Makrodiagnostické trendy současné soudnělékařské praxe v České republice

Súhrn

V průběhu několika posledních let se vedle základního diagnostického nástroje soudního lékaře, jímž je pitva, doplněná ve vybraných případech o skiagrafické vyšetření, případně makrodiagnostické laboratorní metody, prosazují v soudním lékařství moderní radiodiagnostické metody (výpočetní tomografie, magnetická rezonance), skenovací a digitalizační metody (fotogrammetrie, 3D tisk), neinvazivní a miniinvazivní vyšetřovací metody (posmrtná sonografie, endoskopie) a další experimentální a futuristické metody, jako je kupříkladu použití dronu k prohlídce místa nálezu těla. Předkládaný článek poskytuje základní přehled o experimentálně i rutinně používaných moderních vyšetřovacích metodách a současných makrodiagnostických trendech v soudním lékařství v České republice.

Klíčová slova:
pitva, soudní lékařství, forenzní radiologie, post mortem CT, post mortem endoskopie, fotogrammetrie, 3D tisk

ÚVOD

Vedle standardně používaných základních a speciálních pitevních technik doplněných o extenzivní preparace konkrétních anatomických struktur se v rutinní praxi na soudnělékařských pracovištích v České republice z hlediska makroskopické diagnostiky do současné doby nastálo prosadily pouze makroenzymatická reakce tetrazoliovou solí k průkazu časné ischemie myokardu (1) a rtg vyšetření sloužící zejména k průkazu rentgen-kontrastních předmětů, především střel (2–4). V posledních několika letech se však na řadě soudnělékařských pracovišť v České republice začaly experimentálně i rutinně využívat moderní zobrazovací a vyšetřovací diagnostické metody, které mimo nový úhel pohledu na tělo zemřelého přinášejí i velmi dobré diagnostické výsledky a současně jsou cenným zdrojem experimentálních poznatků.

STANDARDNÍ, SPECIÁLNÍ A EXTENZIVNÍ PITEVNÍ TECHNIKY

I přes existenci a nesporný vzestup moderních zobrazovacích metod zůstává klasická pitva hlavním vyšetřovacím a diagnostickým nástrojem soudního lékaře (1). Základní a všeobecně používanou pitevní technikou je eviscerace dle Ghona a Zenkera[1], která byla publikována již v roce 1912 (obr. 1). Metoda spočívá v postupném vyjmutí vnitřních orgánů ve 4 izolovaných orgánových celcích (1. mozek, 2. krční a nitrohrudní orgány, 3. nitrobřišní orgány, 4. orgány zadního břišního prostoru a malé pánve), které respektují funkční a anatomickou souvztažnost, a v následné preparaci těchto orgánových komplexů mimo tělo zemřelého (6).

V indikovaných případech bývá standardní pitevní postup dle Ghona a Zenkera^[1] doplněn o speciální preparační techniky, které se zaměřují na detailní ozřejmení chorobných či úrazových změn konkrétních anatomických struktur nebo k průkazu typických diagnostických známek. I přes relativní časovou a technickou náročnost jsou speciální pitevní techniky využívány v pitevním provozu poměrně často. Nejčastěji se provádí: preparace krčních struktur, zkouška na pneumothorax a vzduchovou embolii, preparace cév in situ nebo na vyjmutém komplexu orgánů en masse, preparace hlubokých žil dolních končetin, preparace měkkých tkání zad, otevření páteřního kanálu v krčním úseku, otevření středouší, enukleace očního bulbu a vyjmutí hypofýzy (7).

[1] Anton Ghon (1866–1936) – rakouský patolog, univerzitní profesor. Působil ve Vídni a v Praze. Zabýval se především patologií infekčních chorob (kapavka, mor, tuberkulóza a další). Friedrich Albert von Zenker (1825–1898) – německý patolog, univerzitní profesor. Působil v Drážďanech a Erlangenu. S jeho jménem se pojí řada důležitých nálezů v patologii – Zenkerova nekróza, Zenkerův divertikl, ale také trichinóza, tuková embolie a další.

