Trajektorie anesteziologie a intenzivní medicíny – historie, současnost i její nové vize

Súhrn

Anestezie má svou velmi jednoduchou historii již ve starověku, ale skutečný pokrok pro ni znamená až doba posledních 50 let. Nyní ji podporují nové znalosti z neurofyziologie, technické možnosti, digitalizace, telemedicína. Od konce 20. století se k ní těsně připojuje KPR, rozvoj komplexní perioperační medicíny. Jsou i základnou pro rozvoj moderní chirurgie. Měnící se demografie i podpora základních životních funkcí v intenzivní medicíně přinášejí nová témata – požadavek na bezpečí, ale i chronickou kritickou chorobu, dlouhodobou umělou plicní ventilaci, paliativní intenzivní péči, preference pacientů s rozhodováním o aktivním konci života. Význam anestezie je v roce 2015 celosvětově – významově, institucionálně i psychologicky vyrovnán s chirurgickými obory v úrovni World Health Assembly (WHA). Stručný přehled vývoje a trendů v anesteziologii i v intenzivní medicíně v naší zemi doplňuje historický text.

Klíčová slova:
historie anestezie – pokroky a novinky v oboru – budoucí trendy v anestezii a intenzivní medicíně – kardiopulmonální resuscitace (KPR)

ÚVOD

Současné 21. století se při svém nástupu ohlédlo daleko nadčasově zpět se sebereflexí, s hodnocením současných znalostí i starostí či neúspěchů i vpřed se svými vizemi do budoucí doby. Zahájené tisíciletí zosobňuje digitální věk a pokročilé technologie s umělou inteligencí. Nicméně tím spíše vyžaduje současná epocha renesanci a zachování základních lidských potřeb: osobní i společenskou jistotu, bezpečí, empatickou komunikaci, respekt k etice. Ekonomičtí manažeři vše doplňují potřebou racionální a účelné alokace disponibilních zdrojů.

Anesteziologie jako medicínská věda a s ní i soudobá intenzivní medicína a péče nejsou výjimkou a je zcela přirozené, že přehled, hodnocení i perspektivy se na ně bytostně a v mnoha směrech rovněž vztahují.

ČASOVÉ ROZPĚTÍ, RÁMCOVÉ MOŽNOSTI, MILNÍKY A VÝZVY

Historické meze anestezie ve starověku klademe s Homérem do 9. až 8. století př. Kr. do textů Odyssey a již předtím do fragmentů egyptských svitků. Ve víně se podávaly bylinné, analgeticky, anxiolyticky až příjemně halucinogenně účinkující přípravky. Text o jejich účincích výstižně a konkrétně hovoří ve scéně, kdy čarodějka Kirké připraví nápoj, který Odyssea a jeho druhy „promění ve vepře“. Základními ingrediencemi byly tehdy mandragora, opium a alkohol.

Ale ve středověku se v Evropě pokrok zastavil. Pro nutná bolestivá ošetření ran, chrupu, pro amputace se pacient především pevně přivazoval, byl silácky udržován v nejvhodnější poloze. Galén připojil ochlazení operačního pole jako předobraz kryoanalgezie; rozrostl se počet bylin a výtažků z hub nebo ze žluče jedovatých zvířat.

Situace se až do 17. století prakticky nezměnila; ale ani chirurgie tehdy nepatřila mezi uznávané medicínské disciplíny. Maximum bylo válečných poranění a výkony musely být velmi krátké a jednoduché. Funkci dnešních anxiolytik zastávala valeriana – kozlíkové kapky, další přípravky byly v podstatě převzaty ze starověku.

Teprve 17. až 18. století s mnoha objevy fyzikálně-chemické i technické povahy přineslo základní změny. Vytvořily se první makrozáklady pro moderní pojetí anestezie objevem kyslíku, oxidu dusného, dietyléteru, chloroformu; další kreativní nápady zajistily jejich biodostupnost v náležité/přiměřené míře. Tyto pokroky tehdejší „narkózy“ umožnily raketový rozvoj chirurgie – přešla z rukou nelékařských felčarů na akademickou úroveň – anestezie se pro ni stala pomáhajícím oborem.

