Která etika pro lékařskou etiku? Pocta Hansu Jonasovi, 1903–1993

Súhrn

Hans Jonas, jeden z největších filozofů 20. století, věnoval řadu studií i etice v kontextu lékařství a/nebo novému biomedicínskému výzkumu. V textu jsou uvedeny jeho hlavní myšlenky z této oblasti (smrt a umírání, smrtelnost, úvahy o experimentování s lidskými subjekty – neterapeutický výzkum, klonování, chiméry). Byl člověkem plným moudrosti a jeho lidskost a mravní citlivost jsou hodné obdivu. Jeho myšlení je zcela v souladu s etikou a s důstojností lékařské profese. Kontrast s některými proudy současné bio„etiky“ je evidentní.

Klíčová slova:
Hans Jonas – lékařská etika – bioetika

Více než 2000 let byla základem lékařské etiky Hip-pokratova přísaha a tzv. „hippokratovská tradice“. V přísaze byla zakotvena řada závazných principů a návodů určujících správné jednání ve vztahu k nemocnému stejně tak, jako důležitost „čistoty a posvátnosti života“ lékaře. Jeho rozhodování spočívalo v posouzení, zda určitá forma jednání vyústí v dodržení oněch principů. Přísaha byla zasazena do teistického kontextu, byla vkládána do rukou bohů pohanských a později, v kontextu různých náboženství, do rukou Boha. Lékařství je v ní představeno především jako závazek mravní. V průběhu času byly zásady rozšiřovány i o jiné povinnosti, aniž by tyto byly v rozporu s oněmi původními, v přísaze uvedenými. Takovéto syntézy se staly výchozím bodem lékařských etických kodexů i jiných doporučení. Nebyly důvody cokoliv v tomto směru měnit nebo zpochybňovat (1).

V posledních desetiletích se však mění mnohé. Díky nesmírnému vědeckému pokroku v oblasti biomedicíny a díky rozmachu nových technologií dochází ke dříve ani netušeným možnostem léčby chorob a k nebývalému prodlužování věku člověka. Současně se však objevují i nová dilemata, a to v době, kdy je klasická lékařská etika nahrazována tzv. moderní „bioetikou“. Ta se však často omezuje jen na jakýsi popis problémů, preferencí, pocitů a postojů, bez jasného hledání rozdílů mezi správným (a tedy dobrým) a nesprávným (a tedy špatným) a bez jednoznačného normativního vyústění. Mnozí se navíc domnívají, že vše, co je možné zkoumat, je i nutné zkoumat, protože je to jistě „etické“ (zasahování do lidského genomu nejen za účelem terapeutickým, produkce lidsko-zvířecích chimér, klonování atd.).

Nelze se vůbec divit, že lidé, kteří stáli u zrodu bioetiky, se od takovéto „etiky“ důrazně distancují. Přiznávají, že uvedená „disciplína …se solidně nezakotvila jako význačná a obdivovaná oblast,… postihl ji osud multidisciplinárních subjektů: Jako celek postrádá specifickou metodologii a standardní způsob hodnocení kvality práce… a mnozí…nejsou hrdí na to, že jsou nazýváni bioetiky“. (2). „Ačkoliv je nazývána „etikou“, není vůbec podobná oborům, z nichž vzešla dle jména – filozofii nebo teologii“. (3). „Kdy, pokud vůbec kdy, se interdisciplinární disciplína stala natolik všezahrnující, že ztratila svou identitu? Kdy rozředila normativní průraznost tak pečlivě, že etika samotná vybledla, a to do té míry, že se stala neidentifikovatelnou?“ (4).

Není rovněž divu, že mezinárodní společenství sleduje radikální výše uvedený pokrok s obavami; snaží se zaručit, aby výsledky vědy nemohly být zneužívány proti člověku a aby byl člověk chráněn před nepřiměřenými zásahy do jeho identity. Tvorba „Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny“ (Rada Evropy, 1997) a dodatkového protokolu k této úmluvě „O zákazu klonování lidských bytostí“ (Rada Evropy, 1998) byla motivována právě touto starostí.