Ve výjimečných případech lze základní pitevní postup rozšířit o extenzivní preparace. Tyto techniky jsou ovšem zejména kvůli extrémní časové náročnosti a vysokým nárokům na anatomické znalosti a zručnost preparátora využívány v rutinním provozu výjimečně. Nesporný benefit může z široké palety těchto pokročilých pitevních technik do běžného provozu přinést např. detailní pitva obličejových nebo lebečních struktur. Za jejich nevýhodu bývá považována náročná rekonstrukce těla zpět do stavu a podoby před pitvou, kterou však lze velmi dobře eliminovat pomocí předcházející fixace měkkých tkání formalínem a dalšími šetrnými a záchovnými postupy (7).

Základní i pokročilé pitevní techniky zůstávají navzdory vzestupu digitálních vyšetřovacích metod zlatým standardem a nedílnou součástí rutinní soudnělékařské diagnostické praxe.

MODERNÍ TECHNOLOGIE POUŽÍVANÉ PŘI ZEVNÍ PROHLÍDCE

Vedle moderních digitálních metod sloužících k vyšetřovacím a diagnostickým účelům při samotné pitvě lze registrovat novinky v audio a video technologiích, jejichž cílem je především usnadnit práci soudního lékaře se zaznamenáváním pitevního nálezu. Pro přepis diktovaného pitevního nálezu je možné využít řady automatických či poloautomatických programů (např. NEWTON Dictate), avšak žádný ze současných diktovacích programů nezaručuje dokonalý převod diktovaného nálezu do textu (8). Pro bezdrátový přenos dat zaznamenaných na pitevním sále se v Ústavu soudního lékařství LF UK a FN Hradec Králové s dobrými výsledky testovaly paměťové karty s vestavěným Wi-Fi modulem (9). V zahraničí byly experimentálně ověřovány další technologie sloužící k pořizování audiovizuálního záznamu, například kamera Tasers Axon (10) nebo chytré brýle Google Glass (11).

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ

Rentgenové vyšetření je prvotní, základní a nejčastěji využívanou zobrazovací metodou v soudním lékařství, která umožňuje neinvazivně hodnotit důležité nálezy ještě před zahájením pitvy. Pro forenzní účely byly rentgenové paprsky poprvé použity již v roce 1896 (12). V současnosti jsou na soudnělékařských pracovištích nejčastěji využívány mobilní rentgenové přístroje Chirana, GE VMX Plus (obr. 2) nebo C-ramena (obr. 3).

Základní indikací pro rtg vyšetření v soudním lékařství je průkaz nebo vyloučení přítomnosti střely či střel v těle při střelném poranění (zástřelu i průstřelu). Rtg snímek poskytuje v mnoha případech další zásadní informace o úrazových či chorobných změnách a lze jej využít při identifikačních úkonech. Rtg vyšetření umožňuje průkaz přítomnosti kovových náhrad nebo dalších rentgen-kontrastních cizích těles v těle zemřelých (např. tělesa vložená do tělních otvorů, spolykané předměty, zalomené bodnořezné nástroje, střepiny při poranění výbuchem aj.), vyloučení úrazových změn na skeletu u suspektních případů SIDS (sudden infant death syndrome) nebo CAN (child abuse and neglect), dále prvotní revizi těl neznámé totožnosti, zuhelnatělých těl nebo těl v pokročilém stadiu hnilobné dekompozice, základní antropologickou charakteristiku jedince, diagnostiku dílčích chorobných změn, průkaz plynových kolekcí atd. (13).

Pro přesnou lokalizaci projektilu nebo jiného cizího tělesa je nezbytné snímkování ve dvou projekcích – předozadní a boční. V případě použití kontrastní látky – nástřiku cév kontrastním roztokem síranu barnatého s formolem – lze dle Neorala^[2] s výhodou využít skiagrafii k posouzení individuální cévní anatomie, průkazu uzávěrů a zúžení cévních průsvitů nebo porušení souvislosti cévních stěn (obr. 4) (1, 14). Po nástřiku sinus sagittalis superior kontrastní látkou je možné prokázat zdroj subdurálního krevního výronu (15), obdobně lze po nástřiku revidovat cévy zadní jámy lební nebo revidovat cévy jater.

[2] Lubomír Neoral (1927–2000) – český soudní lékař a univerzitní profesor. V letech 1984–1991 přednosta dnešního Ústavu soudního lékařství a medicínského práva Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc. Průkopník české statické koronární angiografie.

