12. konference Tabák a zdraví v Lékařském domě

Tradičně proběhla již dvanáctá konference Tabák a zdraví v zaplněném velkém sále Lékařského domu, tentokrát ve dni magického data 11. 11. 2011. Pořadatelem byla jako obvykle Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP spolu s 1. lékařskou fakultou UK, Všeobecnou fakultní nemocnicí a Společností pro léčbu závislosti na tabáku – představitelé těchto organizací konferenci zahájili.

Byla by konferencí mezinárodní, protože hlavním hostem byl profesor Richard Hurt, vedoucí Nicotine Dependence Center (NDC) na Mayo Clinic, Rochester, USA. Do Prahy sice dorazil, ale pro náhlé onemocnění se musel zase vrátit dříve, než mohl osobně o NDC na konferenci referovat. Svou přednášku si ale připravil, a tak jsme mohli alespoň citovat, že od roku 1988, kdy bylo NDC založeno, jím prošlo na 40 000 pacientů. Právě systém léčby v tomto centru je vzorem našim Centrům pro závislé na tabáku zejména v rámci společného projektu AMVIS – KONTAKT.

Stejně jako každý rok jsme se i letos snažili vyhnout notoricky známým souvislostem kouření a upozornit na ty méně známé. Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. a MUDr. Alexandra Kmeťová ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN připravili přehlednou přednášku o metabolických vlivech kouření – hlavní část byla věnována změnám hmotnosti u kuřáků a po zanechání kouření, ovlivnění diabetu a inzulínové rezistence, arteriální hypertenze a lipidogramu.

Málokdo si také uvědomuje až překvapivě významnou souvislost kouření a revmatoidní artritidy – také tito pacienti mají kvůli svému onemocnění pádný důvod cigarety odložit. Společnou přednášku prof. Jiřího Vencovského prezentovala MUDr. Olga Šléglová. Jejich společným pracovištěm je Revmatologický ústav.

MUDr. Jan Bělohlávek z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN naprosto přesvědčivě dal do souvislostí nálezy svých kardiologických pacientů a jejich kouření – mluvil o krátké intervenci u kuřáků = kardiologických pacientů a o reálných možnostech kardiologa v běžné praxi. Taková intervence je nejen možná, ale velmi žádoucí.

Poměrně nově vzniklý internetový portál www.toplekar.cz prezentoval Mgr. Jaroslav Klapal spolu s přehledem o tom, jaký obraz kouření vytvářejí média. Konkrétní nadpisy článků a fotografie známých osobností oživily sál.

Legislativa týkající se tabáku je u nás poněkud roztříštěná v mnoha zákonech a nepřehledná. Proto jsme rádi, že nám Tomáš Kindl z Právnické fakulty UK podal kompletní přehled nejen na této konferenci, ale také jej připravil pro stánky Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku a je k dispozici na www.slzt.cz.

Odvykající kuřáci se často bojí nežádoucích účinků léků závislosti na tabáku, aniž by si uvědomili devastující vliv cigaret či jejich farmakologické interakce. Realistický pohled na skutečné nežádoucí účinky hlavních léků závislosti na tabáku – nikotinu, varenikklinu a bupropionu – nabídla PharmDr. Hana Vondráčková-Bakhouche z 1. LF UK a VFN.

MUDr. Lenka Štěpánková z Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN mluvila o možnosti intervencí v rámci sítě Nemocnic podporujících zdraví a Nekuřáckých nemocnic včetně konkrétních kroků, které proběhly ve VFN, jedné z našich nemocnic do sítě zapojených. Referovala také o přehledu léčby v zemích EU v rámci projektu e.SCCAN – více je na www.ofta-asso.fr/esccan.

Podstatnou a u nás stále málo využívanou roli v léčbě závislosti na tabáku mají sestry. Kolektiv sester v rámci Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku své kolegyně systematicky školí a připravuje pro ně další vzdělávací akce – referovala Vladislava Felbrová (VFN) za kolektiv autorek Stanislava Kulovaná (VFN) a Kateřina Malá (ÚVN). Také na Mayo Clinic je většina intervencí u kuřáků právě na bedrech speciálně vyškolených sester.

