Onkochirurgické problematiky řešené na klinice plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Plastická a rekonstrukční chirurgie současnosti

Jan Měšťák, Martin Molitor

V posledních letech dochází k prudkému rozmachu plastické chirurgie jako oboru. Je to především díky rozvoji mikrochirurgie, prostřednictvím které se mohou uskutečňovat složité rekonstrukční výkony dříve neproveditelné. Samozřejmě je to také podmíněno možnostmi uplatňování moderních technických vymožeností, pomůcek a prostředků – endoskopická technika, laserová terapie, expandéry, celá škála liposukcích technik apod.

Plastická chirurgie je nezastupitelná v našich podmínkách při chirurgické léčbě obličejových rozštěpů a při řešení nejsložitějších rekonstrukčních výkonů pooperačních a poúrazových. Své výsadní postavení zaujímá také v replantační chirurgii. S rozvojem plastické chirurgie nabývá stále více na významu rozšiřující se spolupráce s ostatními chirurgickými obory – obecnou chirurgií, ortopedií, hrudní chirurgií, kardiochirurgií, čelistní chirurgií, gynekologií, ORL a dalšími obory.

Přes tento nesporně pozitivní trend ve vývoji plastické chirurgie však stále více vystupují do popředí některé problémy, které jsou pro náš obor v dnešní době specifické. Jedním z nich je odchod plastických chirurgů do privátních praxí. Jinými slovy plastická chirurgie versus estetická chirurgie, resp. ta pravá medicína na jedné straně v protikladu s ekonomickým profitem lékaře na straně druhé. To samozřejmě přináší některé nepříznivé důsledky. Jednak oslabení základny všeobecně zaměřených plastických chirurgů pro každodenní klinickou praxi, které jsme vychovávali a vkládali do nich velké naděje, že budou pokračovateli naší smysluplné a pro nemocné prospěšné práce. A také odchod mladých plastických chirurgů do privátních praxí, aniž by měli potřebnou erudici, přináší stále se množící stížnosti nespokojených pacientů po estetických operacích se všemi právními dopady. U některých plastických chirurgů není ani výjimkou porušování lékařské etiky a etického kodexu, pramenící ze snahy získat co největší finanční prospěch, a to u kosmetických vad, kde operace je zcela nepotřebná.

Z etického hlediska nejtěžším přečinem ve snaze vydělat peníze je tzv. „klamavá reklama“. Příkladem je nejmenovaný chirurg bez atestace z plastické chirurgie, který na internetových stránkách uvádí nejen celé spektrum operací kosmetických vad, ale současně tučně vyznačeným písmem zdůrazňuje, že patří k nejlepším plastickým chirurgům u nás. Opakovaně vzniklé těžké pooperační stavy až zohyzdění nejsou u něho výjimkou.

Samozřejmě by se daly uvést některé aspekty, které méně či více ovlivňují kvalitu poskytované léčebné péče i ve státních zdravotnických zařízeních či její realizaci ztěžují. Nedostatek finančních prostředků pro rozvoj pracoviště, které jsou často řešeny vyčerpávajícími intervencemi na různých úrovních v prospěch i onkologicky zaměřených programů, nebývají téměř nikdy doprovázeny pozitivními výsledky. Je to jednak proto, že schvalovací řízení pro poskytnutí financí na rozvoj pracoviště ve státním sektoru je nesmírně složité a vyžaduje velkou dávku trpělivosti a pokory ze strany žadatele. Příčinou však může být i ta skutečnost, že na rozdíl od nestátního zdravotnického zařízení, kde jsou posty vedoucích pracovníků obvykle zachovány, se ve státních nemocnicích výměny ředitelů a jejich náměstků, kteří mnohokrát projevili vstřícnost ke vzneseným požadavkům, nejsou žádnou výjimkou.

Na závěr si dovolíme vyslovit přesvědčení, že i přes tyto dílčí problémy se bude plastická chirurgie i v dalších letech rozvíjet, protože drtivá většina plastických chirurgů zůstane věrna svému oboru. Estetická chirurgie bude pouze pro ně pouze prostředkem k získání financí pro účast na kongresech a sympoziích či pro absolvování studijních pobytů na špičkových pracovištích v zahraničí. Samozřejmě nemalým dílem přispívá i zlepšení životní úrovně vlastních rodin.