Specifickým rtg přístupem využitelným k identifikačním účelům je snímkování chrupu – v klasické projekci nebo v podobě tzv. ortopantomogramu – umožňující hodnotit zubní věk a prokázat specifické zubní materiály nebo zubních náhrady (16). Pro okamžité snímkování chrupu na pitevně i v terénu se na některých soudnělékařských a antropologických pracovištích využívá přenosný rtg přístroj NOMAD.

CT PITVA

Výpočetní tomografie (CT) byla poprvé použita v rámci tzv. paleoimagingu (tj. využití zobrazovacích metod ke zkoumání lidských ostatků z dřívějších dob) již v roce 1979 (17). První korelační studie post mortem CT nálezu s morfologickým pitevním nálezem byla provedena v Německu v roce 1983 u střelného poranění (18). Krátce poté následovaly další studie zaměřené taktéž převážně na ranivou balistiku u střelných poranění hlavy (19). První post mortem CT vyšetření v České republice bylo provedeno v roce 1993 v ÚSL HK soudními lékaři Radovanem Havlem a Josefem Pleskotem za účelem revize střelného poranění trupu termicky poškozeného těla (20). Od roku 1998 se v rámci švýcarského projektu Virtopsy začala post mortem výpočetní tomografie diagnosticky prosazovat v širším měřítku (21).

V současné době (červen 2017) jsou na soudnělékařských pracovištích v České republice umístěny dva CT přístroje. První je k dispozici v ÚSL HK a je v provozu od května 2015 (obr. 5). Přístroj je umístěn v samostatném skenovacím sále v přímé návaznosti na pitevní sály pracoviště. Jedná se o typ Siemens Somatom Emotion. V dlouhodobém plánu pracoviště je zavedení angiolinky s možností provádění post mortem CT angiografie. Provoz CT je zajišťován ve spolupráci s Radiologickou klinikou LF UK a FN Hradec Králové. Do současnosti bylo provedeno přes 100 vyšetření jak v případě zdravotních, tak i soudních pitev. U soudních pitev se post mortem CT vyšetření provádí rutinně, v ostatních případech dle indikace lékaře (např. střelná poranění, bodnořezná poranění, dopravní úrazy, pády z výše, pracovní úrazy, poranění výbuchem, těla neznámé totožnosti, uhoření, strangulace, těla vytažená z vody, případy úmrtí dětí a mladistvých do 18 let věku, při podezření na týrání, při podezření na vzduchovou embolii, v případech úmrtí v souvislosti s potápěním aj.) (22). Čas nutný k vlastnímu posmrtnému CT vyšetření je cca 30 minut, přičemž nejvíce zabírá navazující úprava obrazových dat v počítači. CT vyšetření a případné rekonstrukce zajišťuje radiologický asistent, popis nálezů provádí atestovaný rentgenolog.

Druhý CT přístroj typu Siemens Somatom Sensation 64 je od listopadu 2015 umístěn v nové budově Vojenského ústavu soudního lékařství Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze-Střešovicích (obr. 6). Výhodou je jeho umístění v CT sále s ovladovnou přímo v prostorách pitevního traktu. Od listopadu 2015 do května 2017 bylo provedeno 40 převážně celotělových vyšetření (například střelného poranění, poranění výbuchem, utonutí, těla s termickou či mechanickou devastací, pokročilou hnilobou, zmýdelnatělého těla, oběti letecké nehody, těla s neznámou totožností a dalších). CT snímkování a případné rekonstrukce provádějí dva radiologičtí asistenti, popis nálezu lékař-rentgenolog.

Posmrtné CT vyšetření poskytuje důležité a mnohdy nenahraditelné informace, které pitvajícímu lékaři umožňují modifikaci pitevního postupu s cíleným zaměřením na zjištěné úrazové či chorobné změny. Výhodou je získání objektivních a reprodukovatelných digitálních dat, která mohou být kdykoli editována, revidována a mohou sloužit k dalšímu zpracování. Výhodou je také možnost vytvoření řady pokročilých virtuálních rekonstrukcí s časovým odstupem od provedeného zobrazovacího vyšetření, jež lze korelovat s nálezy klasické pitvy. Virtuální rekonstrukce mohou být následně využity pro další zpracování, například pro 3D tisk.

