Projekt spolupráce a kategorizace pracovišť pro léčbu závislosti na tabáku v Evropě

Súhrn

Název projektu je The European Tobacco Cessation Clinics Assessment and Networking Project, „e.sccan“ dostupný na http://ofta-asso.fr/esccan/. Zkratka e.sccan ovšem vychází z původního názvu, kterým dále nechceme komplikovat tento článek.

Projekt pro všech 27 zemí EU, který trvá již druhý rok, má za cíl především definovat velmi různorodá zdravotnická zařízení, která se v EU touto léčbou zabývají a sjednotit tak alespoň rámcově velmi různorodé pojmy v rámci různých zdravotních systémů. Liší se totiž nejen způsob hrazení zdravotní péče v jednotlivých zemích či způsob platby zdravotnickému personálu, ale zejména přístup k léčbě jedné z nejčastějších diagnóz v EU – F17 se týká 650 000 pacientů, přinejmenším z administrativního hlediska.

V prvním roce projekt identifikoval experty z daných zemí a shromažďoval dostupná data o léčbě závislosti na tabáku. Byly navrženy první definice různých stupňů léčby a dobré a špatné zkušenosti.

V rámci projektu se používá výraz TCS – Tobacco Cessation Service, i když se stupně těchto zařízení mohou velmi lišit a to nejen z pohledu různých provozovatelů, ale i intenzity léčby od specializovaných center po poradenství.

Ve druhém roce se dále pracovalo na definicích, dobrých a špatných zkušenostech z praxe a byl základní vypracován kodex těchto specializovaných služeb. Projekt byl podpořen nezávislým grantem Pfizer Europe.

Na webové stránce projektu (viz výše) je dostupný sebehodnotící dotazník pro subjekty poskytující pomoc při odvykání kouření v deseti jazykových mutacích. Výsledky srovnání nemají sloužit jen ke srovnání jednotlivých center a zemí, ale také podpořit personál a upozornit na skutečnosti, které je možné dále zlepšit.

DEFINICE

Tobacco Cessation Service (TCS), tedy služby k odvykání kouření, zahrnují dle dosavadní podoby konsenzu tři základní stupně:

1. Tobacco Cessation Clinics (TCC) – kliniky pro odvykání kouření, ekvivalentem v České republice jsou Centra pro závislé na tabáku. Centrum zabývající se léčbou závislosti na tabáku, personálně nejméně jeden lékař, celkem minimálně dva zdravotníci, z nichž nejméně jeden je vyškolen v léčbě závislosti na tabáku a může předepisovat medikaci v plném rozsahu. Je vybaveno monitorem CO, používá standardní léčebné postupy a způsob sledování úspěšnosti.
2. Tobacco Cessation Practitioner Cabinet (TCPC) Tímto obtížně přeložitelným názvem je myšlena ordinace, většinou lékaře první linie (praktický lékař, jakýkoliv ambulantní lékař), který část své pracovní doby věnuje této léčbě, ale nemůže poskytnout plný servis jako výše uvedená centra. Optimálně by měl mít poskytování těchto služeb jasně deklarováno již v názvu ambulance. U nás seznam „vyškolených lékařů“ na www.slzt.cz.
3. Tobacco Cessation Counselling Centres (TCCC) – v České republice poradny pro odvykání kouření.
   Pracoviště zabývající se léčbou závislosti na tabáku, kde se vyžaduje přítomnost vyškoleného terapeuta, ale nikoliv lékaře. Většinou se jedná o sestru, psychologa nebo jiného terapeuta. Není k dispozici možnost preskripce léků, ale poradenství i doporučení k jejich užívání ano.

EVROPSKÝ KODEX PRAXE TCS

Byl vytvořen na podporu a zlepšení služeb pro odvykání kouření/léčbu závislosti na tabáku v Evropě pro všechny tři stupně podpory odvykání. Následující body se tedy týkají všech typů těchto služeb.

1. Jasná deklarace, že je k dispozici jakémukoliv uživateli tabáku a nabízí prokazatelně účinnou léčbu.
2. Snaha všemi silami zajistit humánní a materiální zdroje k naplnění této mise.
3. Léčba všech uživatelů tabáku, ale specializovaná centra by měla řešit zejména těžší případy. Pokud je služba nabízena jen specifickým rizikovým skupinám, například těhotným kuřačkám a nikoliv jiným kuřákům, mělo by to být jasně deklarováno.
4. Léčba i validizace kuřáctví vychází z prokazatelně účinných metod a doporučení.
5. Personál se podílí na pre- i postgraduálním vzdělávání různých zdravotnických profesí v léčbě závislosti na tabáku.
6. Personál se podílí se na vývoji a výzkumu v oblasti léčby závislosti na tabáku.
7. Personál se podílí na propagaci odvykání kouření v rámci své komunity.
8. Trvalé vyhodnocování aktivit a stálé zlepšování pomocí zpětné vazby.

Rolí TCS je především věnovat se složitějším případům, vzdělávat zdravotnický personál v léčbě závislosti na tabáku, vyhodnocovat úspěšnost léčby svých pacientů, propagovat „dobrou praxi“ mezi ostatními zdravotníky a naopak eliminovat „špatné praxe“. Samozřejmě se předpokládá, že TCS neznamená jedinou možnost, jak je možné se kouření zbavit. Ale tato služba by měla být snadno dostupná všem kuřákům.