Mikrochirurgické rekonstrukceu rozsáhlých nádorů obličeje

Martin Molitor, Ondřej Měšťák, Lucie Kalinová

Nádory v oblasti hlavy a krku tvoří pestrou skupinu, do které patří nádory kůže, měkkých tkání a skeletu obličeje, horního dýchacího a polykacího traktu, paranazálních dutin, slinných žláz, ale i oka a boltce. Přestože je větší část těchto novotvarů dobře viditelná a přestože způsobuje pacientům potíže již v raných stadiích, přichází část nemocných k léčbě v pokročilém stadiu, kdy se úspěšnost léčby pohybuje kolem 10–15 %.

I když nádory v oblasti hlavy a krku tvoří jenom 2–3 % všech nádorů, při velkém tumoru to pro postiženého znamená významnou stigmatizaci. Odstranění rozsáhlého nádoru je náročné, z hlediska anatomického je zde na malé ploše shromážděno velké množství důležitých struktur, co je pro pacienta mutilující. Obličej je estetickou a identifikační dominantou člověka a destruktivní zásah je vnímán velice negativně.

U většiny typů nádorů v této oblasti je za primární léčbu považována léčba chirurgická. Ostatní léčebné modality jsou považované za doplňkové. Výjimkou jsou některé tumory v počátečním stadiu, lymfomy a nádory nazofaryngu. Úkolem chirurgické léčby je odstranit radikálně nádor, ošetřit spádový lymfatický systém a zrekonstruovat vzniklý defekt.

Léčba rozsáhlých tumorů musí být koncepční, komplexní a multioborová. Podílí se na ní tým lékařů různých oborů pod záštitou zkušeného onkochirurga oblasti hlavy a krku. Členy týmu jsou otorinolaryngologové nebo stomatochirurgové, specialisté na radioterapii a chemoterapii, radiolog, plastický chirurg a dle nutnosti oftalmolog, neurochirurg a také patolog. Klíčovou roli ale hraje onkochirurg, kterého úkolem je tumor odstranit dostatečně radikálně tak, aby nedošlo k recidivě. Úkolem plastického chirurga je rekonstrukce vzniklého defektu. Ostatní členové týmu se podílejí na stanovení přesné diagnózy a na dalším léčení a sledování.

Při resekci tumorů v oblasti obličeje je nutné respektovat doporučené zásady radikality, ale také musíme zvážit nutnost obětování důležitých funkčních struktur obličeje. Po resekci tumoru vzniká defekt různé velikosti a hloubky, a zabírající různé tkáně. Plastická chirurgie má ve svém repertoáru celou řadu možností krytí těchto defektů, ze kterých nejsofistikovanější je mikrochirurgická rekonstrukce. Vždy je nutné hájit zájem pacienta a vybrat možnost, která je co nejjednodušší, ale současně nejvhodnější z hlediska zachování estetiky a funkce.

Mikrochirurgický lalok nebo častěji užívaný název volný lalok je tkáň, která je odebraná ze vzdáleného místa a je přenesena do defektu. Zde jsou cévy laloku našity na cévy v místě defektu. Nejčastěji se přenášejí laloky kožní, svalové, nebo vaskularizovaná kost. Lze ale také přenést fascii, šlachu, nervy, chrupavku i tzv. chimérové laloky obsahující více druhů tkání. Tímto způsobem lze krýt v podstatě jakýkoliv defekt v obličeji.

U rozsáhlých devastačních resekcí je však otázkou estetické a funkční hledisko a následně kvalita života pacientů. I po rozsáhlých resekcích lze provést rekonstrukci s výborným funkčním i estetickým výsledkem, například u tumorů měkkých tkání obličeje nebo resekce mandibuly. Funkční rekonstrukce jiných částí obličeje je ale v podstatě nemožná. Mluvíme zejména o orbitě, boltci, jazyku apod. Je však nutné si uvědomit, že chirurgický výkon i za cenu estetického a funkčního deficitu je pro pacienta často jedinou šanci na vyléčení.

Profylaktická mastektomie s následnou rekonstrukcí u BRCA pozitivních žen

Lucie Zárubová, Martin Molitor, Jan Měšták a spol.

Problematika BRCA pozitivních pacientek se s medializací kauzy herečky Angeliny Jolie stala v posledních letech velmi „populární“. S významem vyšetřování BRCA genu na přítomnost mutací a s tím spojené celoživotně vysoké riziko rozvoje karcinomu se v klinice setkáváme několik desetiletí.

