Psychologická problematika pacientů přeživších mimonemocniční srdeční zástavu

Súhrn

Mimonemocniční zástava oběhu je jedním ze zásadních problémů současné medicíny. S přežitou srdeční zástavou stoupá u postiženého riziko vzniku úzkostných a depresivních stavů jak během hospitalizace, tak i po propuštění do domácích podmínek. Psychologická péče není pacientům po přežité oběhové zástavě rutinně poskytována.

Pacienti zařazení do tohoto pilotního výzkumu byli identifikováni v registru nemocných po oběhové zástavě. K realizaci bylo využito standardizovaného Montrealského kognitivního testu (MoCA) a nestandardizovaného dotazníkového šetření. Celkově bylo do studie zahrnuto 28 pacientů, kteří přežili oběhovou zástavu. Průměrný věk respondentů činil 54 let. V souboru bylo 20 mužů a 8 žen. Bylo zjištěno, že 18 (64,3 %) dotazovaných trpí od doby, kdy prodělali kritický stav v podobě oběhové zástavy, negativně vnímanými a obtěžujícími symptomy, především strachem z další srdeční příhody, poruchami spánku, přetrvávající únavou atd. Jen 12 z 28 pacientů dosáhlo skóre v testu MoCA > 26 bodů, což je pokládáno za normální výsledek.

Ačkoli byl náš výzkumný vzorek pacientů relativně malý a jistě je potřeba rozsáhlejších studií věnujících se dané problematice, došli jsme k alarmujícímu zjištění vysokého výskytu úzkostných a depresivních symptomů u nemocných po oběhové zástavě, stejně tak kognitivních deficitů u převážné většiny pacientů. V situaci, kdy těmto postiženým není poskytována rutinní psychologická péče, se jeví časný psychologický zásah jako vysoce účelný, s potenciálem příznivého ovlivnění návratu pacientů do běžného života.

Klíčová slova:
hospitalizace, kvalita života, odborná intervence, psychický stav, srdeční zástava

ÚVOD

Pobyt v nemocnici je z psychologického hlediska mimořádně emočně a vztahově náročný. Nezřídka se setkáváme s tím, že pacienti, kteří přežili kritický stav, při němž byly ohroženy vitální funkce, prožívají stavy bezmoci a beznaděje. Zoufalství v některých případech přechází do rezignace a „vzdávání se“ (1).

Mimonemocniční zástava

Mimonemocniční zástava oběhu (OHCA – out-of-hospital cardiac arrest) postihuje cca 50–70 osob na 100 000 obyvatel ročně a je jedním ze zásadních problémů současné kardiologie. Mortalita v případě náhle vzniklé oběhové zástavy je vysoká, propuštění domů s dobrou kvalitou následného života se dožije pouze 5–15 % postižených a bohužel další významné procento jich utrpí mozkové poškození různých stupňů. Péče o pacienty s oběhovou zástavou tak má dalekosáhlé socioekonomické důsledky. Jakékoli zlepšení prognózy nemocných s OHCA má proto klíčový význam nejen pro konkrétní nemocné a jejich rodiny, ale i pro společnost (2).

Při náhlé srdeční zástavě dojde k přerušení cirkulace krve v systémovém oběhu. Bezprostřední příčinou zástavy bývá nejčastěji maligní arytmie (typicky komorová fibrilace), vznikající následkem srdeční choroby (akutního infarktu myokardu, ischemické choroby srdeční, srdečního selhání nebo některé kardiální vrozené vývojové vady). V roce 2015 bylo v Praze resuscitováno celkem 586 postižených osob. U 45 % postižených došlo k obnově oběhu a 93 (16,5 %) pacientů bylo propuštěno domů v dobrém zdravotním stavu (3, 4).

Psychický stav pacientů po oběhové zástavě

Pacienti hospitalizovaní po oběhové zástavě mají podobné prožitky jako obecní pacienti JIP. Je prokázáno, že na jednotkách intenzivní péče dochází u léčených osob k nadměrnému distresu. Nemocný může určitou situaci (rutinní činnost v rámci ošetřovatelské péče, běžné vyšetření apod.) chápat jako něco negativního a prožívá ji nepřiměřeně. Zvyšuje se hladina kortisolu, dochází k potlačení katecholaminů a snížené imunitní reakci (1, 5).

