IARS 2018: Je nutné hledat nové nástroje a strategie hodnocení KV-rizika
4.–10. 8. 2018, Hamburk, Německo

Česká verzia

Autoři: Dominika Goldmannová
Působiště autorů: III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická LF UP a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: AtheroRev 2018; 3(3): 222-224
Kategorie: Zprávy

Sílí také potřeba lepších nástrojů pro hodnocení rizik u mladých dospělých. Nabízí se hned několik cest, například nahrazení stávajících markerů jinými, již známými, posouzení možnosti jiné cesty patogeneze či genetické predispozice nebo hodnocení přítomnosti orgánového poškození.

Ve dnech 4. až 10. srpna 2018 jsem se zúčastnila již IX. ročníku International Atherosclerosis Research School pořádaného v německém Hamburku. Tato akce se uskutečnila pod záštitou České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS). Hlavními organizátory letní školy byli Dr. Alexander Laatsch (University Hospital Hamburg-Eppendorf, Německo) a prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. (III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha, ČR), kteří na letošní IARS vybrali mezinárodní 17 účastníků, většinou postgraduálních studentů, z nichž přibližně polovina byli lékaři a polovina nelékaři – biologové, genetikové apod. V průběhu školy byla dopodrobna probrána problematika aterosklerózy od její molekulární podstaty, přes diagnostiku až k léčbě. Mezi přednášejícími se objevili špičkoví evropští odborníci, mezi něž se kromě již zmíněných organizátorů řadí dr. Giuseppe Danilo Norata, prof. Petri Kovanen, prof. Patrick C. N. Rensen, doc. MUDr. Jan Piťha, CSc. Mě osobně zvláště zaujala přednáška prof. Arnolda von Eckardsteina (Institute of Clinical Chemistry, Zürich, Švýcarsko), a proto bych ji chtěla shrnout v následujících odstavcích.

Biomarkery a rizikové faktory

Biomarkery jsou dle definice NIH (2001) znaky, které jsou objektivně měřitelné a hodnotitelné jako indikátory normálního biologického procesu, patologického procesu, nebo jako odpověď na terapeutickou intervenci. Biomarkery se dají použít k časné detekci pacientů v riziku (např. LDL-C), pacientů v subklinické fázi onemocnění (např. albuminurie), k diagnostice akutních a chronických onemocnění (např. troponin, NT-proBNP), ke stratifikaci rizika (např. CRP, NT-proBNP), výběru terapie (např. troponin) nebo k monitoraci progrese onemocnění a odpovědi na terapii (např. NT-proBNP, LDL-c, albuminurie). Výsledkem by mělo být zlepšení zdravotní péče.

V preklinické fázi výzkumu je zkoumána patogeneze biologických procesů a jsou identifikovány potencionální markery, v další fázi se vyvíjí reprodukovatelné a přesné testy a poté retrospektivní (case control) a prospektivní (screening) studie se stanovením specificity, senzitivity a prediktivních hodnot. Následují klinické a ekonomické studie stanovující diagnostickou efektivitu markerů. Při posuzování vhodnosti zkoumaných biomarkerů je důležitá analytická fáze, během níž se při různých měřeních může hodnota markeru měnit (range of uncertainty – LDL-C: 2,1–3,8 mmol/l oproti apoB: 0,9–1,2 mmol/l) [1]. Navíc může působit i změna koncentrací molekuly v průběhu dne, ovlivnění stravou, fyzickou aktivitou nebo způsobem uchovávání vzorků a podobně.