Historickým milníkem se v tomto směru stala celosvětově oslavovaná demonstrace celkové anestezie manažersky i medicínsky zdatným a ambiciózním dentistou W. T. G. Mortonem v Bostonu v říjnu 1846. Věhlasný chirurg té doby J. C. Warren během jejího účinku zručně, rychle a v naprostém klidu odstranil studentovi E. Abbottovi tumor v oblasti krku. Celková anestezie se bleskově rozšířila i do Evropy; překročila potřeby chirurgie a záhy a okázale vstoupila s chloroformem i do porodnictví. Z původní narkózy se vyvíjela anestezie s velkou budoucností.

Kladné až přímo překvapivě příznivé výsledky operativy doplnila antisepse, dále užití místních anestetik i postupné přijetí výhod pooperačního soustředění pacientů pod jednotným dohledem s prvními základy celkové perioperační péče.

Zásadou se stalo nejen dřívější heslo operaci přežít, ale neprožívat ji jako extrémně bolestivé utrpení. Operatérům poskytla zcela nové podmínky pro jejich výkony.

Převzetí osvědčených metod i nových zásad pokračovalo velmi záhy – v roce 1847 – i v Rakousko-Uhersku, a to v Praze. Zde celkovou anestezii jako první podal nelékař bratr Celestýn Opitz a výkon proběhl klidně a bez komplikací. Postup i úspěch se staly základem rozvoje pražské chirurgické školy.

Po startu uvedené nové éry přicházely nové možnosti i úspěchy postupně. Rozrůstající obor anesteziologie rozvíjeli lékaři, i když celkové anestezie poměrně dlouho podávali a klinicky sledovali instruovaní nelékařští pracovníci – sestry a dokonce sanitáři. K operacím v celkové anestezii byli v počátcích indikováni pacienti mladší než 50 let, bez komorbidit. Výkony byly z dnešního pohledu voleny jednoduché a krátké, za významnou časovou hranici jejich tolerance se považovaly 2 hodiny trvání. Postupně podávali celkovou anestezii výhradně lékaři – nejdříve vyčlenění chirurgové – pojem anesteziolog jako odborník na horizontální úrovni s operatérem byl v naší zemi tehdy v naprostých začátcích.

VÝZNAM DRUHÉ POLOVINY 20. STOLETÍ

Druhá světová válka přinesla do anesteziologie nejen objevy, ale obrovskou řadu zkušeností v dobrém i v nežádoucím smyslu. Fatálními se staly hypoventilace po nových svalových relaxanciích. Množství úmrtí po podání thiopentalu k úvodu do anestezie u mladých a do dané doby zdravých, zraněných příslušníků US armády po útoku na Pearl Harbor přesvědčivě demonstrovalo, že základní životní funkce dýchání a oběhu je třeba iatrogenně ovlivňovat velmi odborně a zkušeně. Je nutné ovládat jejich podporu při ofenzivní medikaci, zvládat umělou ventilaci i infuzní terapii, volit nejvhodnější prostředky pro navození celkové anestezie, včas předvídat pooperační labilitu a předcházet jí.

Chirurgii v dané době přinesly rychle se rozvíjející anesteziologie, dále asepse a klinické užití antibiotik nevídané možnosti a úspěchy; položily základy komplexního pojetí perioperační medicíny.

Ze zahraničí se v poválečné době vrátili čeští lékaři s mnoha novými poznatky z tamní již rozvinuté anesteziologie. Aktivně je začali prosazovat a zavádět. Věnovali se nejen medicínské stránce, stali se velmi angažovanými zakladateli i organizačních a společnostních struktur anesteziologické péče, anesteziologie jako oboru s významným interdisciplinárním dosahem. Jména Keszler, Pastorová, Spinadel, Hoder, Dvořáček, Jadrný, Kalenda, Pokorný, Drapka, Miloschewský a řada dalších dala oboru moderní a rozvětvující se tvářnost. Na jejich generaci stále vzpomínáme s respektem i vděkem.

Vývoj se projevil i vytvořením samostatné anesteziologické komise – ještě v rámci České chirurgické společnosti… ale po krátké době se komise osamostatnila – již s úrovní České anesteziologické společnosti… v budoucnosti s titulem a rozšířenými zájmy České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny současné doby.