Třináctá konference Tabák a zdraví bude na stejném místě poslední pátek v listopadu – 30. 11. 2012.

doc. MUDr. Eva Králíková, CSc., MUDr. Alexandra Kmeťová

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN a Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz

Podpořeno grantem AMVIS-KONTAKT ME09014.

Treating Tobacco Dependence at Mayo Clinic

Richard D. Hurt

College of Medicine, Mayo Clinic

Tobacco dependence should be treated for the serious medical problem that it is because if left untreated tobacco dependence will kill 60% of smokers. Combining face-to-face or telephonic counseling with pharmacotherapy offers the best treatment currently available. We utilize Certified Tobacco Treatment Specialists to provide treatment under the supervision of a physician. There is a dose response to counseling with more intensive counseling of longer duration increasing smoking abstinence in smokers trying to stop smoking. We also provide an eight day Residential Treatment Program to assist more dependent smokers in becoming smoke-free.

Individualized pharmacotherapy tailored to meet the patient’s needs also improves outcome. We utilize a longer-acting medication (nicotine patch, bupropion and/or varenicline) as a base medication and combine it with a short-acting nicotine replacement product (nicotine gum, lozenge, nasal spray, and/or inhaler) for withdrawal symptom relief. We often use higher than standard nicotine patch doses and combination pharmacotherapy is the rule rather than the exception.

Public policy (increased cigarette taxes and smoke-free workplace laws) are also important as both of these public health policies decrease consumption in continuing smokers, increase the chances of a smoker stopping smoking, and decrease the chances of a young person ever starting. Smoke-free work place laws also reduce the incidence of both myocardial infarction and sudden cardiac death. Therefore, combining good treatment with good policy optimizes the smoking abstinence outcome in smokers and prevents both smoking start-ups and morbidity and mortality associated with secondhand smoke. Healthcare professionals should be strong and vocal advocates for making treatment services available and also for effective public health policies on tobacco.

Kouření a metabolické změny

¹Martin Haluzík, ²Alexandra Kmeťová

¹III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

²Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN a Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Kouření ovlivňuje celou řadu metabolických pochodů v organismu. Mezi ty nejdůležitější patří ovlivnění hmotnosti, hypertenze, lipidogramu, diabetu, koagulace a kardiovaskulárního rizika.

Jedním z hlavních efektů je vliv na tělesnou hmotnost, který je zprostředkován zejména nikotinem. Nikotin působí urychlení bazálního metabolismu cestou oxidace mastných kyselin, zpomaluje tranzitní čas ústa-cékum vlivem na peristaltiku GIT, ale má i centrální účinky. Právě v důsledku stimulace proopiomelanokortinového systému v hypotalamu mají kuřáci sníženou chuť k jídlu. Kuřáci tedy váží v průměru o 3–4 kg méně a mají i menší procento tělesného tuku navzdory méně zdravému životnímu stylu. Současně mají ale větší obvod pasu a daleko větší kardiovaskulární riziko. Naopak, po zanechání kouření se u naprosté většiny pacientů dostaví váhový přírůstek, dle studií v průměru 5–6 kg. Kromě zvýšeného energetického příjmu při odvykání v důsledku nahrazování cigaret jídlem byla popsána i menší fyzická aktivita.

Kouření vede k akutnímu zvýšení krevního tlaku i tepové frekvence, zvýšení tonu sympatiku v důsledku zvýšení hladiny katecholaminů. Větší arteriální tuhost se objevuje i u chronických kuřáků. Chroničtí kuřáci mají navíc i zvýšené riziko těžších forem hypertenze, metaanalýzy naznačují maskovanou hypertenzi.

Kouření negativně ovlivňuje hladiny sérových lipidů, více u žen a mladých kuřáků. Je patrné zvýšení LDL a TAG a snížení HDL. Kouření zhoršuje inzulínovou rezistenci, která je více vyjádřena u těžších kuřáků, riziko ale představuje i pasivní kouření. Již vykouření jedné cigarety vede k akutnímu zvýšení glykémie a inzulinémie. Kouření vede ke zhoršení endoteliální dysfunkce a vyvolává prokoagulační stav.