MAGNETICKÁ REZONANCE

Post mortem magnetická rezonance (MRI) se v soudnělékařské diagnostice v České republice doposud nevyužívá. V uplynulých letech bylo provedeno několik experimentálních vyšetření v rámci oboru patologie týmem prof. Manuely Vaněčkové (obr. 7) (23–26). V zahraničí začíná být vyšetřování těl zemřelých magnetickou rezonancí frekventovanější, nicméně stále na experimentální úrovni, vzhledem k časově a finančně náročnému provozu.

Nespornou výhodou tohoto postupu oproti CT je velmi dobré rozlišení kontrastu jednotlivých tkání, a tudíž je vhodné pro vyšetřování měkkých tkání a viscerálních orgánů (26, 27). K nedostatkům patří absence srovnávacích studií, nekonzistentnost obrazových výstupů, falešná pozitivita, resp. negativita, specifický management (MRI vyšetření by mělo předcházet použití rtg či CT k vyloučení těl s kovovými implantáty) a s tím spojené riziko poškození přístroje při neopatrném přístupu obsluhujícího personálu a manipulaci s kovovými předměty. Doba potřebná k MRI vyšetření je delší než u CT, průměrně 20–50 minut. I tento diagnostický postup lze kombinovat s aplikací kontrastních látek.

SONOGRAFICKÁ PITVA

Posmrtné vyšetření těl zemřelých pomocí ultrazvuku (tzv. sonopsy) se v České republice nepoužívá. V zahraniční literatuře bylo publikováno několik studií zaměřených na post mortem ultrasonografickou diagnostiku chorobných (28, 29) i úrazových změn (30). Uvedené studie svorně poukazují na limitace posmrtného ultrazvukového vyšetření, a to především na hyperechogenitu vzduchem naplněných střevních kliček a žaludku, ale i hrudní a břišní stěny v případě jejich prostoupení hnilobnými plyny a s tím související obtížnější zobrazování hlouběji uložených struktur. Ultrasonografickým vyšetřením je možné dobře zobrazovat měkké tkáně, které mají nízkou echogenitu. Nejlepší výsledky poskytuje u těl v krátké době po smrti; pokročilejší posmrtné změny zkreslují vyšetření mnohočetnými artefakty.

ENDOSKOPICKÁ PITVA

Posmrtná endoskopie (tzv. endopsy) doposud v soudním lékařství nenašla rutinní uplatnění, nicméně její diagnostický význam – včetně možnosti odběru nekropsií – ověřovaly nečetné zahraniční studie (31–33). V České republice bylo pomocí endoskopu provedeno pouze několik experimentálních vyšetření s poměrně dobrými výsledky v Ústavu soudního lékařství LF UK a FN Hradec Králové a Ústavu soudního lékařství a medicínského práva LF UP a FN Olomouc. Zásadní nevýhodou je nemožnost přípravy gastrointestinálního traktu pro endoskopické vyšetření a následné znečištění optiky endoskopu.

V rámci snahy o miniinvazivní přístup k tělu zemřelého je možné po provedení dvou drobných přístupových řezů revidovat dutinu hrudní nebo břišní. Na ÚSL HK pak bylo provedeno několik otoskopických vyšetření zaměřených na posouzení nálezů v zevním zvukovodu, bubínku a středouší k hodnocení případných chorobných i úrazových změn (obr. 8) (34). Dále byla na zmíněných pracovištích experimentálně zkoušena v konkrétních případech rovněž nazoskopie, cheilopalatoskopie, faryngoskopie, laryngoskopie a tracheoskopie.

NEKROPTICKÁ PITVA

Nekroptická pitva (tzv. needlepsy) je pojem zahrnující odběry nekroptického materiálu, např. mozkomíšního moku, moči, výpotků nebo vzorků viscerálních orgánů pomocí kombinace bioptických jehel a injekčních stříkaček bez porušení integrity mrtvého těla (35, 36). Techniku je možné provádět také pomocí robotického ramena, tzv. Virtobota (obr. 9) jako doplňkové vyšetření v rámci post mortem CT (37). V České republice zatím tento způsob vyzkoušen nebyl, ale nepochybně by své uplatnění mohl nalézt v případě nutnosti provedení pitvy těla nakaženého vysoce infekční chorobou nebo v případě kontaminace těla radioaktivní látkou.

