Nespravedlnost, která zabíjí Zpráva o sociálních determinantách zdraví

Súhrn

Sociální determinanty zdraví byly předmětem práce skupiny význačných zdravotních politiků, pracovníků univerzit, dřívějších předsedů vlád a ministrů zdravotnictví. Dohromady vytvořili Komisi pro sociální determinanty zdraví, která byla ustavena při Světové zdravotnické organizaci. Komise předala 28. srpna 2008 svou závěrečnou zprávu „Closing the gap in a generation – health equity through action on the social determinants of health“ generální ředitelce Světové zdravotnické organizace Margaret Chan. Článek podává informaci o výsledcích práce komise, zejména o závěrečné zprávě a o některých doporučeních: zlepšit podmínky každodenního života, zvládnout nespravedlivé rozložení moci, peněz a dalších zdrojů, měřit i pochopit problém a hodnotit dopad navazujících aktivit. Komise prohlásila, že sociální nespravedlnost zabíjí spoustu lidí a že snížení zdravotní nespravedlnosti je etickým imperativem.

Klíčová slova:
zdravotní politika, zdravotní ekvita, sociální determinanty zdraví, zdravotní rozdíly.

Úvod

„Děvčátko, které se narodí v Botswaně, může očekávat, že bude žít v průměru 43 let. Narozená Japonka může doufat v život trvající 86 let. Tak veliký rozdíl není biologicky odůvodněný. Lze jej snížit. Je zbytečný a nespravedlivý. Je rovněž nespravedlivé, když ve čtvrti města Glasgow – Calton je střední délka života mužů 54 let, což je o 28 let méně než ve čtvrti Lenzie, vzdálené jen 12 kilometrů.“ To jsou slova Sira Michaela Marmota, profesora epidemiologie a veřejného zdravotnictví na londýnské univerzitě a současně i předsedy Komise pro sociální determinanty zdraví (Commission on Social Determinants of Health) (dále komise) ustavené v roce 2005 Světovou zdravotnickou organizací (SZO) (1).

„Dítě, které v africké zemi umírá na střevní infekci, neumírá proto, že včas nedostalo vhodná antibiotika, ale zejména proto, že v dosavadním životě nemělo šanci napít se nezávadné pitné vody,“ poznamenala v září 2008 dr. Margaret Chan, generální ředitelka SZO, ve svém projevu u příležitosti veřejné prezentace závěrečné zprávy komise (2).

Sociální determinanty zdraví jsou prvotní příčinou běžně uváděných příčin zdravotních problémů. Už dlouho se o tom ví, ale dosud byla tato skutečnost povětšině jen tiše ignorována. „Je načase s tím něco udělat, a to nejen proto, že zlepšení zdraví lidí dává ekonomickému rozvoji smysl, ale zejména proto, že je to správné a spravedlivé“, připomíná předběžná zpráva zmíněné komise (3).

Neúčinné sociální programy, špatná politika a nespravedlivá organizace ekonomiky vytváří toxickou kombinaci, která zbytečně zahubí spoustu lidí, a to nejen v rozvojových zemích (1).

Značné a biologicky neodůvodněné rozdíly jsou diskriminující. Pokud jsou alespoň částečně odstranitelné, pak jsou nespravedlivé a nepřijatelné. Jejich snížení je etickým imperativem (1).

Souhrnně se k této problematice komise vyjádřila ve své rozsáhlé závěrečné zprávě. Text zprávy se týká celého světa. Je velmi aktuální i pro Českou republiku, zejména pokud jde o koncepční úvahy o dalším směřování péče o zdraví i pokud jde o konkrétní opatření ve zdravotní i zdravotnické politice.

Historické poznámky

Dalo by se namítnout, že zdravotní rozdíly mezi chudými a bohatými tu byly odedávna. Mnozí lékaři, kteří dokázali překročit hranice péče o jednotlivé pacienty a o funkci jejich orgánů, si uvědomovali význam podmínek, ve kterých se lidé rodí, vyrůstají, pracují i stárnou.