Dalším pozorovaným aspektem je fáze vyčerpání. Ta se u nemocného nejčastěji projeví zpomalením psychického tempa, narušením psychomotorických funkcí, změnou kognitivní a exekutivní aktivity. Nezřídka jsme na oddělení kardiologické intenzivní péče svědky toho, že se u našich pacientů v život ohrožujících situacích rozvinou poplachové reakce ve smyslu psychoemočních procesů (6). Stresová reakce může přejít v tzv. ICU (intensive care unit) psychosis (7).

Negativními dopady na psychiku nemocného během fáze hospitalizace na jednotce intenzivní péče tato problematika bohužel nekončí. Vlivem tkáňové hypoxie může dojít k reziduálnímu poškození mozku (8, 9), po propuštění pacienta do domácí péče se nezřídka rozvinou posttraumatická stresová porucha, depresivní či úzkostné stavy, poruchy kognitivních funkcí a další (10, 11).

Posttraumatická stresová porucha (PTSD)

Diagnostický a statistický manuál MKN-10 (12) definuje posttraumatickou stresovou poruchu jako opožděnou a protrahovanou odpověď na mimořádně nebezpečnou nebo katastrofickou stresovou událost či situaci. Typické jsou nechtěné, vtíravé, opakující se živé vzpomínky na traumatizující událost, znovuprožívání stresující události v představách, myšlenkách či snech. Nezřídka se dotyčný vyhýbá místům a situacím, ve kterých k události došlo (13). Podle DSM-V mají jedinci s PTSD o 80 % větší pravděpodobnost, že se u nich rozvine další duševní porucha.

V současnosti se k léčbě používá psychoterapie a farmakoterapie, podávají se hlavně antidepresiva typu SSRI, v akutních případech lze krátkodobě podat anxiolytika (14). Vzhledem k tomu, že pacienti po oběhové zástavě spadají do skupiny osob ohrožených PTSD, jsou významná i zjištění týkající se např. vztahu takto postižených k místu srdeční příhody.

S přežitou mimonemocniční zástavou stoupá u postiženého riziko vzniku úzkostných a depresivních stavů jak během hospitalizace, tak i po propuštění do domácího prostředí. V roce 2013 byl proveden rozbor čítající více než 2200 článků věnujících se dané problematice, tj. psychickým obtížím u pacientů po oběhové zástavě. Dle dostupné literatury se incidence deprese pohybuje u těchto pacientů v rozmezí od 14 do 45 %, míra úzkosti v rozmezí od 13 do 61 % a PTSD údajně od 19 do 27 % (15).

Cílem naší pilotní studie bylo zjistit, jak se daří po psychické stránce pacientům, kteří přežili oběhovou zástavu a byli hospitalizováni na koronární jednotce. Předpokládáme, že míra obtíží našeho vzorku pacientů bude vysoká a srovnatelná s obdobnými studiemi ve světě. Tímto článkem bychom zároveň chtěli upozornit na vhodnost psychologické intervence během hospitalizace i po hospitalizaci u pacientů, kteří přežili oběhovou zástavu v terénu, což s sebou nese možnost zlepšení kvality jejich života.

METODIKA VÝZKUMU

Pacienti zařazeni v pilotním výzkumu byli identifikováni v registru nemocných po oběhové zástavě na našem pracovišti (2. interní klinika 1. LF UK a VFN). Výzkumné šetření probíhalo od ledna 2016 do března 2017. Využili jsme nestandardizovaného dotazníkového šetření. Respondentům byl předložen dotazník s 18 otázkami sledující dvě různé oblasti.

První část dotazníku byla zaměřena na obecné údaje pacienta, tzn. věk, pohlaví, vzdělání, časový údaj a místo, kde k oběhové zástavě došlo. Druhá část byla cílena na změny psychického stavu vlivem prožité příhody. Sledovány byly negativní prožitky a pocity (např. poruchy nálady, úzkosti, pocity vnitřního neklidu). V otázkách jsme se ptali i na to, zda pacienti v minulosti po prodělané oběhové zástavě navštívili odborníka (psychiatra, psychologa, psychoterapeuta) nebo zda by možnost takové návštěvy uvítali. Všichni pacienti byli během návštěvy vyšetřeni pomocí Montrealského kognitivního testu (MoCA).