V uvedeném kontextu je vhodné připomenout názory velkého filozofa, Hanse Jonase, žáka Bultmanna a Heideggera, který přednášel na řadě univerzit v USA. Mnoho svých úvah věnoval otázkám odpovědnosti člověka v různých souvislostech (v českém překladu – citace 5) a četné studie zaměřoval přímo na problematiku etiky lékařské; na tomto poli vždy nacházel řešení. Byl totiž zakotven v moudrosti, která je hodná následování. V letošním roce vzpomínáme na jeho dvě kulatá výročí, 110 let od narození a 20 let od úmrtí. Je proto patřičné s úctou zmínit alespoň některá z jeho zvažování, která nepozbyla na významu ani po desítkách let.

OTÁZKY NETERAPEUTICKÉHO VÝZKUMU

„V průběhu léčení je lékař povinován svému nemocnému a nikoliv někomu jinému. Není agentem společnosti nebo zájmů lékařské vědy, rodiny nemocného, spolutrpitelů nemocného nebo budoucích trpitelů toutéž chorobou. Jedině sám nemocný… je zde důležitý. …žádný jiný zájem nemůže interferovat se zájmem jeho.“ „Nemocný má plné právo předpokládat, že lékař nekoná s jeho osobou něco jen proto, aby získal poznání.“ „Lékaři musí bojovat proti pokušení zcela klamné sofistiky, že zařazení beznadějných případů do výzkumu je ospravedlnitelné (jelikož jsou již pro budoucnost stejně obětovány) – opak je pravdou“. „Pokud jde o nemocné v bezvědomí, pak pokusy, nemající za cíl jejich léčení, na nich prostě provádět nelze. Pokrok nepokrok, nikdy tomu tak být nesmí. Existuje neměnný princip, který platí i dnes: absolutní bezmocnost vyžaduje absolutní ochranu“.(6; podrobný rozbor této studie – viz citace 7).

VĚDA A VÝZKUM V KONTEXTU VZTAHU JEDINCE A SPOLEČNOSTI

„Jedná se o možný konflikt mezi právem jedince a právy společnosti. A zde je nutné vnímat, že jedinec je vždy konkrétní, jeho základní dobro je více méně známo. Na druhé straně je společnost pojmem abstraktním. Pokud by bylo vůbec možno zvažovat, zda lze hodnoty jedince pro společnost obětovat, pak je třeba nejprve definovat, co to jsou potřeby, zájmy a práva společnosti. Neznámá v naší otázce je na straně společnosti a nikoliv na straně jedince.“ „Pokud jde o úvahu, zda existuje nějaká povinnost jedince účastnit se výzkumu v rámci „sociální smlouvy“, pak lze jednoznačně uzavřít, že zde musí jít o rozhodnutí zcela svobodné. Je vhodné uvažovat spíše v rovině pojmů ušlechtilost, nezaslouženost, vděčnost a pocit dluhu těm, kteří byli účastníky výzkumu.“ (6).

SMRT A UMÍRÁNÍ

„V případě hlubokého bezvědomí, které je hodnoceno jako nevratné, není třeba považovat mimořádné prostředky k udržování života za povinné; jejich použití může být ukončeno a nemocného je možno „nechat zemřít“ svou vlastní smrtí.“ „…Jelikož neznáme přesnou hranici mezi životem a smrtí – ta je vždy spojena s určitou nejistotou, je potřeba pro účely odběru orgánů za účelem transplantace použít co nejpřísnější definici okamžiku smrti dříve, než přistoupíme k povolení definitivního násilí vůči zemřelému. Nemocný si musí být absolutně jistý, že jeho lékař se nestane jeho popravčím. Musí si být také jistý, že žádná definice lékaři nikdy nedovolí, aby se jím stal.“ „Poslední okamžiky života, ty před posledním vydechnutím, musí být opředeny posvátnou úctou a musí být zcela bezpečné před využíváním.“ (6).