Z hlediska prevence a terapie se zde budeme věnovat výhradně problematice BRCA pozitivity ve vztahu ke karcinomu prsu, i když tyto pacientky a pacienti mají zvýšené riziko vzniku jiných nádorů (ovaria, melanomu, tlustého střeva...). Ženy, které jsou nositelkami mutace v genu BRCA1/BRCA2, mají 50% riziko rozvoje karcinomu prsu do 50 let. Oproti tomu populační riziko je 8–10 %. Vyšetření genetikem indikuje u žen s karcinomem prsu v mladém věku a příbuzných probandek praktický lékař, onkolog nebo mammolog. Genetik poté indikuje vlastní testing. BRCA jsou tumor-supresorové geny, jejichž produkty se podílejí na regulaci jednotlivých fází buněčného cyklu. Jedná se o rozsáhlé geny s 27 exony. Vzhledem k tomu, že je známo přes 800 mutací, testování trvá v řádu měsíců až 1 roku.

V případě pozitivity se jedná o celoživotní dispenzarizaci, kterou prezentuje tabulka 1.

V prevenci se v průběhu let u BRCA + pacientek zkouší chemoprofylaxe ve formě hormonoterapie Tamoxifenem či analogy LHRH Goserelinem.

Jediným spolehlivým předcházením rozvoje vzniku karcinomu prsu však stále zůstává odstranění orgánu, který může karcinom postihnout, tj. subkutánní mastektomie SCM či kůži šetřící mastektomie – skin sparing mastektomie SSM. Obě tyto metody s okamžitou, či odloženou rekonstrukcí. Rekonstrukce prsu je možná autologní tkání, nejčastěji mikrochirurgickým lalokem z břicha TRAM či alogenním materiálem – silikonovým implantátem, či kombinací obou metod autologní či alogenní – implantát a thorakodorzální lalok. Implantáty přinesly doslova revoluci v rekonstrukcích prsu, přičemž poprvé byly požity v roce 1967, k rekonstrukci pak o 10 let později v roce 1977 Croninem. Vzhledem k charakteru prsní žlázy a jejího ohraničení oproti okolnímu tuku a fascii nejsme schopni tento orgán odstranit na 100 %, ale jakýmsi standardem bývá odstranění 96 % žlázy. Při takto „dobře“ provedené operaci snížíme riziko vzniku karcinomu prsu u BRCA pozitivních pacientek hluboko pod populační riziko až na 2 %, což je vzhledem k celoživotnímu sledování implantátů sonograficky více než akceptovatené.

Bezpečnost prsních implantátů v rekonstrukčnía estetické chirurgii

Martin Molitor, Ondřej Měšťák, Jan Měšťák, Lucie Kalinová

Prsní implantáty jsou lékařské prostředky určené k rekonstrukci prsů po ablaci, ke zvětšení prsů při vrozených asymetriích nebo z estetických důvodů. Jsou jedním z nejvíce užívaných implantátů v medicíně; odhaduje se, že na světě je přibližně 10 milionů žen s prsními implantáty. Jsou současně prostředkem, který se těší největší lékařské, veřejné, právní a mediální pozornosti.

Otázka bezpečnosti prsních protéz všeobecně, ale taky bezpečnosti jejich výrobního procesu, vyvstala znova do popředí po skandálu francouzského výrobce Poly Implant Prothéses. Tento výrobce nedodržoval několik let normativní výrobní proces a pro výrobu implantátů využíval levnější technický silikonový gel. Těchto implantátu bylo vyrobeno několik desítek tisíc a péče o ženy s těmito implantáty se stala celosvětově velkým problémem.

První zmínky o využití silikonové pryže pro zvětšení prsů jsou z roku 1953. Ale až v roce 1962 byl vyroben první moderní implantát ve spolupráci texaského lékaře Thomase Cronina, jeho rezidenta Franka Gerowa a společnosti Dow Corning Center for Aid to Medical Research. Implantát byl složený ze silikonového pláště, byl plněn silikonovým gelem a poprvé byl implantován za účelem zvětšení prsů v roce 1962.

Dochází k prudkému rozšíření metody a během několika let se implantuje ženám několik stovek tisíců implantátu s obrovskými zisky pro výrobce. Implantáty však byly aplikovány bez předchozího adekvátního testování a brzy se u žen začaly objevovat různé zdravotní problémy, které pak byly všeobecně přisuzovány právě těmto implantátům. Situace se po tlaku médií a veřejnosti vystupňovala natolik, že silikonem plněné implantáty byly v roce 1992 FDA (Food and Drug Administration) ve Spojených státech zakázány pro využití v estetické chirurgii a byly povoleny pouze pro rekonstrukční účely až do doby, než výrobce prokáže spolehlivě jejich bezpečnost a účinnost. Dow Corning Corporation prohlásila bankrot, poté co byla vystavena 20 000 soudních sporů a reálně jí hrozilo dalších 410 000 žalob.