V anamnéze jsme se podrobněji zaměřili na premorbidní charakteristiky, délku trvání bezvědomí, psychiatrické diagnózy před hospitalizací i nově vzniklé obtíže po propuštění z nemocnice.

VÝSLEDKY

Do pilotní studie bylo zahrnuto 28 pacientů (8 žen a 20 mužů), kteří prodělali oběhovou zástavu mimo nemocnici a následně byli hospitalizovaní v našem kardiocentru. Nejmladšímu respondentovi bylo 33 let, nejstaršímu 71 let. Průměrný věk respondentů činil 54 let. Srdeční zástava se u všech udála během let 2010–2016. U 26 dotazovaných byla v době resuscitace vstupním rytmem fibrilace komor. U 2 zbylých se jednalo o oběhovou zástavu z důvodu bradykardie a hypotenze. Celková doba srdeční zástavy (od počátku ztráty vědomí do obnovení oběhu) se pohybovala v rozmezí 5–74 minut (tab. 1).

3 pacienti museli v souvislosti s obtížemi po prodělané srdeční zástavě vyhledat odbornou pomoc (psychoterapeut, psycholog, psychiatr). 2 pacienti se léčí s depresivním syndromem, 1 pacientka s neurologickým kognitivním syndromem. Chronická medikace ordinovaná na úzkostné stavy a nespavost v souvislosti s prodělanou oběhovou zástavou byla lékařem předepsána ve 3 případech (citalopram, sertralin, hypnogen). Přechodné amentní stavy a výrazné poruchy paměti během hospitalizace, které se týkají téměř všech pacientů, nebudou podrobněji rozebrány.

U 2 pacientů byl zaznamenán abúzus alkoholu před příhodou. Žádné další psychiatrické diagnózy či obtíže nebyly v době před kardiálním onemocněním zachyceny.

Výskyt specifických symptomů

Ve skupině 28 pacientů uvedlo 18 (64,3 %) dotazovaných, že od doby, kdy k příhodě došlo, trpí jedním či více stavy, které ho obtěžují. Mezi tyto stavy patří přetrvávající únava, trávicí potíže, podrážděnost, poruchy nálady a spánku, bolesti hlavy, pocity vnitřního neklidu a napětí, strach z možného opakování se již prodělaného závažného stavu a palpitace. 10 pacientů udávalo jeden negativně vnímaný stav, 3 respondenti udávali 2 negativně vnímané stavy a 5 pacientů přiznalo 3 a více negativně vnímaných stavů. Zjištěné výsledky jsou uvedeny v tab. 2.

Během ambulantní kontroly byli pacienti vyšetřeni pomocí Montrealského kognitivního testu (16). Z 28 testovaných mělo 12 (42,9 %) skóre mezi 26 a 30 body, což je pokládané z hlediska kognitivních funkcí za normu. Dalších 12 (42,9 %) respondentů dosáhlo v testu 22–25 bodů a zbylí 4 (14,3 %) měli v testu < 21 bodů. Nebyla prokázána souvislost mezi věkem pacientů, délkou bezvědomí a dobou uplynuvší od srdeční zástavy (tab. 1).

DISKUSE

Naše pilotní studie potvrdila, že s přežitou mimonemocniční zástavou je výskyt úzkostných a depresivních stavů vysoký. Dále bylo zjištěno, že 64,3 % (18) postižených v dotazníkovém šetření uvedlo zásadní fakt, že od doby, kdy u nich došlo k srdeční příhodě, trpí obtížemi, které je v běžném životě omezují. Mezi tyto symptomy nejčastěji patří přetrvávající únava, trávicí potíže, podrážděnost, poruchy nálady a spánku, bolesti hlavy, pocity vnitřního neklidu, napětí, strachu a palpitace. Naše výsledky jsou v souladu se starší studií, kterou publikovali Kamphuis et al. a kde uvádějí, že téměř u dvou třetin (61 %) hospitalizovaných pacientů po oběhové zástavě byly hlášeny klinicky významné úzkosti (17). Jedna z novějších studií popisuje u čtvrtiny pacientů s OHCA příznaky úzkostí či depresí po 6 měsících přežití. Subjektivní kognitivní problémy byly spojeny se zvýšeným rizikem psychologických úzkostí (18).