PRÁVO ZEMŘÍT

„Jak zvláštní kombinace slov…když v průběhu věků veškeré představy o právech pokládaly za nejdůležitější právo – právo na život!“ V současné době se uvedené týká především „umírajících nemocných, kteří jsou pasivním způsobem vystavováni oddalování jejich vlastní smrti díky postupům moderní medicíny…“ „Terminálně nemocný má právo na pravdivou informaci…“ (s právem uvedené postupy odmítnout). Má „právo na svou vlastní smrt vědomě předjímanou“. Zcela odlišná situace je „přímé urychlení smrti podáním letálního prostředku. Po lékaři nikdo nemůže ani požadovat, aby s tímto úmyslem jednal…“ „Zákon to zakazuje, avšak zákon je proměnlivý – zabraňuje tomu především nejvnitřnější smysl lékařského poslání; lékař nikdy nemůže obsadit roli přidělovače smrti, a to ani tehdy, žádá-li to po něm nemocný.“(8).

SMRTELNOST ČLOVĚKA

„Smrtelníci od pradávna truchlili nad svou smrtelností, toužili po tom, aby jí unikli, a hledali cestu temnotami za určitou nadějí na věčný život. Mluvím pochopitelně o lidských smrtelnících. Lidé jediní ze všech bytostí vědí, že musí zemřít, lidé jediní oplakávají své mrtvé, pohřbívají své mrtvé, vzpomínají na své mrtvé. Smrtelnost je do té míry považována za znak lidského stavu, že přízvisko smrtelný je rezervováno téměř výhradně pro člověka: V homérském, stejně tak jako v pozdějších obdobích starověkého Řecka, se například slovo „smrtelník“ používalo téměř jako synonymum pro člověka, který je takto postaven do protikladu k záviděníhodné, věčné nesmrtelnosti bohů. Memento mori zvoní do věků jako trvalé filozofické a náboženské napomínání za účelem pomoci ke skutečně lidskému životu. Tak, jak je to řečeno v devadesátém žalmu: Nauč nás počítat naše dny, ať získáme moudrost srdce.“ „Naše smrtelnost má, jednoduše řečeno, pravdu; mohli bychom sice pokračovat v životě nekonečně, ať už za pomoci kdovíjakých prostředků, avšak jedině za cenu ztráty minulosti, a tudíž naší skutečné identity, anebo žitím pouze minulostí – a tedy bez reálné přítomnosti.“ „Vezměme v úvahu…můj vlastní příklad: I ve stáří přetrvává a není ani příliš otupena má vrozená citlivost pro vizuální a básnické umění; dosud mě dojímají díla, která jsem se naučil milovat a s nimiž jsem stárnul. Avšak umění dnešní doby je mi cizí. Nerozumím jeho jazyku a v tomto směru se již cítím na světě jako cizinec. Představa nekonečného postupování uvedeného, a to v každém ohledu, je děsivá… A tímto končím obhajobu – smrtelnost je požehnáním.“ (9; text je nazván The burden and blessing of mortality – smrtelnost je tedy nejen břemenem ale i požehnáním.)

„Každý z nás zemřeme, ať na tu nebo na onu nemoc. Náš smrtelný úděl na nás doléhá nejen svou trpkostí nýbrž i svou moudrostí. Bez něj by nebylo věčně obnovovaného slibu čerstvosti, bezprostřednosti a dychtivosti mládí. Bez něj by ani nebylo podnětu, abychom počítali naše dny a vydávali z nich počet. Při veškerých snahách o únik před smrtelností můžeme jen jediné: nést toto břemeno s trpělivostí a s důstojností.“ (6).