Vzdor tehdejšímu politickému režimu udržovali naši předchůdci zastoupení českých anesteziologů v jejich světové komunitě, např. ve světové WFSA, v evropské EAA a neopustili je ani po roce 1968.

V roce 1974 byla mezi tehdy vydanými závaznými metodickými opatřeními Ministerstva zdravotnictví České republiky zařazena i první koncepce anesteziologie. Zmiňovala již stručně i neodkladnou resuscitaci jako základní postup při selhání, zástavě dýchání a oběhu, a reflektovala tím tento jednotný a nový světový postup kardiopulmonální resuscitace.

Hlavní odborník pro chirurgii prof. Pavrovský jasnozřivě jmenoval prvních deset anesteziologů jako krajských odborníků pro české kraje. Nová medicínská odbornost získala i svou síť pracovišť; zahájila z dnešního pohledu poněkud primitivní, ale svébytnou statistiku pracovišť, pracovníků i činností. Chopila se všestranného začleňování mezi klinické obory. Byly vydány základní učebnice, vznikl Referátový výběr z anesteziologie; nedotažen zůstal tehdy vlastní časopis, výzkumná činnost. Aktivity byly spíše extenzivní, existenční, zaměřeny na organizaci a samostatnost.

Druhá polovina 20. století přinesla od sedmdesátých let mnoho nových oborových momentů ve vyspělých zdravotnických systémech. Rozhojnily se poznatky z rozšiřující se velké operativy. Projevily se nové klinické obrazy: Marshall po chirurgicky úspěšných operacích s implantací aortobifurkačních protéz narazil pooperačně na rozvoj multiorgánové dysfunkce, především na syndrom akutní dechové tísně s novým názvem ARDS. Pooperační komplikace ve vzdálených orgánech významně diskreditovaly jeho operační úspěchy. Mendelson popsal aspiraci kyselé žaludeční šťávy při sectio caesarea u neintubovaných a lačných těhotných a rodiček, rovněž s rozvojem kritického ARDS. Nové poznatky se staly výzvou pro hledání preventivních a profylaktických postupů s cílem učinit operativu i anestezii bezpečnější.

Zásadním vstupem do oboru se stal nový pojem a postupy neodkladné resuscitace – KPR – ABC. Duchovním otcem a guru celosvětově rychle rozšiřovaných jednotných postupů se stal Peter Safar, rodák z Čech. Projevil se jako odborně, organizačně i společensky výborně vybavený a přitom nadšený charismatický představitel zcela převratné kardiopulmonální resuscitace. Posléze se stal prvním a doživotním vedoucím nově zřízeného mezinárodního výzkumného centra pro resuscitaci v Pittsburghu. Mezi výzkumné priority KPR zařadil stejně jako jeho vrstevník ruský akademik V. A. Něgovskij znovuobnovení mozkových/kognitivních funkcí lidské osobnosti.

ROZVOJ MODERNÍ ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNY V UPLYNULÝCH 50 LETECH

Anesteziologové se svými zkušenostmi i dovednostmi se nových činností velmi aktivně ujali.

Obdobné rozvětvení jejich komunity i odbornosti se projevilo i směrováním zájmů do léčby bolesti, do přednemocniční neodkladné péče, do perioperační péče, do intenzivní medicíny, do anesteziologie a intenzivní medicíny za mimořádných podmínek. Přispěli k diagnostice smrti mozku v roce 1966 s rozvojem dárcovství orgánů a k rozvoji transplantologie.

Z České anesteziologické společnosti se postupně odštěpovaly sekce se specifickými zájmy a vytvářely samostatné odborné společnosti, i když v nich anesteziologové představovali významnou složku multidisciplinární členské základny.

V sedmdesátých letech 20. století uvedený bouřlivý rozvoj oboru a všestranných činností jeho lékařských pracovníků podnítil dokonce světovou veličinu, anesteziologa klasického formátu Sira Macintoshe k veřejné výzvě, aby se anesteziologové vrátili především na operační sály, protože zde je základ oboru, který je vede jako dominantní odborníky ve znalostech a dovednostech, ovládajících základní životní funkce, a aby své možnosti dále výzkumně rozvíjeli.