Už J. P. Frank (1745–1821) napsal (4): „Nechť vládci, mohou-li, odvrátí od hranic proniknutí smrtelných nákaz, nechť ustanoví nad provinciemi muže vynikající ve vědách lékařských, nechť staví nemocnice a spravují je co nejlépe, jestliže přitom zanedbají jedinou věc – nezbytnost odstranit nebo alespoň učinit snesitelnější nejčastější příčinu nemocí, bezměrnou bídu lidí, stěží uvidí jaký prospěch ze svého zákonodárství.“ William Farr (5) napsal v roce 1839, že nemoc je železným indexem bídy. A podobně Rudolf Virchow (1821–1902) se zeptal (5): „Copak není zřejmé, že nemoci lidí mají své kořeny v defektech společnosti?“

Moderní epidemiologické studie přesvědčivě potvrdily rozhodující vliv sociálních faktorů na zdraví lidí. Práce McKeowna (6) ze 70. let minulého století doložily, že k výraznému poklesu úmrtnosti na infekční nemoci, např. na tuberkulózu, došlo dříve, než byla objevena účinná medicínská opatření.

Významným podnětem pro studium sociálních determinant zdraví a pro hledání účinných nástrojů řešení zdravotních problémů bylo založení SZO v roce 1948. Práci SZO předznamenala její ústava, která překročila tradiční biomedicínský přístup ke zdraví a zdravotní péči.

Zdraví bylo definováno jako stav úplné duševní, tělesné a sociální pohody, a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Ze zmíněné definice vyplynul základní cíl SZO: usilovat o to, aby všichni lidé dosáhli co nejvyšší úrovně zdraví. S velkými nadějemi byl spojován nastupující sociální model zdraví beroucí v úvahu široce pojaté okolnosti života lidí, a to včetně lidských práv.

Mezinárodní situace poválečného období se však vyvíjela jinak (5). Studená válka oslabila mezinárodní spolupráci. Prioritní orientace na nové slibné léky a na rychlý rozvoj medicínské technologie vyvolala iluzi, že jde o klíč k vyřešení všech zdravotních problémů. Vakcinace, antibiotika a další nové léky vedly nejen k výraznému rozvoji farmaceutického průmyslu, ale i k posílení jeho vlivu na zdravotní politiku. Rostoucí dominance Spojených států amerických v mezinárodních organizacích koncem 40. let vedla k oslabení sociálního modelu zdraví a k rozvoji komerčních aktivit v péči o zdraví (5).

V rozvojových zemích se v 50. letech pozornost vlád (koloniálních nebo nově ustanovených) soustředila na provoz jedné nebo několika nemocnic. Péče o zdraví venkovského obyvatelstva prakticky neexistovala.

Náplní činnosti SZO byly zejména tzv. vertikální programy, úzce zaměřené na jednotlivé nemoci (tuberkulóza, malárie, neštovice). I když program směřující k eradikaci neštovic byl nakonec úspěšný, výsledky ostatních programů byly jen dílčí, neboť v dostatečné míře nebraly v úvahu sociální okolnosti života lidí, na které byly zaměřeny.

V 60. a 70. letech se obecně posiloval komunitní přístup ke zdraví, hledaly se metody, jak navázat užší kontakt s místním společenstvím a rozšířit dostupnost alespoň základní zdravotní péče. Uvádí se řada příkladů z Indie, Mexika, Nikaragui apod. (5). V rozvinutých zemích byla významným přínosem zejména tzv. Lalondova zpráva v Kanadě (5) a Blackova zpráva ve Velké Británii (7). Obě se staly východiskem pro stovky navazujících studií a předznamenaly důležité aktivity v mezinárodním měřítku, jako byla např. konference SZO v Alma-Atě o základní zdravotní péči a program SZO Zdraví pro všechny do roku 2000, který byl připravován od konce 70. let jako osnova dlouhodobé strategie zaměřené na zlepšení zdraví všech lidí. V 90. letech byl zmíněný program upraven a dále realizován jako program Zdraví 21 (8).

Snahy o sociální orientaci péče o zdraví však byly v průběhu 80. let narušeny rostoucím vlivem neoliberalismu. Zjednodušeně řečeno, podstata neoliberalismu je ve víře, že trh dovede nejlépe alokovat zdroje a usměrňovat výrobu i spotřebu, a tím vede k všeobecnému blahobytu. V tomto smyslu neoliberalismus považuje sociálně orientovaný stát za překážku plného uplatnění tržního mechanismu a rychlého ekonomického rozvoje.

