„Hot topics“ v oblasti hemofilie rezonující letošními Pařízkovými dny

Jaké hladiny FVIII jsou ideální pro prevenci krvácení u hemofilie A?

aPCC v klinické praxi potvrzuje svůj význam

I u hemofiliků je dnes nutné počítat s potřebou antikoagulační terapie

Bolesti kloubů u pacienta s hemofilií aneb o významu ultrazvuku

Prezentace, kterou připravili MUDr. Radomíra Hrdličková z Krevního centra FN Ostrava a MUDr. Richard Kašpárek z Ortopedického centra FN Ostrava, vyzdvihla důležitost mezioborové spolupráce u pacientů s hemofilií, v tomto případě konkrétně spolupráce hematologa s ortopedem, a využití UZ při vyšetřování kloubů u těchto nemocných. Autoři vyšli z vlastních zkušeností, jež prezentovali ve 3 kazuistikách.

Dr. Hrdličková připomněla riziko opakovaných intraartikulárních krvácení, jež mohou vést k progresivní artropatii, invalidizaci hemofiliků a snížení kvality jejich života. Zdůraznila, že opakované traumatické nebo spontánní kloubní krvácení vede k synoviální hypertrofii a progresivním osteochondrálním změnám.

Nesporné výhody UZ a důležitost diferenciální diagnostiky kloubní náplně

Diagnostický zlatý standard představuje magnetická rezonance (MRI). Podle nálezů z MRI může synoviální hypertrofie ve stadiu mírné nebo středně těžké synovitidy (bez postižení chrupavky) reagovat na léčbu a může dojít k jejímu vymizení. V této fázi kloubního postižení však mohou chybět symptomy, popřípadě jsou nepravidelné či podhodnocené ze strany pacienta. Neléčená synoviální hypertrofie je přitom spojená se zvýšeným rizikem průlomového krvácení a její časná detekce může být důležitá pro individuální změnu léčby, v tomto případě profylaxe. Nicméně MRI vyšetření není všude dostupné, je časově náročné a nákladné. Zásadní je slovy dr. Hrdličkové „neprošvihnout začátek“, neboť včasným odhalením lze rozvoj hemofilické artropatie zastavit.  

Stále častěji se proto používá ultrazvuk v systému point-of-care (POC-US), neboť je vysoce přesný v hodnocení synoviální hypertrofie. Na pracovišti autorů se uplatňuje zjednodušený protokol HEAD US (haemophilia early arthropathy detection with ultrasound), který zahrnuje hodnoticí škálu, podle níž se posuzuje kloubní náplň, proliferace synovie, změny chrupavky a změny na subchondrální kosti. Dr. Hrdličková potvrdila, že v klinické praxi se jedná o přínosný nástroj v primární i sekundární prevenci kloubních změn, a to především u mladších hemofiliků a dětí, s výhodou zejména při zatím mírnějším postižení kloubů. 

Synovitida a kloubní náplň by měly být i u hemofilika podrobeny diferenciální diagnostice, neboť ne vždy se jedná o hemofilickou artropatii či jasné krvácení (může jít o onemocnění revmatické, metabolické, interní, infekční aj.).

Přínos spolupráce hematologa a ortopeda

V následujících 3 příkladech z praxe oba přednášející ukázali benefity mezioborové spolupráce při péči o hemofiliky. Čerpali přitom ze souboru svých pacientů. 

Kazuistika 1

61letý muž s lehkou hemofilií A, hladina FVIII 6–8 %, a dále se séropozitivní revmatoidní artritidou (RA) II. stupně (užívá methotrexát, methylprednisolon). Historicky již prodělal radiační synoviortézy (RSO) obou kolen (2012, 2016) a obou hlezenních kloubů (2014).

Od sobotního večera měl progredující bolestivý otok levého loketního kloubu, neutrpěl žádný vyvolávající úraz. V neděli byl ošetřen na urgentním příjmu, po konzultaci s hematologem mu bylo aplikováno 3000 IU FVIII. V pondělí při kontrole na hematologii zjištěn měkký a teplý bolestivý otok se zarudnutím okolo olekranonu, pacient držel končetinu v semiflekční poloze pro minimální hybnost. UZ ukázal kloubní náplň v dorzální projekci E3. Muži bylo aplikováno 2000 IU FVIII a raději byly odebrány zánětlivé markery. Po zjištění elevace CRP na hodnotu 225 mg/l proběhla další konzultace s ortopedem.