Zanechání kouření výrazně snižuje celkové kardiovaskulární riziko včetně snížení rizika mikro- i makrovaskulárních komplikací u diabetiků.

Problémy s intervencí u kuřáků v běžném provozu

Jan Bělohlávek

II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Kouření je významný rizikový faktor ischemické choroby srdeční, a to především v mladém věku. U nemocných s předčasnou koronární aterosklerózou je kouření nejtypičtějším rizikovým faktorem. Kouření zdvojnásobuje riziko kardiovaskulárních onemocnění zejména toxickým vlivem na cévní stěnu a její endoteliální funkci, ale kuřáci mají i vyšší počet erytrocytů (chronické otrava CO), leukocytů (chronické záněty) a změny v koagulačním systému ve smyslu prokoagulačního stavu. Kouření rovněž zdvojnásobuje riziko diabetes mellitus II. typu a zhoršuje dyslipidémii, další klíčové rizikové faktory aterosklerotického postižení tepen nejen v koronárním řečišti.

V kardiologii řešíme nejzávažnější komplikace ischemické choroby srdeční, a tak krátká intervence, tj. dotaz na kouření a jasné doporučení přestat, by měly být samozřejmou součástí každodenní kardiologické praxe. Je to jednoduchá a nejúčinnější kardiologická prevence. V řádu několika minut je možné v každé ordinaci takovouto intervenci provést a navíc, prožitá koronární příhoda pacienta k respektování doporučení motivuje. Toto platí i v dlouhodobém horizontu, protože i po prodělaném infarktu myokardu se do roka zhruba polovina kuřáků k cigaretám vrací.

Kouření a revmatoidní artritida

Jiří Vencovský, Olga Šléglová

Revmatologický ústav, Praha

Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé onemocnění postihující především klouby. Část pacientů má systémové projevy. Důvod vzniku RA není jasný. Většina nemocných má vrozenou predispozici, představovanou především variantami sdíleného epitopu v HLA DR genech. Tito nemocní vyvinou autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA) a/nebo revmatoidní faktory, které jsou pro toto onemocnění velmi typické a diagnostické. Ukázalo se, že tvorba těchto protilátek je až 15krát častější u nemocných s genetickou predispozicí, kteří zároveň kouří. Odhalení této asociace v posledních letech vedlo i ke kalkulacím, které ukazují, že kouření může pravděpodobně až za 35–50 % případů RA. Riziko je větší u homozygotů pro sdílený HLA DR epitop.

Existují momentálně dvě ověřované hypotézy, jaký může být mechanismus, který stojí za možným vlivem kouření na vývoj RA. První ukazuje na podstatně vyšší přítomnost citrulinovaných peptidů u kuřáků v plicích, a nabízí tak hypotézu o nadprodukci antigenu, který nakonec vyvolá vznik ACPA. Ty byly popsány uvnitř kloubů, reagující se zde přítomnými citrulinovanými antigeny a vyvolávající pravděpodobnou reakci v důsledku nahromadění imunních komplexů. Za vyšší výskyt citrulinovaných antigenů v plicích může vliv kouření na vyšší aktivitu peptidylarginindeiminázy, která citrulinaci vyvolá.

Druhá hypotéza pochází z pozorování, podle kterého mají nemocní s RA častěji periodontitidu. Ta je spjatá s výskytem bakterie Porphyromonas gingivalis, která je vysoce účinná v citrulinaci proteinů. Kouření usnadňuje vznik periodontitidy, a tedy opět možnou nadprodukci citrulinovaných proteinů. Nemocní s RA, kteří nepřestanou kouřit, mají horší odpověď na léčbu nejen běžnými syntetickými léky modifikujícími průběh choroby, ale také i biologickými léky, jako jsou především látky neutralizující TNF. Doporučení skončit s kouřením by se tedy mělo stát důležitou součástí praktických terapeutických přístupů k nemocným s RA.