Neoliberální přístup byl uplatňován zejména v bohatších státech: ve Velké Británii Margaret Thatcherovou, ve Spojených státech amerických Ronaldem Reaganem a v Německu Helmutem Kohlem. Na mezinárodním poli narůstal vliv Světové banky a Mezinárodního měnového fondu.

Ortodoxní neoliberální doktrína ovlivnila péči o zdraví ve dvou směrech. Jednak to byly tzv. reformy zdravotnictví v chudších a středně rozvinutých státech, a jednak šlo o rozsáhlé programy ekonomické restrukturalizace (5).

I když tvůrci reforem upozorňovali na nutnost respektovat při změnách zdravotnického systému jeho širší okolí (hodnoty, kultura, tradice, sociální kontext apod.), v praxi povětšině docházelo k tomu, že se stavělo na víře v několik „univerzálních“ zjednodušených zásad (5): co nejvíce posílit privátní sektor, decentralizovat (bez adekvátních regulačních mechanizmů a vyjasnění odpovědnosti nižších stupňů řízení), oddělit financování, nákup a poskytování zdravotnických služeb, orientovat se převážně na efektivitu (při podceňování slušnosti a spravedlnosti).

Některé zkušenosti z Latinské Ameriky, Afriky a Asie poukazují na velmi problematické negativní důsledky zdravotnických reforem, jako je nespravedlnost, přetrvávající nízká efektivita při klesání nákladů na zdravotnické služby, nespokojenost zdravotníků i občanů a snížení kvality péče (5).

K významným milníkům na cestě k poznání a ovlivnění sociálních determinant zdraví patří zejména založení Komise pro sociální determinanty zdraví v roce 2005, Tallinnská konference ministrů zdravotnictví (25.–27. červen 2008), svolaná k tématu „Zdravotní systémy, zdraví a blahobyt“ (9), a zejména obsáhlé výsledky práce zmíněné komise (1, 3, 5).

Dílčí mezinárodní zkušenosti

Význam sociálních determinant zdraví byl v některých zemích pochopen již v minulém století a soustavně studován, např. ve Švédsku, Velké Británii a v Kanadě. Cenné zkušenosti byly získány i v dalších zemích, např. v Mexiku. Povětšině šlo o spojení kulturních tradic (zahrnujících respekt k základním humánním hodnotám i výzkumu) a zájmu veřejnosti o možnosti realizace navrhovaných opatření podmíněných konkrétní politickou situací.

Výzkumné týmy věnující se problematice sociálních determinant zdraví byly mnohdy mezinárodní a jejich návrhy a doporučení překračovaly hranice jednotlivých států. Jedním z takových doporučení bylo (5) omezovat sociální stratifikaci, snížit negativní zdravotní vliv těch faktorů, které jsou charakteristické pro deprivované sociální skupiny, snížit vnímavost a zranitelnost sociálně znevýhodněných skupin a účinně reagovat na zdravotní rozdíly prostřednictvím vhodné organizace zdravotního systému.

Souhrnná národní zdravotní strategie byla přijata koncem 90. let ve Švédsku. Byla založena na jedenácti cílech (5):

• zajistit účast občanů vedoucí ke konkrétním zdravotním výsledkům;
• ekonomické a sociální zabezpečení;
• vhodné podmínky během dětství a dospívání;
• zdravější pracovní podmínky;
• zdravé životní prostředí a bezpečné zboží;
• zdravotnické služby aktivně podporující zdraví;
• účinná ochrana proti přenosným nemocem;
• bezpečný sex a dobré reprodukční zdraví;
• růst tělesné aktivity;
• zdravá výživa a bezpečné potraviny;
• snížit spotřebu tabáku a alkoholu, zamezit drogové závislosti a omezit škodlivé dopady nadměrného používání hracích automatů.

Uvedené cíle byly konkretizovány pro jednotlivé stupně veřejné správy. Byla věnována pozornost i sociální izolaci, segregaci v bydlení, aktivitám ve volném čase, respektování potřeb škol, omezení nezaměstnanosti a vyloučení diskriminace při hledání zaměstnání. Základním záměrem všech opatření bylo zlepšit zdraví, zdravotní podmínky i péči o zdraví, a to zejména znevýhodněných skupin.