KLONOVÁNÍ

Zatímco někteří oponenti klonování apelují hlavně na „právo člověka na jedinečný genotyp“, Hans Jonas – „ač je mu tato myšlenka sympatická“, nestavěl by jen na ní. A to proto, „že je-li právo na jedinečnost, pak jde o jedinečnost bytí (being), a zde jedinečnost genotypu může, ale nemusí být nezbytnou podmínkou. To všechno ještě nevíme. …avšak to, co je základem individuální jedinečnosti, je ve skutečnosti metafyzickým a nikoliv fyzickým postulátem (kdysi se to nazývalo duší)“. Snad poněkud vážněji – avšak jen na úrovni čiré abstrakce – se zamýšlí nad „replikací excelence“ – lidí s mimořádnými dary a kvalitami. Ani tato uvažování nepřeváží nad jeho jasným odmítnutím všech takových postupů. Nejdůležitějším argumentem je jeho přesvědčení, že by bylo porušeno právo každého na ignoranci („right to ignorance“ – nevědění, neznalost). „Klon, který by byl kopií dříve existujícího jedince“ („ve skutečnosti identickým dvojčetem se svým dárcem – avšak s časovým odstupem“), by se ocitl v dosud nebývalé situaci – „klon by toho věděl … sám o sobě příliš mnoho ... anebo by byl až příliš dobře znám pro ostatní.“ „Krátce řečeno, byl by již předem oloupen o svobodu, která se může rozvíjet jedině pod ochranou nevědění (ignorance).“ „Etickým příkazem je nikdy neporušit právo na tuto ignoranci, která je podmínkou autentického jednání; nebo: respektovat právo každého lidského života nacházet svou vlastní cestu a být překvapen sám nad sebou.“ (10).

LIDSKO-ZVÍŘECÍ CHIMÉRY

„Pouhé pomyšlení na „chiméry“ složené z dědičného materiálu různých druhů může vést k nechtěnému zachvění hrůzou. Snad je dosud prostor pro diskuzi v tomto ohledu – úcta k přirozenému řádu se totiž velmi odcizila západnímu myšlení. Pokud však jde o člověka, absolutno zde zvedá svůj hlas; mimo jakékoliv počítání ztráty a užitku vnáší do hry základní mravní, existenciální a dokonce metafyzické aspekty… přežívající pocity náboženské, které … kdysi započaly větou ze 6. dne stvoření. Ta zní: „Bůh stvořil člověka ke svému obrazu, k Božímu obrazu jej stvořil, stvořil jej jako muže a ženu“. „Není možné … zvažovat všemožné … představy biologů, kteří se nezastaví ani před výměnou genetického materiálu mezi zvířaty a člověkem; …připomíná to starobylé, již zapomenuté termíny jako svatokrádež a ohavnost. Stejně tak jako v případě klonování, i zde platí, že úplně první pokus stvořit chiméru s lidskou příměsí by bylo ohavností. A tedy výzkum, který pouze vynalézá, co vše je ještě možné – již při prvním pokusu riskuje vstup do zakázaného teritoria.“ (11).

DNEŠNÍ BIOETICKÁ ARÉNA

Na závěr uveďme alespoň dva příklady z posledních let, které ukazují, čeho všeho se člověk může na poli bioetiky nadít, pokud vymizí moudrost Jonasova formátu.

V bioetické aréně se již dlouho diskutuje o vztahu mezi kvalitou života a jeho hodnotou; utilitaristé podmiňují osobní existenci – a z ní vyplývající právo na život – přítomností určitých empiricky prokazatelných znaků (12). Ten, kdo určité znaky postrádá, není osobou a může být i zabit. Není vůbec divu, že postižení lidé mají strach (13). Mohlo by být považováno za tragikomické to, že úvahy na téma, kdy je možno člověka zabít, zveřejňuje časopis s názvem „The Journal of Medical Ethics“. Je to však, bohužel, do té míry tragické a hrůzné, že s komedií tato realita nemůže mít vůbec nic společného. Ukázkou budiž text z roku 2012, nazvaný „After-birth abortion: why should the baby live?“(14). Jeho autoři tvrdí, že novorozenec nemá stejný morální statut jako skutečná osoba, je jen potencionální osobou. A tedy zabití novorozence po narození by mělo být přípustné, a to na základě rozhodnutí rodičů. Vždyť přece ne-osoby nemají morální právo na život. Potěšitelné je, že po zveřejnění tohoto textu se zcela zhroutily webové stránky časopisu kvůli nespočetným negativním ohlasům. Autoři i editor však vůbec nechápali, proč tomu tak bylo – vždyť to přece byl kvalitní text na akademické úrovni! Odvolávali se i na to (zcela v souladu s realitou; 15), že přece uvedené názory již desítky let zastávají „velmi vlivní filozofové“ – např. Peter Singer; ten zvažuje, že by dítě mohlo být zabito asi tak do věku 1 roku. Toto je obraz současné bio„etiky“.