Dle ortopeda se jednalo o obraz hemarthros, pacient udával mimořádnou bolestivost. Byla provedena punkce kloubu s nálezem sangvinolentní tekutiny (5 ml), následně byly lokálně aplikovány 3 ml 1% mezokainu a 5 ml kyseliny tranexamové 0,5 g, loket byl zabandážován.

Při ortopedické kontrole za 4 dny kontrolní UZ vyšetření kloubu ukázalo synovitidu 2. stupně, ve všech projekcích s nálezem kloubní náplně, bolestivost již byla menší. V následujícím období byla indikovaná RSO pro synovitidu kombinované etiologie – hemofilické a související s revmatoidní artritidou. „Tato kombinace je pro kloub maligní, je při ní vysoké riziko hemarthros – což se zřejmě stalo i v tomto případě,“ okomentoval případ dr. Kašpárek s dovětkem, že RSO představovala nejméně invazivní řešení této situace.

Kazuistika 2

Dále dr. Hrdličková vybrala případ 51letého muže s těžkou hemofilií A bez inhibitoru, který trpěl od noci silnou bolestí levého loktu, bez anamnézy úrazu, teplotu neměl. Jednalo se o lokálně chronický otok loktu, semiflekční postavení s omezením hybnosti. UZ vyšetření prokázalo náplň v dorzální projekci.

Bylo aplikováno 4000 IU FVIII, další den 2000 IU, avšak bez výrazného zlepšení dle UZ zobrazení i klinického vyšetření; nadále nebyly přítomné teploty. Třetí den byly provedeny odběry krve a na základě zjištění hladin CRP 338 mg/l a interleukinu 6 32,9 ng/l (FVIII 29 %) došlo ke konzultaci s ortopedem.

Pacient podstoupil pod UZ kontrolou punkci 3 ml zkalené serózní tekutiny, nejednalo se tedy o hemarthros. Tekutina byla odeslána ke kultivaci, dále k vyšetření hladiny kyseliny močové. Na levou horní končetinu byla přiložena sádrová dlaha a pacient okamžitě obdržel ATB (klindamycin) kvůli podezření na možnost septické artritidy.

Při ortopedické kontrole za 3 dny se pacient již cítil lépe. V punktátu kloubní tekutiny byla zjištěna vysoká hladina kyseliny močové (505 μg/l), mikrobiologická kultivace byla negativní. Nejednalo se tedy o septické postižení kloubu, ale šlo o dnavou artropatii. Sádrová dlaha byla sejmuta a pacient zahájil léčbu dnavé ataky (alopurinol, krátkodobě NSA, doporučena nízkopurinová dieta). Pro perzistující bolestivost, byť mírnější, a chronickou synovitidu byly lokálně aplikovány methylprednisolon 40 mg + kyselina tranexamová 0,5 g + 1% mezokain i.a. Následovala výrazná úleva, která přetrvala.

Kazuistika 3

26letý muž se středně těžkou HA, s hladinou FVIII 4,8 % a paroxysmální noční hemoglobinurií špatně došlápl při ranním běhu. Pro bolest a mírný otok levého kotníku přišel týž den do hematologické ambulance. 

Při UZ vyšetření byla zřejmá přítomnost tekutiny v projekci A1a, A1b a v sinus tarsi. Poučený a dobře spolupracující pacient preferoval punkci talokrurálního kloubu po přípravě koncentrátem FVIII (punkce byla zvolena s cílem dosažení rychlejší úlevy) před opakovaným docházením do ambulance k aplikaci koncentrátu FVIII.

Po konzultaci ortopeda byla provedena punkce 2 ml krve a následně aplikace 1% mezokainu a kyseliny tranexamové 0,5 g. Při kontrole za 2 dny pacient hlásil rychlou úlevu, UZ vyšetření již neukázalo kloubní náplň.

Závěr

Dr. Kašpárek v závěru stručně shrnul zásadní poznatky z prezentovaných kazuistik: Ne každá bolest kloubu u hemofilika znamená hemarthros, tekutina v kloubu nemusí být krev. Je nutné respektovat přidružené diagnózy a zhodnotit zdravotní stav pacienta z komplexního pohledu. Zásadní je diferenciální diagnostika kloubní náplně. Velký význam má včasná spolupráce hematologa a ortopeda. 

Eva Srbová
redakce MeDitorial