Ve Velké Británii má studium a respektování sociálních determinant zdraví již dlouhou tradici. Je možné zmínit známou Chadwickovu zprávu z roku 1842, na jejímž základě byl přijat první velký zdravotní zákon v roce 1848 (4). Ve 20. století nad jiné vyniká již zmíněná Blackova zpráva vydaná v roce 1980 a aktualizovaná v roce 1987 (7). Je příznačné, že její první vydání označila Margaret Thatcherová za úplnou utopii. Během působení konzervativní vlády v letech 1979–1997 se zdravotní rozdíly, na něž poukázal Sir Black ve své zprávě, podstatně zvětšily.

Tony Blair hned v prvním měsíci své vlády označil zvládnutí problémů, na něž upozorňovala Blackova zpráva, za důležitý úkol. Nezávislým vyšetřováním byla pověřena skupina vedená Sirem D. Achesonem (5), jejíž zpráva byla publikována v roce 1998. Byly shrnuty dosavadní poznatky a navrženo 36 opatření, z nichž tři byla označena za základní:

• U všech opatření, u nichž se dá předpokládat dopad na zdraví lidí, by měl být hodnocen jejich vliv na zdravotní rozdíly.
• Prioritní je péče o zdraví rodin s dětmi.
• Měla by být přijata další opatření, která by omezila rozdíly v příjmech a zlepšila by životní úroveň chudých domácností.

V roce 1999 byla publikována opatření, kterými vláda chtěla přispět ke zvládnutí velkých zdravotních rozdílů, zejména mezi manuálními a ostatními zaměstnanci i jednotlivými územními celky. Užitečným přínosem se staly „Zóny zdravotní akce“, do nichž se zapojili občané, místní orgány, nevládní organizace a další instituce a jejichž významným přínosem bylo zvýšení zájmu lidí o zdraví a jeho determinanty.

Významnou událostí, kterou Kanada přispěla k zájmu o zdraví a jeho sociální podmíněnost, byla již zmíněná Lalondova zpráva o zdraví Kanaďanů z roku 1974, v níž byl souhrnně zpracován ekologicko-sociální model zdraví jako východisko úsilí o zlepšení zdraví v populačním měřítku. Důraz byl položen na snahu o snížení výrazných rozdílů v úrovni zdraví mezi jednotlivými sociálními skupinami. Lalondova zpráva poukázala na význam životního prostředí a životního stylu a na poměrně omezené možnosti rezortu zdravotnictví.

Z celosvětového hlediska měla rovněž zásadní význam Ottawská charta podpory zdraví, která byla přijata na konferenci SZO v roce 1986 a dodnes patří k významným pracovním dokumentům SZO. Zdravotní politika v Kanadě je rozvíjena na základě celonárodní diskuze a účasti. Dominantním úkolem je snížit expozici rizikovým faktorům a podle možností zvládat rozdíly v sociální stratifikaci.

Nové skutečnosti, problémy i příležitosti v 21. století

Cenným podnětem pro zvýšení zájmu o zdraví lidí na celém světě byl dokument „Rozvojové cíle tisíciletí“ (Millennium Development Goals), který byl přijat 189 zeměmi (10). Z osmi cílů jsou tři orientovány na zdraví: v intervalu 1990–2015 snížit úmrtnost dětí do pěti let věku na jednu třetinu výchozího stavu, mateřskou úmrtnost snížit na jednu čtvrtinu, zastavit nárůst nových případů HIV/AIDS a dosáhnout poklesu celkového počtu nemocných na tuto nemoc. Dokument přispěl k vědomí sounáležitosti a spolupráce na celosvětové úrovni.

V roce 2003 byl generálním ředitelem SZO zvolen Lee Jong-wook, který při svém nástupu zdůraznil platnost dosavadních principů práce SZO: spravedlivé životní podmínky, všeobecná dostupnost základní zdravotní péče, účast lidí na péči o zdraví a mezirezortní spolupráce směřující ke zlepšení zdraví. Ve svém vystoupení na 57. světovém zdravotnickém shromáždění oznámil záměr vytvořit komisi SZO pro sociální determinanty zdraví.