Výzkumné zaměření se věnovalo tehdy novým anestetikům, novinkám základního technického vybavení. Mezi studiemi vládla především oběhová a respirační problematika s kvantifikovanými údaji, invazivní umělá plicní ventilace, soubory monitorovaných údajů, anesteziologické postupy pro rozvíjející se chirurgické výkony, zavedení defibrilátorů, výroba a uvedení do klinického užívání nových anesteziologických přístrojů, jednoduchých přístrojů pro mimotělní oběh domácí výroby, problémy maligní hypertermie atd. Oborové roční statistické údaje ÚZIS významně vzrůstaly ve všech parametrech.

„ODVRÁCENÁ TVÁŘ“ ZÁCHRANY ŽIVOTA

Neodkladná resuscitace (KPR)

Původní neodkladná resuscitace v době renesance představovala jen umělé dýchání, nejčastěji s užitím měchu; indikací této „neodkladné resuscitace“ bylo v naprosté většině tonutí neplavců. Teprve sedmdesátá léta 20. století pojala KPR jako komplexní postup spojený s nepřímou srdeční masáží a defibrilací. Heslem se stalo zachránit životy – zvyšoval se totiž počet úmrtí mužů středního věku při náhlém vzniku maligních srdečních arytmií. Výzva se zrodila ve vyspělých technických civilizacích s výzvou zahájit ihned KPR pro „Hearts too good to die“. Anesteziologové se zapojili do její klinické realizace i do její výuky jako první. Dosáhli při náhlých, primárních srdečních zástavách podstatného zlepšení přežití a dosažené výsledky přijali až euforicky a s příslibem dalšího zlepšování vlivem technického vybavení i rychlosti pomoci např. zavedením AED do veřejných prostor a s vyškolením laiků v základní neodkladné resuscitaci.

Pojem „Dark side“

Poresuscitační kvalita života, obnova mentálních funkcí vydělila nepopiratelný podíl zachráněných, kteří přežívali na anesteziologicko-resuscitačních lůžkách v intenzivní ošetřovatelské péči s významnými deficity neuropsychických funkcí, s diagnózami vegetativního stavu, minimálního vědomí. Neurorehabilitace se omezovala na jednoduchou bazální stimulaci, pobyt se komplikoval nemocničními infekcemi a přežití 1 roku bylo pouze 10%. Vznikl pojem „odvrácené strany“ nákladné neodkladné plus dlouhodobé intenzivní péče o pacienty s chronickou kritickou chorobou.

Výsledky asfyktických, sekundárních srdečních zástav byly ještě méně prognosticky příznivé; totéž se vztahovalo na výsledky KPR u hospitalizovaných pacientů. Počet peroperačních úmrtí, dříve nazývaných „mors in tabula“ se snížil, nicméně počet následně zemřelých se přesunul do období 24 hodin po ukončení anestezie; z více než 50 % byl z kategorie neodkladných výkonů a seniorů.

Teprve na konci 20. století vedly tyto „nové“ údaje s poněkud nečekanými a zarážejícími daty k přehodnocení, k vytváření nových modelů péče, méně ekonomicky náročných pracovišť následné a dlouhodobé intenzivní péče, k vytváření možností pro domácí intenzivní péči, domácí umělou plicní ventilaci apod. K nutnému vytvoření uvedeného nového modelu přispěl i nárůst velké operativy – až v 65 % u pacientů v pokročilém věku, u polymorbidních, křehkých, imunosuprimovaných a dalších vysoce rizikových pacientů. Všechny uvedené prvky představují trvající nové výzvy – odborné i organizační, zejména ve vyspělém zdravotnictví postindustriálních a ekonomicky stabilních zemí.

NOVÉ VÝZVY

Nové stavy i situace přinášejí i další požadavky – potřebu vytvářet konsenzuální odborná stanoviska a doporučení. V intenzivní medicíně se dotýkají především převodu z intenzivní péče do paliativní/komfortní péče, rozsahu podpory životních funkcí. Jsou doprovázeny snahami legislativně upravit informovanost a autonomii jednotlivců/pacientů s možnostmi, se včas a informovaně rozhodnout o své představě prožití konečného období vlastního života.