Tabák a média

Jaroslav Klapal

Portál www.toplekar.cz

Média jsou ve vyspělých zemích světa považována za nejvlivnější a nejmocnější instituce vůbec a jsou nenahraditelným nástrojem v procesu řešení celospolečenských problémů, včetně problematiky kouření. Jsou však převážně komerčními institucemi, které jsou přímo či zprostředkovaně pod tlakem významných obchodních partnerů, tabákový průmysl nevyjímaje a často záměrně nepodávají objektivní informace či o určitých závěrech neinformují vůbec. Tabákový průmysl si je dobře vědom, že veřejné mínění je tvořeno zejména masmédii, která zároveň slouží jako hlavní zdroj zdravotních informací.

Regulace reklamy na tabákové výrobky v České republice je pouhou minimálně povinnou implementací regulace EU, prakticky bez vlastní ambice českého zákonodárce o skutečnou ochranu obyvatel před expozicí tabákovému kouři. Její efektivita je nad to do velké míry snižována zejména mediálním vyobrazením kouření mimo formální rámec reklamy – jako aktivity spojené se sociálním začleněním, uznáním vrstevníků, posílením mínění o sobě samém, zábavou a uvolněním napětí. Je silným zájmem tabákového průmyslu takto působit zejména na mladistvé, kdy se rozhoduje o síle budoucí klientely, což je jen stěží realizovatelné bez spolupráce s médii.

Média však sama o sobě jako nástroj šíření informací mohou sehrávat i v rámci boje proti kouření i pozitivní roli. Řada poznatků ukazuje, že má-li být protikuřácká kampaň efektivní, musí být součástí širšího programu zaměřeného na změnu společenského postoje, kombinovat více strategií, obsahovat sdělení se silným emočním apelem, obsahovat přesvědčivé informace a perspektivy týkající se zdravotních rizik a zejména se jí musí dostat náležité publicity po významné časové období, což je nerealizovatelné bez využití masmédií.

Právní úprava kontroly tabáku

Tomáš Kindl

Právnická fakulta UK, Praha

Právo na ochranu před kouřem v prostředí je součástí základního lidského práva na ochranu života a zdraví. Svoboda jedince kouřit končí tam, kde začíná svoboda jiného nekouřit.

Účelem právní úpravy kontroly tabáku je ochrana před kouřem v prostředí, ale i celkové snížení spotřeby tabáku a jejích škodlivých zdravotních, ekonomických a sociálních dopadů. Množství různých právních norem můžeme systematicky rozčlenit na pět veřejnoprávních oblastí.

Právní normy týkající se výroby tabákových výrobků regulují, jakým způsobem a z čeho smějí být tabákové výrobky vyrobeny a jak má vypadat jejich obal (včetně zdravotních varování). Finanční právo odpovídá na otázku, jaké daně z tabákových výrobků a kam jsou odváděny (spotřební daň a většina daně z přidané hodnoty jsou neúčelovým příjmem státního rozpočtu). Třetí okruh norem stanoví zákaz tabákové reklamy, propagace a sponzorství a výjimky z něj (např. v místě prodeje). Další normy upravují, za jakých podmínek, v jakých místech, jakým způsobem a komu lze tabákové výrobky prodávat (např. zákaz prodeje osobám mladším 18 let). Konečně pátý okruh norem tvoří zákazy kouření (obecnou výjimkou jsou tzv. „stavebně oddělené“ prostory; neexistující kontrola nedefinovaného pojmu způsobuje, že účel ochrany před kouřem v prostředí není naplněn – např. restaurace).

Kam veřejnoprávní regulace nesahá, mohou se uplatnit soukromoprávní prostředky, jako je žaloba ze sousedských imisí, žaloba o náhradu újmy na zdraví a žaloba na ochranu osobnosti. Jejich praktické využití je však velmi obtížné (chybí průlomový případ).

Současná česká úprava kontroly tabáku zatím jen kopíruje minimální standardy požadované Evropskou unií a je neúčinná z důvodu vágních definic, nelegitimních výjimek a zcela nedostatečné kontroly. Probíhající ratifikace Rámcové úmluvy o kontrole tabáku sama o sobě zlepšení nepřinese (většina požadavků má jen doporučující charakter).