Ustavení komise pro sociální determinanty zdraví, její zaměření a dílčí výsledky

Komise pro sociální determinanty zdraví byla založena na konferenci v Santiagu de Chile 18. března 2005. Lee Jong-wook, tehdejší generální ředitel SZO, na ustavující schůzi komise mimo jiné řekl (11): „Medicína a její technologie může být jakkoliv skvělá, selže, pokud zdravotnické služby nebudou všeobecně dostupné. Jestliže se zdravotničtí pracovníci nenaučí vhodně reagovat na sociální determinanty zdraví, bude jejich práce mnohdy neúčinná.“ Za dva hlavní úkoly SZO označil zdravotní bezpečnost planety a lepší zdraví v jednotlivých zemích. Oba zmíněné úkoly jsou vzájemně provázané a jejich zvládnutí je úzce podmíněno sociálními okolnostmi.

„Základním východiskem práce komise je přesvědčení, že společnost, která dokáže vytvářet své sociální podmínky tak, aby vedly k lepšímu zdraví lidí, je lepší společnost. Zdraví je mírou úspěšnosti úsilí, kterým společnost přispívá k dobrému životu svých občanů,“ poznamenal na prvním zasedání komise Sir Michael Marmot, předseda komise a ředitel Mezinárodního institutu pro společnost a zdraví, profesor na londýnské univerzitě (University College London – UCL) a vedoucí Oddělení epidemiologie a Public Health (12).

Sir Michael Marmot spolu s R. G. Wilkinsonem napsali rozsáhlou monografii o sociálních determinantách zdraví (13). Na požádání SZO publikovali relativně stručný text shrnující dosavadní poznatky (14), uvedli deset základních sociálních determinant zdraví i opatření, kterými lze omezit nepříznivý vliv sociálních podmínek. Text byl přeložen do češtiny a aplikován na problematiku programu Zdravá města (15).

Výchozím úkolem komise bylo shromáždit dosavadní poznatky, analyzovat je, poskytnout vhodná praktická doporučení a výsledky zveřejnit do konce roku 2008.

Od samého začátku se komise stala iniciátorem i tvůrcem mnoha materiálů, organizátorem konferencí i konzultací. Významnou roli sehrál internet (16), jehož prostřednictvím se formují a koordinují aktivity mnoha dalších navazujících organizací. Na webových stránkách jsou prezentovány nejnovější dokumenty komise, nové a nejčtenější publikace.

V již zmíněné předběžné zprávě (3) komise vymezila hlavní oblasti své práce a shrnula rozsáhlou literaturu týkající se sociálních determinant zdraví. Poukázala rovněž na dílčí zlepšení zdraví v celosvětovém měřítku a na přetrvávající zdravotní rozdíly mezi jednotlivými oblastmi.

Na obrázku 1 jsou zachyceny změny ve střední délce života mezi obdobím 1970–1975 a 2000–2005. V nejbohatších zemích sdružených v Organizaci pro ekonomickou spolupráci a rozvoj se poměrně dobrá situace ještě zlepšila. V zemích východní Evropy a v zemích bývalého Sovětského svazu došlo ke stagnaci, ne-li ke zhoršení. Nejhorší situace byla a zůstává v subsaharské Africe. V dalších oblastech uvedených na obrázku 1 se střední délka života výrazně prodloužila.

Výrazné rozdíly ve zdravotních ukazatelích jsou i mezi jednotlivými zeměmi. V mnoha chudých zemích je například mateřská úmrtnost více než 500 na 100 000, naproti tomu ve Švédsku je to jen 2 na 100 000.

Obdobné rozdíly jako mezi zeměmi jsou i uvnitř zemí. Ve Spojených státech amerických muži v nejnižší sociální skupině mají kratší střední délku života než je průměr v Pákistánu. Lidé vzdělanější a výše postavení žijí v průměru déle než lidé méně vzdělaní. V rozpětí let 1991–2000 by bylo možné ve Spojených státech amerických odvrátit 886 202 úmrtí, kdyby se úmrtnost Afro-Američanů snížila na úroveň bílé populace (1).