Časopis Nature zveřejnil v roce 2011 článek týkající se regulace v oblasti zvířecko-lidských chimér (16). Text přibližuje dokument „Animals containing human material“, který dokládá, že technologie v oblasti genetiky a kmenových buněk jsou dnes již natolik pokročilé, že i stvoření zvířat „obsahujících lidský materiál“ (např. „opice s mozkem tvořeným lidskými neurony“) by již mohlo být uskutečnitelné. Žádná země však dosud nemá směrnice pro výzkum tohoto typu – jde přece o „eticky citlivé výzkumné pole“. Musí být proto „sestavena pracovní skupina odborníků z oblasti filozofie, etiky, sociálních věd, práva a biomedicíny“. Určité experimenty by měly být prozatím (sic! „for the time being“) zakázány, jiné pokusy by měly pokračovat – pokud budou schváleny specialisty komise.

V tomto kontextu se nutně vybaví prorocká vize Richarda Johna Neuhause, která se doslova naplňuje: „Lékařští etikové a bioetikové, jak se dnes nazývají, profesionálně převádějí nemyslitelné průchodem přes diskutovatelné na cestě k ospravedlnitelnému až se nakonec – to původně nemyslitelné – etabluje jako vynikající a nenapadnutelné. Těm, kteří příliš dlouho vyčkávají se zvažováním znepokojivých otázek, je vysvětleno, že „odborníci již překročili tento bod“. Bioetikové pak odfukují a lapají po dechu ve snaze dohnat to, co již je prováděno bez jejich požehnání“. (17). Tentýž autor rovněž velmi výstižně vyjádřil, že „celá nová disciplína – bioetika – byla vytvořena proto, aby ošetřovala náš vnitřní nepokoj a neklid, a tudíž nás zbavovala tohoto neklidu. Jsou určité věci, které vyžadují kvalifikované povolení; to, co je po mravní stránce pochybné, musí být legalizováno odborně vedenou a tlumenou úzkostí“. (18). (Vzpomeňme na výše uvedené „eticky citlivé výzkumné pole“ a na sestavení „komise odborníků“, která se jistě dohodne a zbaví nás úzkostí – budeme moci bez obav pokračovat.)

A co tedy s tím vším, co předvádí současná bio„etika“? I zde by nám mohl Hans Jonas poradit. „Náš svět, úplně zbavený všech tabu, musí dobrovolně prosadit nové, má-li být schopen zápasit s novými způsoby uplatňování své vlastní moci. Je nutné pochopit, že jsme již zašli hodně daleko a že existuje něco, co je „až příliš daleko“. To začíná tehdy, je-li ve hře integrita obrazu člověka, která musí zůstat „neporušitelná“. „Musíme znovu objevit strach a třesení … a také bázeň před tím, co je posvátné. Je ještě dosti práce na této straně hranice, kterou bychom si měli vytyčit.“ „Postavení člověka neustále volá po vylepšení. Pokusme se pomáhat, pokusme se předcházet, ulevovat a hojit. Avšak nehrajme si na stvořitele v základech našeho bytí…“ (11).

Je vůbec nutné na konci naší úvahy klást otázku: „Která etika pro lékařskou etiku?“

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc.

emeritní profesorka LF MU, Brno

Heinrichova 25, 602 00 Brno

e-mail: mmunzar@med.muni.cz