnes publikován přehledový článek týkající se diagnostiky a léčby hemofilie, jehož autory jsou přední čeští odborníci podílející se na Českém národním hemofilickém programu (ČNHP). Cílem práce bylo poskytnout široké hematologické veřejnosti aktuální standard péče o tyto pacienty.

Hemofilie A a B jsou dědičné krvácivé choroby, které jsou způsobeny deficitem koagulačního faktoru VIII (FVIII), resp. IX (FIX). Dle tíže defektu koagulační aktivity FVIII (FVIII:C) nebo FIX (FIX:C) se oba typy hemofilie dělí na hemofilii těžkou (< 1 %), středně těžkou (1–5 %) a lehkou (> 5–40 %). Za fyziologickou hladinu koagulační aktivity FVIII/FIX se považuje rozpětí 50–150 %.

Klinický obraz

Tíže klinických projevů u obou typů nemoci zpravidla odpovídá koagulační aktivitě faktorů v plazmě. Většinou v průběhu druhého roku života se u těžké hemofilie objeví kloubní krvácení, které patří vedle tzv. pozdního krvácení po poraněních a chirurgických zákrocích k hlavním příznakům této krvácivé nemoci. U těžké formy hemofilie dochází průměrně jednou měsíčně ke spontánnímu krvácení do kloubu a 1–2× do roka do svalu, avšak frekvence krvácivých epizod je značně individuální, od krvácení více než 1× týdně až po jen ojedinělé projevy 1–2× ročně. U těžkých hemofiliků se může objevit hematurie, krvácení do zažívacího traktu, retroperitonea (musculus iliopsoas), velmi závažné je mozkové krvácení (větší riziko, 1–4 %, je perinatálně). U lehčích forem hemofilie jsou krvácivé projevy méně nápadné a krvácení se může objevit pouze při úrazech a invazivních zákrocích. Krvácením mohou být ohroženy i ženy přenašečky, mají-li hladinu faktorů nižší než cca 40 %.

Následkem opakovaného krvácení do kloubů dochází u těžkých hemofiliků k jejich postupnému poškození až destrukci a rozvoji hemofilické artropatie.

Diagnostika

Diagnózu onemocnění lze stanovit na základě stanovení snížené koagulační aktivity FVIII/FIX. Současně je nutné vyloučení inhibitoru a u hemofilie A i von Willebrandovy choroby (VWCH) typ 2, Normandy. K diagnóze významně přispívá pozitivní rodinná anamnéza s X-vázaným recesivním způsobem dědičnosti.

Základní vyšetření lze provést ve všech hematologických ambulancích a laboratorní testy by měla být schopna provést každá regionální hematologická laboratoř. Jedná se o anamnézu krvácivých projevů, nejen osobních, ale i v široké rodině. Mezi základní koagulační screeningové testy patří vyšetření krevního obrazu, aPTT, PT, fibrinogenu. Pro hemofilii je charakteristické izolované prodloužení aPTT. Speciálnější vyšetření poskytují pracoviště vyššího stupně typu hemophilia treatment centre (HTC) nebo comprehensive care centre (CCC). Tato vyšetření zahrnují zejména stanovení FVIII:C a/nebo FIX:C jednofázovou metodou, vyšetření inhibitoru či molekulárně genetické vyšetření k identifikaci kauzální mutace a stanovení haplotypu hemofilické alely. Doplňujícími vyšetřeními jsou stanovení krevní skupiny, protilátky proti krevním elementům, markery hepatitidy A, B, C a HIV.

Dispenzarizace

Všichni pacienti s krvácivými projevy dostávající opakovaně krevní deriváty musí být pravidelně (na pracovišti typu HTC či CCC) alespoň jednou ročně dispenzarizováni vzhledem k riziku přenosu infekcí, rozvoji inhibitoru FVIII/FIX, progresi hemofilické artropatie či jiného poškození organismu následkem opakovaného krvácení. Děti častěji – těžcí hemofilici min. 2× ročně, lehcí 1× ročně –, naopak dospělé lehké hemofiliky nevyžadující substituční léčbu stačí dispenzarizovat 1× za 2–3 roky, dospělé těžké hemofiliky 1–2× ročně. Pacientům je vhodné nabídnout možnost očkování proti hepatitidě A, B.

Léčba

Pilířem péče jsou centra typu CCC/HTC akreditovaná ČNHP. Nekomplikované krvácivé epizody a vydávání koncentrátů lze realizovat i na regionálních/spádových hematologických pracovištích, pakliže na ně centrum tuto pravomoc deleguje. Léčba každého pacienta s hemofilií však musí být pod dohledem centra CCC/HTC, které provádí pravidelnou dispenzarizaci.

Léčba u hemofiliků je v současné době možná pouze formou substituční. Spočívá v podávání chybějících/defektních faktorů k dosažení hemostaticky dostatečné hladiny. Cílem je zástava krvácení či prevence jeho vzniku. Možnosti léčby zahrnují:

Léčba „on demand“

Koncentrát FVIII/FIX je podáván až při krvácení.

Léčba profylaktická

U dětských pacientů je doporučeným standardem léčby profylaktická aplikace koncentrátů FVIII/FIX. Profylaxe je indikovaná u těžkých hemofiliků (případně s vyšší hladinou FVIII/FIX, pakliže je spojena s fenotypovými projevy obdobnými těžké hemofilii). Cílem je držet hladiny faktorů minimálně nad 1 %, ideálně nad 2 %. Tato léčba zahrnuje jednak profylaxi primární (započatá nejpozději po objevení se první krvácivé epizody nebo do ukončení druhého roku života), sekundární (započatá později než u primární a/nebo po větším počtu krvácivých epizod) a krátkodobou (dle klinického stavu se přechodně zavádí po operaci, úraze, při rehabilitaci).

Zdroj: Smejkal P., et al. Diagnostika a léčba hemofilie. Transfuze Hematol dnes 2013; 19 (2): 100–14.