Mnohé z těchto rozdílů se nepovažují za nespravedlivé. Například ženy všeobecně žijí déle než muži. Je to zřejmě biologicky podmíněno a nedá se to změnit. V zemích, kde ženy pozbyly tuto „přirozenou“ dlouhověkost a umírají dříve, je to známka výrazné nespravedlnosti.

Právo na co nejvyšší dosažitelný stupeň zdraví uvedené v ústavě SZO nelze jednostranně naplnit jen poskytováním zdravotnických služeb, ale širokou škálou činností, které by měli vykonávat politikové, orgány veřejné správy, organizace i instituce, rodiny i jednotliví občané.

Jedním ze základních pojmů v této oblasti je tzv. empowerment, což lze přeložit jako posílení nebo zplnomocnění. Mělo by být rozvíjeno prostřednictvím podpory materiální, psychosociální a politické. Je žádoucí, aby společenské struktury pomáhaly lidem posilovat kontrolu nad životem a hledat i nacházet cestu ke zdraví. V mnohých zemích však dochází k opaku, kdy se některé skupiny dostávají na okraj společnosti a jejich schopnosti příznivě ovlivnit svůj život a zdraví jsou velmi omezeny. Takový problém nejde zvládnout jen medicínskými metodami, např. očkováním nebo preventivními prohlídkami.

Za jedny z nejdůležitějších příčin nemocí se udávají: podvýživa a obezita, kouření, nadměrná spotřeba alkoholu, hypertenze a nebezpečné sexuální chování. Když si však položíme otázku, jaké jsou prvotní příčiny výše uvedených příčin, přirozeně dojdeme k sociálním determinantám zdraví.

Velmi důležitá je situace rodiny v dětství, výchova a dospívání, vzdělání, životní způsob, práce, zdravotní systém, struktura i vývoj společnosti a další široká škála sociálních okolností. Pokud se aktivity v těchto oblastech podcení, je velmi nákladné napravovat sociálně-zdravotní problémy ve zdravotnických zařízeních pomocí poměrně nákladných medicínských metod.

Ekvita ve zdraví

V posledních 20 letech se s pojmem ekvity seznámil již poměrně velký počet lidí. Přesto mnohdy dochází k nedorozuměním. Někdy se pojem ekvita chybně zaměňuje s rovností. Pro rovnost má angličtina slovo equality. Anglické slovo equity znamená spravedlnost, která se opírá více o lidskou slušnost než o literu zákona. Může být chápána i jako poctivost a nestrannost. Spravedlnost opírající se o zákon se anglicky nazývá justice. Každá společnost potřebuje obě spravedlnosti. Už Cicero napsal, že co zákon nezakazuje, zakazují mravy. V češtině se slovo ekvita často nepoužívá. Je stále dost „hráčů“, kteří své nemorální jednání obhajují tvrzením, že není protizákonné. Výrok: „Co v zákoně není zakázáno, je povoleno“, je projevem pokleslého barbarství. Společnost, která podceňuje ekvitu, postupně degraduje.

V materiálech SZO je ekvita definována takto (17): „Ekvita ve zdraví znamená, že v ideálních podmínkách by měl mít každý stejnou příležitost dosáhnout svého plného zdravotního potenciálu – řečeno pragmatičtěji – nikdo by neměl být znevýhodněn při jeho dosahování, lze-li se ovšem takovému znevýhodnění vyhnout.“

Ekvita připouští malé rozdíly ve zdraví, a dokonce i ty velké, pokud jsou neodstranitelné (např. vyšší úmrtnost ve vyšších věkových skupinách než u mladších lidí). Pokud jsou však rozdíly značné a jsou odstranitelné, stává se jejich snížení etickým problémem, který je žádoucí řešit.

Význam ekvity zdůraznila mimo jiné generální ředitelka SZO dr. Margaret Chan (2): „Nikomu by neměla být odepřena zdravotnická služba z důvodů tak nespravedlivých, jako jsou ekonomické nebo sociální okolnosti. Takovými problémy by se měla zabývat komise pro sociální determinanty zdraví … Pokud jde o zdraví, je ekvita záležitostí života a smrti.“

Závěrečná zpráva komise

Vyvrcholením práce komise byla prezentace závěrečné zprávy komise (1), která byla zveřejněna 28. srpna 2008. Celá zpráva je výrazně orientována na opatření, která by měla být využita pro zmenšení dosavadních rozdílů. Jde o věrohodné podklady pro akce, ke kterým zpráva vybízí.

Zpráva je úspěšným pokusem předložit odborné veřejnosti souhrnný pohled na zdraví lidí ve světě, na rozdíly mezi zeměmi i uvnitř zemí, na příčiny a další okolnosti existujících rozdílů a na možnosti jejich odstranění.

Zpráva je rozdělena do tří hlavních oblastí:

Zlepšit podmínky každodenního života. Zlepšit podmínky děvčat, žen a jejich dětí. Klást důraz na vývoj dětí, na vzdělání děvčat i chlapců, zlepšit životní a pracovní podmínky, vytvořit sociální politiku pro všechny a zajistit podmínky pro uspokojivý život ve stáří. Tato opatření by měla být realizována prostřednictvím občanské společnosti, vlád a celosvětových organizací.

Zvládnout nespravedlivé rozložení moci, peněz a dalších zdrojů. Je nezbytné se zaměřit na rozdíly mezi muži a ženami a vytvořit silný veřejný sektor. Nestačí jen posílit vládu, ale celkové řízení společnosti, podporu rozvoje občanské společnosti a naplňování veřejných zájmů. Místní vlády i celosvětové organizace musí společně dbát na sociální spravedlnost.

Měřit i pochopit problém a hodnotit dopad navazujících aktivit. Měření nerovností je základním východiskem jejich zvládnutí. Zdravotní nerovnosti a sociální determinanty zdraví by měly být průběžně sledovány a hodnoceny jak na úrovni jednotlivých zemí, tak v celosvětovém měřítku. Je rovněž nezbytné odborně připravit politiky i zdravotníky a v potřebném rozsahu informovat občanskou veřejnost o významu sociálních determinant zdraví. V tomto smyslu je žádoucí soustavně rozvíjet výzkum v oblasti Public Health.

Text zprávy je však členěn mnohem podrobněji, a to na 17 kapitol, 5 příloh a index. První tři kapitoly jsou věnovány úvodnímu výkladu a pojetí zdravotní ekvity v celosvětovém měřítku. Čtvrtá kapitola shrnuje důkazy, možná opatření, a specifikuje orgány a organizace, kterých se týká realizace uvedených doporučení.

V 5.–9. kapitole je vyložena problematika podmínek každodenního života, 5. kapitola se týká dětí, jejich výchovy a vzdělání, 6. kapitola pojednává o zdravém bydlení, 7. o zaměstnání, 8. o systému sociální ochrany a péče a 9. kapitola zdůvodňuje potřebu všeobecně dostupné zdravotní péče.

Desátá až 15. kapitola je orientována na možnosti politiky, financování a na využití dalších zdrojů. V 10. kapitole je zdůrazněna odpovědnost vlády za ekvitu ve zdravotní péči, 11. pojednává o spravedlivém financování, ve 12. kapitole se připomíná odpovědnost privátní a tržní sféry, 13. kapitola je věnována zdraví a právům žen, 14. kapitola se týká participace občanů v politice a 15. kapitola navrhuje nástroje pro řešení sociální nespravedlnosti na celosvětové úrovni. Šestnáctá kapitola zdůrazňuje význam výzkumu sociálních determinant zdraví a 17. kapitola je orientována na budoucí úkoly a uvádí rovněž rámcový harmonogram dalších kroků směřujících k posílení ekvity ve zdraví.

Některá doporučení komise

Komise formulovala celkem 56 doporučení, jsou shrnuta v dodatku A (1). Jsou určena mezinárodním organizacím, parlamentům, vládám, lokálním orgánům veřejné správy, městům, občanským iniciativám, sponzorům i všem jednotlivým občanům. Důraz je kladen na správnou orientaci a činnost nejen centrálních orgánů a institucí. Významné místo zaujímají doporučení týkající se občanské společnosti, místních sdružení a občanů, kteří dokáží pochopit význam zdravotní ekvity a odhodlají se na to vynaložit svůj čas i úsilí.

