Cenzura v medicíně – jeden příběh

Šestnáct občanů v nejlepším věku utrpělo zlomeninu hrudní páteře ve výši Th2–Th11 se všemi příznaky transverzální léze míšní. Všichni byli operováni, u všech byla provedena repozice a stabilizace páteře ze zadního přístupu.

Neurolog na neurochirurgické klinice, kde pracuje 40 let a předtím byl 7 let primářem v Kladrubech, vyšetřil tyto nemocné s ohledem na léčbu těžké spasticity. Bylo provedeno vyšetření klinické, obrazové a elektrofyziologické.

Z přiložené dokumentace vyplývalo, že u 75 % nemocných byla stabilizace provedena podruhé, většinou předním přístupem, nebo byla provedena zadní reinstrumentace. Téměř 50 % bylo stabilizováno potřetí. Důvodem opakovaných operací byl neuspokojivý obrazový (RTG, CT) nález.

Na tento námět bylo vypracováno sdělení, v němž se konstatovala plná zdůvodněnost první operace a byla diskutována výtěžnost opakovaných stabilizací. Byly uvedeny skutečnosti, které je vhodné vzít v úvahu při rozhodování o opakovaných operacích. Článek byl sepsán jako podnět k diskuzi.

Práce byla nabídnuta časopisu Acta chirurgiae orthopedicae et traumatologiae Čechoslovaca. Byli dva recenzenti, podle připomínek byla práce upravena. Druhou recenzi provedlo pět recenzentů, nesouhlasné a odmítavé připomínky autor dílem přijal a rukopis podle nich upravil, dílem diskutoval. Některé připomínky rozvíjely základní tézi autora: „reoperace je třeba indikovat po důkladné rozvaze a zohlednění všech okolností, nejen podle rentgenového nálezu“, „přední výkony už indikujeme velmi málo, jelikož krédo nutné rekonstrukce předního sloupce platí pro ThL přechod a ne pro celou hrudní páteř“, „myšlenky, analýza a závěry autora jsou správné“, „cenný je poukaz na fakt, že revizní stabilizace páteře u pacientů s poškozením míchy jsou nežádoucí“, „v naprosté většině případů stačí k ošetření zadní přístup“, „vyřčené závěry jsou závažné“, „léčbu bychom měli indikovat uváženě a zbytečně neoperovat“, „nebráním se diskuzi na kontroverzní téma“. Zvláště pracoviště C (tj. spondylochirurgické oddělení FN Motol) opakovaně indikuje reoperaci v případech správně provedené první operace, a zatěžuje tak pacienta zbytečnými dalšími operacemi. Přesto všichni recenzenti uveřejnění článku odmítli. Důvody byly různé: vývoj pseudoartrózy a kyfózy, „nešťastné případy“, článek není vědecky relevantní, soubor je příliš malý, článek má formální nedostatky, výsledky jsou zmatené. Jedna recenze neměla věcný obsah („autor je zaměřen proti chirurgům“), jiná konstatovala, že autor má sice ve všem podstatném pravdu, ale „takový článek nemá v našem časopisu co dělat“. Byla třetí recenze – jeden oponent práci odmítl, druhý vzhledem k tomu, že důvody k reoperaci jsou „spíše častěji přinejmenším sporné“, ji zhodnotil jako prospěšnou. Nicméně redakce s politováním oznámila, že práci nelze v časopise ACTA uveřejnit.

Nemocné potkala zdravotní katastrofa, o jejímž operačním léčení sami nemají potuchy. Tím větší odpovědnost je na lékařích. Je opakovaná stabilizace – doporučená autoritami – nutná? Byla doba medicíny, kdy opakované pouštění žilou u vysílených nemocných bylo v rukách nejodpovědnějších autorit.

Práce byla nabídnuta časopisu Rozhledy v chirurgii. Jeden recenzent práci uvítal, druhý měl v něčem pravdu a podle toho byl rukopis upraven, v něčem se mýlil a podle toho autor odpověděl.

Autor neobdržel rozhodnutí redakce. Obdržel ale rozčílené vyjádření předsedy spondylochirugické společnosti: Práce je škodlivá, aniž bylo sděleno, v čem a komu je škodlivá.

Šéfredaktor Rozhledů v chirurgii se autorovi omluvil.

Autor pochopil, že hráz, kterou představitelé spondylochirurgie článku o přídatných stabilizacích páteře nastavili, je bez strategického partnera ochotného ocenit závažnost popsané příhody neprůrazná. Obrátil se na člena výboru chirurgické společnosti, který má vztah k hrudní chirurgii s uctivou žádostí, aby výbor společnosti článek posoudil: Nemocní s těžkým úrazem hrudní páteře jsou většinou polytraumatizovaní. Mají fraktury sterna, žeber, kontuzi plic, pneumotorax nebo hemotorax, hemomediastinum, disekci aorty. Trpí dechovou nouzí, po operaci je někdy nutná umělá plicní ventilace i tracheotomie. Po provedené zadní stabilizaci nebyla u žádného nemocného zjištěna dlaha zlomená nebo deformovaná. Spolu s vývojem přemosťujícího svalku byla zadní stabilizace odpovědným statickým zajištěním. Opravná nebo doplňující operace byla zdůvodněna výhradně RTG/CT nálezem, nikoliv klinickým stavem. Byly uvedeny další skutečnosti navádějící k důkladné úvaze před doplňujícími operacemi. Článek byl vytvořen jako podnět pro výměnu názorů. Autor si uvědomoval, na jak tenkém ledě se takový podnět pohybuje, neboť některé přídatné stabilizační výkony osvědčovaly vrcholnou odbornou zdatnost chirurga. A teď by měl být průkazu svého mistrovství zbaven? To je zneklidňující pro celé odborné společenství a v této věci musí být všichni zajedno.

Žádost autora nebyla uznána za hodnou odpovědi, článek nebyl v Rozhledech v chirurgii uveřejněn.

Cenzura je kontrola a omezení sdělování informací. Slouží udržení ideologického monopolu. Je součástí praktik mocenských struktur. V letech 1953–1968 ji zajišťovala Hlavní správa tiskového dohledu. V současné době je cenzura v rukou hlavních redaktorů novin a časopisů, orgánů TV a rozhlasových stanic. Hlavní redaktoři jsou dozorováni majiteli tiskovin a vysílacích stanic. Ti mají specifické ekonomické zájmy a pečlivě dbají o jejich bezpečné udržení a rozvoj.

Ke stabilizaci zlomené páteře se používá drahé instrumentárium vyráběné několika firmami a obchodované několika jinými firmami. Je pochopitelné, že mezi těmito firmami panují konkurenční vztahy, zápas o trh a přízeň zákazníků.

prof. MUDr. Lubor Stejskal, DrSc.

Neurochirurgická klinika 1. LF UK,Ústřední vojenská nemocnice Praha

e-mail: lubor.stejskal@uvn.cz