Nežádoucí účinky léčiv pro léčbu závislosti na tabáku – vareniklin, nitkotinová substituce, bupropion

Hana Vondráčková-Bakhouche

Farmakologický ústav 1. LF UK, Praha a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Přestože negativní vliv kouření na organismus je nezpochybnitelný, přestat kouřit není pro pacienta téměř nikdy snadné. Proto farmaceutický trh nabízí léčiva, která odvykání kouření pacientovi usnadňují. Avšak jako skoro všechna léčiva mají dnes dostupné preparáty i své nežádoucí účinky. Dle výsledků registračních studií, postmarketingových studií a dat uváděných kontrolními autoritami jsme se snažili objasnit zejména praktický význam těchto nežádoucích jevů. Zabývali jsme se především nejnovějším a nejdiskutovanějším léčivem vareniklinem (kardiovaskulární a na centrální úrovni se vyskytující nežádoucí účinky). Dále je stále v oblibě nikotinová substituční terapie, kde se nežádoucí účinky odvíjejí i v závislosti na použité lékové formě. Neopomněli jsme ani bupropion.

Pacientům, kteří by mohli být vystaveni vyššímu riziku nežádoucích účinků, by měla být věnována zvýšená péče, nicméně stále přetrvává fakt, že negativní dopady kouření předčí veškerá rizika s farmakoterapií spojená. Hlavním cílem tedy zůstává, aby se pacient definitivně zbavil závislosti na nikotinu, přičemž farmakoterapie respektující doporučení a kontraindikační omezení je vítaným pomocníkem v odvykací léčbě.

Možnosti intervencí v rámci sítě Nemocnic podporujících zdraví a Nekuřáckých nemocnic, sebehodnocení center pro závislé na tabáku v rámci projektu e.SCCAN

Lenka Štěpánková

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha

ENSH (Global Network for Smoke-Free Health Care Services, původně European Network for Smoke-Free Hospitals) je mezinárodní sítí, která sdružuje národní organizace i jednotlivé nemocnice. Snaží se o důslednou kontrolu užívání tabáku. Nejedná se pouze o to, aby vnitřní i vnější prostory nemocnic byly zcela nekuřácké (což je dlouhodobým cílem), ale především o důsledné a trvalé hledání cest, jak toho dosáhnout. Cíle jsou proto shrnuty do 10 oblastí, které zapojené nemocnice hodnotí každoročně samy pomocí sebehodnotícího dotazníku. Jedná se například o nabízení léčby závislosti na tabáku pacientům i personálu, důsledné značení nekuřáckých prostor, zákaz prodeje tabákových výrobků v areálu nemocnice, akce zaměřené na problematiku kouření pro veřejnost, vzdělávání personálu v krátké intervenci a další. Podrobnosti o možnostech vstupu, přístupové listiny, sebehodnotící dotazník i další informace o síti možno nalézt v anglickém jazyce na www.ensh.cz, v češtině pak na stránkách Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz pod heslem Nekuřácké nemocnice.

S poskytováním léčby závislosti na tabáku souvisí i druhý zmiňovaný projekt, e.SCCAN (The European Tobacco Cessation Clinics Assessment) zaměřený na sjednocení názvů a doporučených standardů ke sledování kvality léčby v jednotlivých centrech i jejich dostupnosti. Projektu se účastní zástupci všech 27 států Evropské unoe. Prvním bodem bylo zjištění současného stavu v jednotlivých státech. Počet a fungování center pro závislé na tabáku a systém postgraduálního vzdělávání v problematice tabáku v některých evropských státech byl prezentován v rámci příspěvku. Nyní je v druhé fázi projektu distribuován dotazník, ve kterém centra hodnotí některé parametry léčby, kterou poskytují. Zástupci všech stupňů služeb pro odvykání kouření a především všech Center pro závislé na tabáku byli požádáni o spolupráci a vyplnění tohoto krátkého dotazníku (dostupného i v češtině) na stránkách projektu www.ofta-asso.fr/esccan, sekce e.SCCAN Tools, část self-audit.