Nové požadavky na začátku 21. století zdůrazňují z pohledu pacientů – i jejich rodin etiku, komunikaci, vracejí se v technizované medicíně, charakteristické pro anesteziologii a pro intenzivní péči k „basics“. Souběžně s technizací, digitalizací, robotizací apod. zdůrazňují lidský nárok na bezpečí, zachování autonomie, respekt k endogenní rytmicitě, „friendly“ prostředí s empatickými zdravotníky. Ti jim mají s profesionální úrovní poskytnout doporučení i realizaci odpovídající léčby a poskytovat péči v jejich velmi závažném životním období.

K odvráceným/nežádoucím účinkům, komplikacím v anesteziologii se dříve řadila např. maligní hypertermie, připisovaná zejména halotanu a suxametoniu. V současné době se témata změnila. Specifická řešení si vyžadují pacienti s morbidní obezitou, s mozkolebečními poraněními, závislí na drogách, pacienti v dialyzačním programu, s nepříznivým ASA a NYHA hodnocením, s diabetem atd. Do popředí postupují i osobní přání pacientů, prosazovaná i v rozporu s navrhovanou léčbou a narážející na etické zásady lékařů.

ZAMĚŘENÍ A VÝZKUM V OBORU

Pozornost věnovaná oběhu a dýchání je stabilní; techniky se obohatily o mechanické podpůrné systémy, zdůraznily se neinvazivní techniky monitorování, neinvazivní umělá ventilace (NIV), podpora dýchání místo automaticky řízené ventilace, výběrově indikovaná svalová relaxace, méně invazivní a méně náročné laparoskopické a endoskopické postupy.

Do popředí pozornosti věnované základním životním funkcím, typické pro anesteziologii i intenzivní medicínu, postoupily neuropsychické funkce: vliv opakované celkové inhalační anestezie dětí do 3 let na budoucí mentální vývoj, výskyt pooperačního delirantního stavu po celkové anestezii, riziko postanestetické dlouhodobé kognitivní dysfunkce, riziko PTSD po pobytu v intenzivní péči, riziko nemocničních infekcí multirezistentními patogeny, hledání nových a relevantních cerebromarkerů.

Robustní výzkum se věnuje vnitřnímu prostředí; studium se věnuje neurofyziologii, která v anesteziologii, operativě i v intenzivní péči poskytuje řadu nových výsledků z pohledu neurotransmiterů, neurosítí, vlivu hypotermie na farmakokinetiku a farmakodynamiku, na funkci protektivní glie a melatoninu, na environmentální faktory osvětlení a hladiny hluku, kontinuity kvalitního spánku, na podkorové funkce.

Medicínsko-právní a etická problematika řeší psychickou kompetenci pacienta, poradenství při volbě dalšího léčebného postupu, platnost informovaného souhlasu v závažném stavu, za anxiozity, vlivem analgosedace a její undulace, schopnost rozhodování za stresu, při vysoce nepříznivé prognóze přežití a kvality života apod.

Ve zdravotnickém týmu se řeší náplně činnosti, systémy vzdělávání, kompetence i právní odpovědnost specializovaných anesteziologických sester, profesionální náročnost v oboru.

NOVÉ STRATEGIE A TECHNOLOGIE SOUČASNOSTI A BUDOUCNOSTI V OBORU ANESTEZIOLOGIE I INTENZIVNÍ MEDICÍNY A PÉČE

Strategie zdůrazňuje bezpečí pro pacienty. Etické kodexy a konsenzuální memoranda s tématem anesteziologie z Helsink a intenzivní péče z Vídně z let 2009 a 2010 formulují požadavky kladené na ošetřující zdravotníky. Varují před kolizemi a konflikty, doporučují interaktivní psychologická školení, protože přibývá verbální stížnostní agenda se strany pacientů i rodin.

Zdůrazňuje se vyváženost protokolizace a personalizace, význam a zavádění elektronické zdravotnické dokumentace, monitorování hloubky anestezie BIS (bispektrální index – projev EEG), TOF (train-of four – určení úrovně svalové relaxace), navigované postupy pro invazivní výkony.