FOTOGRAMMETRIE

Principem metodiky je snímkování objektu umístěného na podložce pomocí jednoho či více fotoaparátů umístěného/umístěných na stativu nebo drženého v ruce s následným počítačovým zpracováním snímků. Poprvé u nás byla tato metoda experimentálně vyzkoušena v pitevním provozu v ÚSL HK ve spolupráci s Laboratoří morfologie a forenzní antropologie Oddělení biologické antropologie Ústavu antropologie Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně (LAMORFA PřF MU v Brně) (38).

Při analogickém experimentu v ÚSL v Brně v roce 2016 bylo v rámci fotografování jednoho těla využito celkem 293 záběrů (obr. 10) pořízených během cca 22 minut. Zpracování snímků bylo provedeno v programu Agrisoft PhotoScan 1.2.4. Proces úpravy trval v případě celého těla 315 minut. Výsledkem byl trojrozměrný povrchový virtuální model předních partií celého těla (obr. 11).

Nevýhodou metody je prozatímně neřešitelný problém kompletní virtualizace celého těla, tj. včetně zadních partií, stejně jako odlesk některých snímaných viscerálních částí. Potenciální využití vizualizace celého těla se do budoucna nabízí například pro proces znaleckého dokazování nebo pro výukové účely. Dalším stupněm zpracování trojrozměrného povrchového virtuálního modelu je jeho následný výstup z 3D tiskárny a využití pro forenzní či výukové účely.

3D TISK

3D tisk se pro aplikaci v praxi začal testovat v ÚSL v Brně ve spolupráci s LAMORFA PřF MU v Brně v roce 2016 s využitím 3D tiskárny MakerBot Replicator 2 (obr. 12). Jednalo se například o zhotovení výtisků části splanchno- a neurokrania pro použití v rámci rekonstrukce devastujících poranění nebo pro náhradu odebraných kostních útvarů. Tisknout je možné digitální modely vytvořené pomocí fotogrammetrie, digitálního skeneru nebo segmentací snímků z CT či MRI. K přípravě modelů byly v tomto případě použity komerční i volně dostupné aplikace Amira, GOM-Inspect, Blender a MeshLab.

DRON

Použití dronu v soudnělékařské a forenzní praxi bylo testováno celkem na třech experimentech v roce 2016 v LAMORFA PřF MU v Brně ve spolupráci s ÚSL v Brně. První modelovou situací byla dokumentace disartikulovaného kosterního nálezu, ve druhém případě šlo o dekomponované tělo a ve třetím pak o disperzní nález částí těla a krevních stop. Pro testování byl použit dron se 4 rotory Phantom 2 (firma DJI) s upevněnou digitální kamerou GoPro HERO 4 (obr. 13). Snímkování bylo doplněno fotografiemi pořízenými fotoaparátem Nikon 7000 z ruky. Následné zpracování obrazu do 3D fotogrammetrické podoby bylo provedeno pomocí software Agisoft PhotoScan verze 1.2.6.

Využití dronu se nabízí v případech rekognice a dokumentace nálezů pozůstatků nebo ostatků a jejich okolí v nedostupném a špatně přístupném terénu. Zásadními nevýhodami jsou kapacita baterie dronu, která umožňuje cca 20 minut letu (39), a také poruchy přenosu obrazu ztěžující kontrolu dokumentace.

Seznam použitých zkratek

3D          trojrozměrný

CAN       syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte

CT          výpočetní tomografie

FN          fakultní nemocnice

HK         Hradec Králové

LAMORFA         Laboratoř morfologie a forenzní antropologie

LF          lékařská fakulta

MRI       magnetická rezonance

MU         Masarykova univerzita

PřF        přírodovědecká fakulta

rtg          rentgen, rentgenografie

SIDS      syndrom náhlého úmrtí novorozence

UK         Univerzita Karlova

ÚSL       Ústav soudního lékařství

ÚVN       Ústřední vojenská nemocnice

VoFN     Vojenská fakultní nemocnice

VÚSL    Vojenský ústav soudního lékařství

Adresa pro korespondenci:

Jan Frišhons

Ústav soudního lékařství LF MU a FN u svaté Anny

Tvrdého 2a

662 99  Brno

Tel.: 543 185 811

e-mail: jan.frishons@fnusa.cz