Od 90. let 20. století užíváme algoritmy stratifikace kardiovaskulárního rizika, podle nichž dělíme pacienty na osoby v sekundární prevenci, po již prodělané kardiovaskulární příhodě, a pacienty v primární prevenci, jejichž léčbu řídíme pomocí skórovacích systémů. V Evropě je nejpoužívanější algoritmus SCORE, jež umožňuje odhadnout riziko úmrtí v důsledku kardiovaskulárního onemocnění v následujících 10 letech na základě využití 5 tradičních rizikových faktorů (věk, pohlaví, kouření, systolický krevní tlak a cholesterol). Model je určen pro evropskou populaci a dále se liší dle rizikovosti v jednotlivých státech. Můžeme tedy identifikovat pacienty ve vyšším riziku, u kterých je třeba zvážit farmakoterapii. Toto riziko je číselně vyjádřeno. V případě SCORE je to 5% riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech. V roce 2018 bylo provedeno srovnání užitečnosti pěti hlavních světových guidelines (NICE, ACC/AHA, USP STF, CCS, ESC/EAS) pro použití statinů v primární prevenci v Copenhagen General Population Study (45 750 pacientů). Bylo zjištěno, že přísnější guidelines, jež doporučují, aby statiny užívalo pro primární prevenci více osob, by měly zabránit více kardiovaskulárním příhodám, než guidelines, jejichž doporučení jsou mírnější [2]. Navzdory významnému pokroku v primární prevenci nedošlo ale k poklesu míry výskytu infarktu myokardu u mladých dospělých. V roce 2018 byla publikována studie hodnotící účinnost amerických guidelines (ACC/AHA, USP STF) k užívání statinů v primární prevenci u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu ve věku nižším než 50 let. Bylo zjištěno, že převážná většina dospělých, kteří utrpěli infarkt myokardu v mladém věku, by nesplnila stávající kritéria léčby statiny v primární prevenci [3]. Tato zjištění zdůrazňují potřebu lepších nástrojů pro hodnocení rizik u mladých dospělých.

Na základě výše uvedeného je zřejmé, že je nutné hledat další nástroje a strategie ke zlepšení zhodnocení kardiovaskulárního rizika. Nabízí se několik cest. Jedna z nich je nahrazení stávajících markerů jinými, již známými markery (glykovaný hemoglobin místo glykemie nebo apolipoproteiny místo lipidů). Dále je to posouzení možnosti jiné cesty patogeneze (zánět, koagulace), genetické predispozice nebo přítomnost orgánového poškození (zobrazovací metody, biochemické markery kardiálního nebo renálního poškození či dysfunkce).

Mezi vybrané kardiovaskulární biomarkery ovlivňující prognózu u pacientů se stabilní nemocí koronárních tepen řadíme [4]:

nové neproteinové markery: mikroRNA
metabolické markery: homocystein, adiponektin, ceramidy, lipoprotein (a)
markery poškození myokardu: vysoce senzitivní srdeční troponin T (T high sensitivity cardiac troponin/hs-cTNI, hs-cTNT)
markery zánětu: CRP, myeloperoxidáza, osteoprotegerin, IL6, neopterin, lipoprotein-asociovaná fosfolipáza A2
markery matrix a buněčné remodelace: degradační produkty kolagenu, metaloproteinázy a jejich inhibitory
markery myokardiálního stresu a remodelace: BNP, NT-proBNP, renin, růstový diferenciační faktor 15 (growth differentiation factor 15/GDF-15)
renální markery: kreatinin, cystatin-C, vypočítaná glomerulární filtrace (estimated glomerular filtration rate/eGFR), fibroblastový růstový faktor 23 (fibroblast growth factor 23/FGF-23), albumin/kreatinin v moči, kynurenin/tryptofan v moči

Tyto nebo jiné nové biomarkery mohou být také užity v kombinaci s tradičními rizikovými markery, a to vše jako součást trendu současné medicíny, která se snaží zajistit pacientům individuální přístup a personalizovanou léčbu.

Doručeno do redakce: 21. 8. 2018

MUDr. Dominika Goldmannová

dominika.goldmannova@fnol.cz

www.fnol.cz

Zdroje

Langlois MR, Chapman MJ, Cobbaert C et al. [European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Joint Consensus Initiative]. Quantifying Atherogenic Lipoproteins: Current and Future Challenges in the Era of Personalized Medicine and Very Low Concentrations of LDL Cholesterol. A Consensus Statement from EAS and EFLM.Clinical Chemistry 2018; 64(7): 1006–1033. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1373/clinchem.2018.287037>.
Mortensen MB, Nordestgaard BG. Comparison of Five Major Guidelines for Statin Use in Primary Prevention in a Contemporary General Population. Ann Intern Med 2018; 168(2): 85–92. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.7326/M17–068>.
Singh A, Collins BL, Gupta A et al. Cardiovascular Risk and Statin Eligibility of Young Adults after an MI: Partners YOUNG-MI Registry. J Am Coll Cardiol 2018; 71(3): 292–302. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.007>.
Omland T, White HD. State of the Art: Blood Biomarkers for Risk Stratification in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. Clin Chem 2017; 63(1): 165–176. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1373/clinchem.2016.255190>.