Úsilí výrobců i zainteresovaných lékařů se v dalších 10 letech koncentrovala na zjištění zdravotních vedlejších účinků prsních implantátů a brzy bylo spolehlivě potvrzeno, že silikonové prsní implantáty nevyvolávají žádné nemoci včetně rakoviny a nemají ani jiné nepříznivé účinky na ženy nebo jejich novorozené děti. Průkaz bezpečnosti byl natolik spolehlivý, že v roce 2000 FDA povolila užívání silikonem plněných implantátů konkrétních výrobců na území Spojených států za účelem rekonstrukční i estetické chirurgie.

V současnosti je regulační proces velice přísný. Ve Spojených státech amerických musí výrobce před získáním certifikátu prokázat bezpečnost a účinnost implantátů v šesti rozsáhlých studiích na vzorku 40 000 implantátů po dobu 10 let. V Evropské unii podléhají implantáty třem direktivám a dvěma normám a musí obdržet certifikát CE (Conformité Européene). Podle platných pravidel, pokud výrobce obdrží CE značku, může prodávat implantáty v kterékoliv zemi Evropské unie.

V současnosti je bezpečnost silikonových prsních implantátů spolehlivě prokázána. Implantáty jsou prvních 8 let velice stabilní, poté narůstá riziko ruptury. Prasknutí implantátů se po 10 letech odhaduje na 10–15 %, po 15 letech na cca 30 %. Implantáty nepředstavují zvýšené riziko pro vznik autoimunitních, pojivových, revmatologických, neurologických, psychických, zhoubných a jiných onemocnění a nemají nepříznivé účinky ani na plod nebo kojené děti. Lokální komplikace, jako kapsulární kontraktura, infekce, bolestivost, ruptura apod., se vyskytují v 17–36 % a většinou vyžadují ke svému řešení chirurgickou intervenci.

Rekonstrukce prsů tukovou tkání v onkochirurgii

Ondřej Měšťák, Martin Molitor, Libor Kment, Karel Urban

Přenos autologní tukové tkáně zažívá v posledních letech v oblasti plastické a rekonstrukční chirurgie obrovský rozmach. V minulosti jsme se domnívali, že tuková tkáň má pouze metabolickou funkci. O tuku, hlavně nadměrném, se často mluví s despektem. „Zbavování“ se tuku je fenomén současné doby. Podle objevů posledních let se nicméně náhled na tukovou tkáň podstatně mění. Důležité a fascinující je zjištění, že tuková tkáň obsahuje mnohonásobně více kmenových buněk (ADSC – Adipose Derived Stem Cells) než kostní dřeň. Jelikož je dobře dostupná, v budoucnu může hrát hlavní úlohu v oblasti regenerační medicíny. Tuk představuje výplňový materiál s ideálními vlastnostmi – přirozeně se integruje do tkání, je autologní, a tedy 100% biokompatibilní. Objevuje stále více publikací prokazujících regenerační působení autologní tukové tkáně zejména při užití v oblastech poradiačního postižení měkkých tkání.

Ruku v ruce s objevem velkého zastoupení kmenových buněk v tukové tkání se rozvíjí metody přenosu autologní (vlastní) tukové tkáně v plastické chirurgii. Autologní přenosy tuku se provádějí již více než 100 let, ale v plasticko-chirurgické obci donedávna převládal negativní postoj k těmto metodám. Ten se zakládal na několika publikacích špatných pooperačních výsledků (vznik nekróz, kolikvace a především rychlé vstřebání celého štěpu) v důsledku nesprávných technik čištění a aplikace. V posledních 20 letech nicméně začali plastičtí chirurgové významně zdokonalovat techniky přenosu tuku. V současnosti jsme schopní dosáhnout dlouhodobě výborných výsledků.

Operace, při níž přenášíme autologní tukovou tkáň, se skládá ze tří fází: odběr tukové tkáně, zpracování tukové tkáně a aplikace štěpu. Odběr tukové tkáně je obdobou klasické liposukce. Nejčastější metodou užívanou pro čištění tukové tkáně je její odstředění centrifugou anebo užití filtračních sáčků PureGraft. Správná technika aplikace je nejdůležitějším předpokladem příznivého výsledku celé operace. Štěp při ní aplikujeme difuzně vějířovou technikou v mnoha průchodech a vrstvách.

Užitím fatgraftingu v rekonstrukční chirurgii prsů můžeme dosáhnout výborných výsledků s minimálním rizikem komplikací. Autologní tuk disponuje množstvím výhod oproti jiným „biomateriálům“. Je absolutně biokompatibilní a je schopen regenerace okolní tkáně.