Je zřejmé, že některé vlády asi nebudou ochotné věnovat se sociálním determinantám a zdravotní ekvitě. Dá se předpokládat, že budou tíhnout k jiným prioritám v souladu se svými volebními, koaličními a dalšími programy, vlivy a zájmy. Komise však předpokládá, že motivace ze strany mezinárodních organizací a zájem i aktivita ze strany občanů mohou situaci zlepšit.

Komise se obrací i na vzdělávací instituce. Správná orientace výchovy je slibným východiskem změn v delším časovém horizontu. Jde konkrétně o tato doporučení (1):

• Výchovné instituce a příslušná ministerstva by měla zajistit, aby se problematika sociálních determinant zdraví stala povinnou součástí vzdělání a odborné přípravy lékařů i ostatních zdravotnických pracovníků.
• Výchovné instituce a příslušná ministerstva by měla svou činností přispět k tomu, aby široká občanská veřejnost pochopila význam sociálních determinant zdraví.
• Vlády by v této souvislosti měly usilovat o zvýšení schopností pracovníků veřejné správy hodnotit dopad sociálních determinant zdraví, a to jak při plánování, tak při realizaci politických a organizačních opatření. SZO jim k tomu poskytne technickou pomoc.
• Pokud jde o výzkum, vlády by měly vytvořit dobrý statistický systém, který by umožnil sbírat a analyzovat relevantní data o sociálních determinantách zdraví a o zdravotní ekvitě.
• Zjištěné informace by měly být využívány ve všech oblastech činnosti vlád. Zdravotnický sektor by měl na základě získaných dat posílit podporu zdraví, prevenci nemocí a poskytování takových zdravotnických služeb, které reagují na sociální determinanty zdraví a na posílení zdravotní ekvity.

Zpráva upozorňuje, že významná role v uvedeném úsilí připadá ministrovi zdravotnictví. Rozhodující je jeho schopnost pochopit význam sociálních determinant zdraví, získat ostatní politiky i občany, přesvědčit je, aby mu pomohli přijmout odpovědnost za řešení dosavadních problémů a posílit zdravotní ekvitu.

Závěr

Pokud by mělo vůbec smysl srovnávat současnou zdravotní politiku v České republice s orientací a úrovní závěrečné zprávy Komise pro sociální determinanty zdraví, pak se dá snadno dojít k závěru, že zdravotní politika ČR se s uvedenou zprávou poněkud míjí.

Ze zprávy jasně vyplývá, že řešit zdravotní problémy jen poskytováním zdravotnických služeb je neúčinné, nehospodárné a neetické. Sociální determinanty zdraví hrají výraznou roli nejen v rozvojovém světě, ale ve všech zemích. Široce chápaný systém péče o zdraví můžeme pojímat jako důležitou sociální determinantu zdraví.

To, jaké bude zdraví lidí v ČR za 5, 20 nebo 50 let, není výlučnou záležitostí ministerstva zdravotnictví. Lze ostatně vyslovit domněnku, že tam mají jiné starosti. Jaké bude zdraví lidí, to záleží na lidech, a to nejen na jednotlivcích více nebo méně pečujících o své vlastní zdraví, ale i na rodinách, dalších formálních i neformálních skupinách, na organizacích i institucích, na veřejném i privátním sektoru, na všech orgánech a úrovních veřejné správy a v neposlední řadě i na mnoha mezinárodních organizacích.

Snížení příkrých zdravotních rozdílů označila Komise pro sociální determinanty zdraví za etický imperativ. Je zbytečné a nespravedlivé, aby sociální nespravedlnost vraždila takovou spoustu lidí (1).

Společná cesta ke zdraví se nedá nalinkovat ani přikázat. Bude vytvářena i prožívána všemi, kteří po ní vykročí. Jde o to, aby co nejvíce lidí pochopilo, že je to cesta zvládání zdravotních i sociálních problémů, že zdraví stojí za soustavné úsilí a tvůrčí aktivitu, že soustavná péče o zdraví je přirozenou prioritou jedince i společnosti, která své směřování ke spravedlnosti, sociálnímu rozvoji a demokracii bere vážně.

Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT č. MSM0021622421.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU

Komenského náměstí 2, 662 43 Brno

e-mail: jholcik@med.muni.cz