Výuka se připojuje k mezinárodním – evropským systémům – EDIC apod. a doporučuje se zintenzivnit výuku se zahajovacím užitím virtuální reality a interaktivní simulace, doplnit anesteziologicky cílené a přehledné ultrazvukové vyšetřování.

Vývojová technika využívá smartfony při monitorování glykemie, pulzní oxymetrie, kapnometrie; glykemii lze určit ze slz s užitím senzoru v kontaktní čočce; propracovává se teleanestezie, robotická anestezie i.v. přípravky podle záznamu BIS a řízené koncentrace anestetik v krvi. Využívají se infuzní pumpy, lineární dávkovače s počítačově řízeným programem; medikace jsou často v již předplněných injekčních stříkačkách, štítky je nezaměnitelně identifikují a chrání před záměnou.

Obor anesteziologie a intenzivní medicína/péče je v naší zemi propojen. Patří mezi psychosomaticky náročné obory; práce je ve směnách, rizikového pacienta nelze opustit. Průběh a výsledek jsou náročné na přesnost, pohotovost, znalosti, dovednosti, spolupráci. Nečekané komplikace ve stavu pacienta nejsou vyloučeny. Typové činnosti jsou týmové – vyžadují horizontální spolupráci s operujícím týmem a jeho vedoucím lékařem. Často jsou personalizovaná rozhodování na hraně medicínsko-právní a jsou spojena s novými etickými dilematy. Poranění, stres, infekce patří k základním rizikům v daném povolání. Rozhodování jedinců pro dobu budoucí jsou u nás zatím poměrně omezena a navíc nevyužívána. V kritických stavech, při neodkladných výkonech zachraňujících život je odpovědnost za optimální řešení přenesena na kvalifikované lékaře oboru. Zatím se pouze nesystematicky hledá kompatibilita s analogickými legislativními i společensky přijatelnými systémy v zahraničí.

STATISTICKÉ ÚDAJE ÚZIS – O ČEM NÁS VE STRUČNOSTI INFORMUJÍ?

Základní údaje se sledují od sedmdesátých let 20. století. V roce 2013 je podle posledních výkazů v České republice 1324 KARIM/ARO pracovišť s 898 resuscitačními lůžky a s 809 probouzecími/zotavovacími lůžky. Bylo podáno 856 259 anestezií a na resuscitační lůžka bylo přijato 34 894 pacientů.

O pacienty pečuje 2121 lékařů, z tohoto počtu je 78 % atestovaných anesteziologů a 4894 sester na operačních sálech i u lůžek. Rozvíjí se i následná intenzivní péče a dlouhodobá intenzivní ošetřovatelské péče; jejich lůžkový fond se trvale zvyšuje, nyní na téměř 400 lůžek s více než 1000 ročně přijatých pacientů. Obdobný rozvojový trend je zřejmý i v domácí umělé plicní ventilaci – tato nová témata a úkoly byly zařazeny i na semináře zdravotního výboru Sněmovny v letech 2014/2015.

CELOSVĚTOVÉ UZNÁNÍ VÝZNAMU ANESTEZIOLOGIE

V současné době byla anesteziologie z úrovně pomáhajícího oboru celosvětově zrovnoprávněna svým významem s chirurgií přijetím rezoluce ze 68. zasedání WHA, což bylo ohodnoceno jako naprosto první a zcela zásadní historický předěl v pojmovém i psychologickém uznání jejího skutečného významu i její úrovně.

Seznam použitých zkratek

AED automatizovaný externí defibrilátor

ARDS syndrom akutní dechové tísně

ASA American Society of Anesthesiologists

BIS bispektrální index (projev úrovně vědomí podle EEG)

EAA European Academy of Anaesthesiology

EDIC European Diploma in Intensive Care Medicine

KPR kardiopulmonální resuscitace/neodkladná resuscitace

NIV neinvazivní umělá ventilace

NYHA New York Heart Association

PTSD posttraumatic stress disease/posttraumatická stresová porucha

TOF train-of four (určení intenzity svalové relaxace)

WFSA World Federation of Societies of Anaesthesiologists

WHA World Health Assembly

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FNM

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: jarmila.drabkova@fnmotol.cz