Personální zastoupení by v ideálním případě měl být multiprofesionální tým, který zahrnuje lékaře, sestru, psychologa a nutričního terapeuta. V každém TCS by však měl vždy být specialista na odvykání kouření, tedy osoba, která je k této léčbě vyškolena a je za ni placena. Nemusí to být lékař – ten je v TCS třeba k pokrytí medicínských aspektů či preskripci léků, ale intervenovat může jiný zdravotnický pracovník. Nezdravotnický vyškolený pracovník může také hrát specifickou roli, ale pod dohledem zdravotníka. Personální vybavení by mělo být dostatečné k tomu, aby pacient mohl přijít na první návštěvu do 3 týdnů po objednání. Požadovaným vybavením je samostatná ordinace alespoň 10 m², monitor CO a vedení zdravotnické dokumentace, přístup k počítači a telefonní kontakt. Dále se doporučuje mít vzorky dostupných medikací, osobní váhu, letáky a brožury. Mezi základní dotazníky patří Fagerströmův test závislosti na nikotinu a dotazníky na míru motivace přestat kouřit či depresi.

Tato centra by měli využívat především více závislí kuřáci, kuřáci s dalšími komorbiditami, těhotné kuřačky, pacienti před plánovaným chirurgickým zákrokem či s dalšími komorbiditami – zejména psychickými, kardiovaskulárními, respiračními či onkologickými, pacienti s kombinovanými závislostmi (alkohol a jiné drogy), sociálně znevýhodnění kuřáci či kuřáci, kteří se opakovaně a neúspěšně pokoušeli přestat. Většinou je sem doporučí jejich ošetřující lékař, který nemá čas na delší intervenci, linka pro odvykání kouření či mohou mít možnost přijít sami.

Základem je dodržování prokazatelně účinných postupů, pochopitelně s respektováním národních či místních podmínek. Vstupní intervence by měla trvat minimálně 30–60 minut, kontrolní návštěvy 15–30 minut. Další podporou může být internet, telefon či jiné možnosti. Počet kontrolních návštěv má být 4–8 během 12 měsíců.

TCS by měly hrát roli v edukaci dalších zdravotníků v léčbě závislosti na tabáku v rámci jejich pre- i postgraduálního vzdělávání. Sami jeho pracovníci by měli mít doložitelné vyškolení. Tato školení v léčbě závislosti na tabáku mohou TCS uskutečňovat samostatně, ale spolupráce či garance univerzit či odborných společností je žádoucí.

TCS by měla publikovat své výsledky a přispívat tak k obecnému zlepšení diagnostiky, prevence a léčby závislosti na tabáku, ideálně v rámci akademického výzkumu.

TCS by měla sehrávat roli i v propagaci zdravého životního stylu obecně, jak mezi svými pacienty, tak v místní komunitě.

Definice úspěšné léčby zatím také zcela jednotná není. Pokud jde o validizaci, je kritériem je hodnota CO < 6ppm, případně hodnoty metabolitů nikotinu. Vzhledem k tomu, že ne všichni kuřáci odloží cigarety po první návštěvě, je délka trvalé abstinence (continuous abstinence) počítána od jejich skutečného dne D. Jedná se minimálně o 3 měsíce, ale někde je pro úspěšný pokus požadováno 6 nebo 12 měsíců abstinence. Další možností je okamžitá abstinence (point abstinence prevalence), tedy nekuřáctví v posledním týdnu před kontrolou. Redukce kouření znamená snížení spotřeby nejméně o 50 %.

Sledovanými parametry by měl být počet nových pacientů, počet návštěv, standardní elektronická zdravotnická dokumentace a každoroční vyhodnocování.

SOUČASNÁ SITUACE V EVROPSKÉ UNII

Předchozí definice ukazují obtížnost porovnávání těchto služeb a jejich úspěšnosti mezi jednotlivými zeměmi. Z obtížně sumarizovatelných pramenů však vyplývá, že některá z forem TSC je k dispozici v rozsahu od 20 000–2 000 000 obyvatel na 1 TSC. Ze současných 3000–4000 existujících TCS odpovědělo (vyplnilo sebehodnotící dotazník na webové stránce projektu) doposud 213.

Ukázalo se, že praxe se opravdu může hodně lišit – například v Nizozemí doporučuje Linka pro odvykání pacienta k PL, zatímco v UK je to opačně, PL dává pacientovi číslo Linky, aby vše podrobně probral. Těžko také mluvit o jednotné roli sester – například v Řecku je více lékařů než sester.

Také otázka omezených možností preskripce je zajímavá. V některých zemích je např. vareniklin a bupropion vázaný na recept, který může napsat jen některý lékař, často s výjimkou dentistů, jinde je může předepsat kterýkoliv lékař či dokonce vyškolená sestra a jinde je tato otázka irelevantní – například v Řecku, kde je možné dostat bez receptu jakýkoliv lék včetně antibiotik. Jinde je například volně prodejný nikotin v případě receptu částečně hrazen (Francie).

BUDOUCÍ AKTIVITY

Je zjevné, že léčba závislosti na tabáku je levnou neinvaziní a účinnou lékařskou intervencí, která může významně zlepšit zdravotní stav a prodloužit život pacientů. Ačkoliv známe a používáme metody léčby podle medicíny založené na důkazech prakticky v celé EU, jednotné hodnocení a sumarizace této léčby jednoduchá není už vzhledem k velkým rozdílům mezi jednotlivými zdravotními systémy. Diskuze k vyjasnění sporných bodů bude jistě dlouhá.

Další zmapování evropské situace připravuje Evropská respirační společnost (Europen Respiratoty Society) – stejně jako v popsaném projektu půjde také o dostupnost léčby, strategie léčby v jednotlivých zemích, její dostupnost a zmapování center léčby, prevalenci kouření v populaci a mezi lékaři, zejména mezi pneumology i jejich pacienty.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Eva Králíková,CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz