HISTORIE, SOUČASNOST A PERSPEKTIVY ČESKÉ POPÁLENINOVÉ MEDICÍNY

ÚVOD

Péče o popálené je ve většině rozvinutých zemí definována jako samostatný multidisciplinární obor (popáleninová medicína) a je koncentrována na specializovaná pracoviště, která disponují dostatečným personálním, prostorovým a přístrojovým vybavením. To se ukázalo jako významný faktor zlepšení léčebných výsledků u těžce a kriticky popálených a vedlo to také ke zlepšení kvality jejich života po tomto závažném poranění.

V České republice (bývalém Československu) byla popáleninová medicína cílevědomě budována už od 50. let minulého století a zejména díky akademiku Burianovi vzniklo v Praze v roce 1953 jedno z prvních pracovišť specializovaných na léčbu popálenin v Evropě.¹ Současně byl vypracován plán regionálního zajištění republiky specializovanými popáleninovými centry a postupně zaveden koncept komplexní a kontinuální péče o popálené.^2,3 Předkládaný článek shrnuje v krátkosti historii české popáleninové medicíny, její současný stav a perspektivy dalšího rozvoje.

HISTORIE SPECIALIZOVANÉ PÉČE O POPÁLENÉ V ČR

Historie specializované péče o popálené v České republice začíná v první polovině 50. let dvacátého století vybudováním samostatného pracoviště v Praze v roce 1953. Krátce na to následovala podobná pracoviště v srdci českého a později i slovenského těžkého průmyslu (1954 Ostrava, 1971 Košice). Bratislavské centrum vzniklo v roce 1987. V Brně, kde bylo popáleninové pracoviště projektováno už v padesátých letech Karfíkem (4), došlo k jeho realizaci až v roce 1982. Hlavním podnětem byly dvě exploze v brněnské teplárně s desítkami kriticky a těžce popálených ve druhé polovině 70. let.

Zvláštní status si udržuje pracoviště v Hradci Králové (založené v roce 1985), zejména v souvislosti s napojením na armádu.

Díky několika vynikajícím osobnostem si získala česká popáleninová medicína rychle respekt v zahraničí a i v době normalizace probíhala poměrně živá výměna názorů a zkušeností s předními pracovišti v Evropě i USA. Zcela zásadní v tomto směru je přínos zakladatelky a dlouholeté přednostky Kliniky popáleninové medicíny v Praze, prof. MUDr. Radany Königové, CSc. – zakládající a dlouholeté aktivní členky Evropské popáleninové asociace (EBA) i Mezinárodní organizace pro popáleninové úrazy (ISBI). Především díky ní se mohl konat u nás kongres ISBI v roce 1981 a III. kongres EBA v roce 1989 v Praze, jako vyjádření respektu k české popáleninové medicíně.

Po roce 1990 je patrný postupný kvalitativní pokrok v péči o popálené s realizací zahraničních zkušeností. Dochází k rychlému přejímání či zavádění nových metod díky lepšímu materiálnímu zabezpečení, srovnatelnému s nejrozvinutějšími zeměmi, a také ke všeobecnému uznání popáleninové medicíny jako mezioborové a náročné lékařské disciplíny. Projevilo se to například vznikem samostatné Odborné společnosti popáleninové medicíny v rámci ČLS JEP v roce 1993 (předtím od 60. let jako Odborná sekce společnosti plastické chirurgie), vypracováním náplně specializační přípravy v oboru Popáleninová medicína a zavedením nástavbové atestace (specializovaná funkční způsobilost) v tomto oboru v roce 2005 jako výraz osamostatnění od plastické chirurgie.

Jestliže až do tohoto bodu zaznamenával náš obor zřetelně pozitivní vývoj a růst, v dalším období nebyly už změny tak jednoznačné. Dále pokračovalo zlepšování výsledků léčby díky kumulujícím se zkušenostem a erudici personálu. I prostorové a technické vybavení přispělo k velmi dobré evropské úrovni našeho oboru (Ostrava – nové prostory, vybavení pracovišť přístroji z IOP – interních operačních programů) atd.

Na druhé straně se začaly objevovat i negativní tendence. Zejména ztráta samostatnosti v postgraduálním vzdělávání a přeřazení Popáleninové medicíny ze základních do nástavbových oborů (poslední atestace se konala v roce 2012). Dále trvale negativní hospodářské výsledky všech center s nutností saturace provozních nákladů ze strany nemocnic a postupně narůstající deficit kvalifikovaných specialistů s víceletou zkušeností s léčbou popálených.

SOUČASNÝ STAV POPÁLENINOVÉ MEDICÍNY V ČR

V současné době je komplexní a kontinuální péče o popálené všech věkových skupin a všech stupňů závažnosti poskytována na třech pracovištích:

• Klinika popáleninové medicíny, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
• Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, Fakultní nemocnice Brno
• Popáleninové centrum Fakultní nemocnice Ostrava

Společnost popáleninové medicíny má v současné době 68 řádných členů, z toho 36 mužů a 32 žen. Šedesát sedm členů má titul MUDr. Věková struktura členské základny je ale alarmující (Tabulka 1).

Pro lepší ilustraci stárnutí populace specialistů v léčbě popálenin je uvedeno věkové složení lékařů aktivních v léčbě popálenin v Popáleninovém centru Brno (Tabulka 2).

Personální lékařské zajištění brněnského (ale i pražského) pracoviště je tedy poměrně hrozivé. Generace lékařů nad 50 let se pomalu blíží důchodovému věku a střední generace chybí. Největší problém spatřujeme v systému postgraduálního vzdělávání, kdy absolventům nemůžeme reálně mnoho nabídnout. Po absolvování chirurgického kmene a základního oboru má pro odbornost 602 (popáleninová medicína) jakožto nástavbového oboru následovat až tříletý certifikovaný kurz.

„Podmínkou pro zařazení do nástavbového oboru (certifikovaného kurzu) popáleninová medicína je získání specializované způsobilosti v oboru anesteziologie a intenzivní medicína nebo cévní chirurgie nebo dětská chirurgie nebo chirurgie nebo kardiochirurgie nebo neurochirurgie nebo plastická chirurgie.“ (Citace ze stávající vyhlášky MZ ČR⁵.)

O nepraktičnosti tohoto systému svědčí např. fakt, že o něj za celou dobu (od roku 2012) nikdo neprojevil zájem. Plně erudovaný plastický chirurg, cévní chirurg, kardiochirurg, neurochirurg či intenzivista stěží přestoupí na náš úzce specializovaný obor s dalším několikaletým vzděláváním, částečně mimo pracoviště. (Tři roky je možno zkrátit o stáže identické v základním oboru.)

Na MZ ČR pracuje komise, která vypracovává nový systém postgraduálního vzdělávání, ale ani vysoké školy, které mají vzdělávání realizovat, ani odborné společnosti nemají zatím dostatek informací o charakteru plánovaných změn. Jisté se zdá být pouze to, že obor Popáleninová medicína se mezi základní obory nevrátí. Výbor Společnosti má vážnou obavu, aby současný, doslova likvidační systém pro popáleninovou medicínu nebyl nahrazen podobným. Proto bychom se rádi podíleli jako odborná společnost spolu s MZ ČR na přípravě nového systému s upozorněním na současný stav v oboru popáleninová medicína.

Druhým zásadním problémem je financování naší specializace. Systém DRG je pro náš obor značně nevýhodný. Nový systém připravovaný na MZ ČR, a to „restart DRG“, je ve fázi příprav a je malá naděje, že bude lepší. Zavedení tohoto systému se předpokládá asi za tři roky.

PERSPEKTIVY ČESKÉ POPÁLENINOVÉ MEDICÍNY

Výhledově lze na základě dosavadního vývoje předpokládat, že počet popálených a těžce popálených se v blízké budoucnosti nijak významně nesníží (přes 1000 těž-kých popálenin a nejméně 10krát tolik ambulantně léčených). Koncentrace těchto pacientů do specializovaných center prokazatelně zlepšuje a bude zlepšovat výsledky jejich léčby a snížení nákladů. Tři pracoviště na 10 milionů obyvatel jsou jak podle evropských směrnic, tak podle naší dosavadní praxe právě dostačující.

Nejspíše se bude dále prohlubovat polarizace mezi resuscitací či intenzivní péčí o popálené (intenzivisté) a jejich chirurgickou léčbou (plastičtí chirurgové). Získání těchto specialistů pro obor Popáleninová medicína bude čím dál obtížnější. I tak by měla být všeobecná snaha udělat vše pro záchranu odbornosti Popáleninová medicína, protože úspěšnou resuscitací a krytím popálených ploch péče o popálené zdaleka nekončí, ba naopak právě začíná dlouhodobá a mnohdy celoživotní další fáze.

Je třeba vzít v úvahu speciální ošetřovatelskou péči, následnou péči o jizvy, rehabilitační a psychologickou podporu, řadu korekčních a rekonstrukčních operačních výkonů, dlouhodobou dispenzarizaci a podobně. Současně nelze v žádném případě opomenout stále aktuální možnost vzniku hromadných popáleninových katastrof při požárech hotelů, klubů, dopravních haváriích nebo průmyslových katastrofách, jak o tom svědčí realita celosvětové praxe.^6,7,8,9

Víme, že jak vedení všech tří nemocnic, kde popáleninová centra jsou, tak i MZ ČR si jsou jejich významu vědoma. Proto také po stránce materiální (prostory, přístrojové vybavení) jsou na srovnatelné úrovni s centry v jiných rozvinutých zemích.

ZÁVĚR

Péče o popálené v České republice udělala za poslední více než půlstoletí obrovský kvalitativní skok kupředu a v současnosti se oprávněně řadí k evropské špičce. A to nejen po stránce léčebně-preventivní, materiální, výukové a vzdělávací, ale i vědecko-výzkumné, např. zapojením do mezinárodních studií, grantů, členství ve výkonných výborech mezinárodních společností apod. Výbor Společnosti je pevně přesvědčen, že tento trend se podaří udržet i v budoucích letech.

Co je však pro to nevyhnutelné a co stále chybí, jsou jasná, rozumná a dlouhodobě platná pravidla postgraduálního vzdělávání v oboru Popáleninová medicína a jasná, rozumná a dlouhodobě platná pravidla financování péče o popálené, která by dala našim pracovištím perspektivu budoucího rozvoje.

Práce byla přednesena jako úvodní sdělení na XX. výroční konferenci České společnosti popáleninové medicíny ČLS JEP, 14. – 16. října 2015.

Korespondující autor:

prof. MUDr. Pavel Brychta, CSc.

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno

Jihlavská 20,

625 00 Brno

E-mail: brychta.pavel@fnbrno