Rozsáhlý výzkum pomocí systematického přehledu provedli Wilder Schaaf et al. (15). Analýzou více než 2200 článků se pokusili zhodnotit míru výskytu psychických obtíží po srdeční zástavě. Kromě několika zjištěných logistických nedostatků a odlišných použitých metod ve studiích upozorňuje též na velké rozdíly v jednotlivých zkoumaných vzorcích. Incidence deprese se pohybovala v rozmezí od 14 do 45 %, míra úzkosti v rozmezí od 13 do 61 % a PTSD od 19 do 27 %. Nepochybným výstupem z uvedeného review je zjištění, že psychický stres je mezi přeživšími OHCA běžný a stojí za další pozornost odborné veřejnosti.

Ørbo et al. ve vzorku 33 přeživších pacientů s OHCA došli k zjištění, že delší trvání bezvědomí bylo spojeno s horšími kognitivními výsledky u postižených. Poruchy paměti byly nejčastějším příznakem (19). Zmíněná studie je jedinečná zejména průběžným sledováním osob, díky kterému mohlo být posuzováno zlepšení kognitivních funkcí v období 3–12 měsíců po resuscitaci. Naši pacienti byli sledováni podobně dlouhou dobu. Obdobně publikovali Lilja et al. ve své studii na 278 pacientech s OHCA zjištění, že deficit kognitivních funkcí koreluje s vyšším výskytem úzkostných a depresivních stavů u těchto pacientů (18). S ohledem na zjištěné výsledky této studie by se dalo předpokládat, že testy zaměřené na kognitivní deficity by mohly u pacientů po srdeční zástavě anticipovat úzkostné a depresivní stavy. V našem vzorku 28 pacientů, kteří přežili mimonemocniční srdeční zástavu, je 18 (64,3 %) vystaveno v důsledku prodělaného kritického stavu nepříjemným pocitům, které vnímají ve svém životě negativně. Kognitivní deficit byl zaznamenán u 16 pacientů (57,1 %).

Tato zjištění upozorňují na skutečnost, že poté, co urgentně, intenzivně a mnohdy velmi invazivně léčíme kriticky nemocné pacienty, má smysl se kromě fyzických funkcí zaměřit i na ty psychické. Stále větší počet osob díky pokrokům současné medicíny přežívá kritický stav spojený s oběhovou zástavou. V souvislosti s tímto faktem vyvstávají další otázky. S narůstajícím počtem přeživších je zapotřebí i více komplexnějších výzkumů k charakterizaci potenciálního reziduálního postižení, kterým postižení čelí. Do budoucna by bylo jistě přínosné, aby psychologické výsledky nezaostávaly za ryze somatickými.

Limitace studie

Hlavní limitaci studie spatřujeme v prozatím malém souboru respondentů, nicméně jedna z výše uvedených klíčových prací také zařadila jen malý počet probandů, konkrétně 33.

Délka časového rozmezí, která uplynula mezi srdeční příhodou a datem dotazníkového šetření, nebyla u všech pacientů stejná, dotazování a testování však neproběhlo dříve než za 2 měsíce po propuštění. U všech dotazovaných došlo k srdeční zástavě po roce 2010. Myslíme si, že by bylo vhodné pacienty vyšetřovat opakovaně, vždy se stejným časovým odstupem. Např. 1 měsíc po příhodě, po 6 měsících atd. Opětovné dotazování by přineslo lepší orientaci v problematice a informovanosti o vývoji psychického stavu pacientů v čase.

ZÁVĚR

Pilotní studie psychologické problematiky pacientů s přežitou mimonemocniční zástavou prokázala vysoký výskyt úzkostných a depresivních stavů, stejně tak poukázala na možné kognitivní deficity. Sledováním našich pacientů po kardiopulmonální resuscitaci jsme dospěli k závěru, že včasná intervence psychologem, ve vážnějších případech psychiatrem, je žádoucí. Tato odborná pomoc má své místo v léčbě pacienta jak během hospitalizace, tak po propuštění do domácích podmínek, kdy jsou pacienti často vystaveni nepřiměřené psychické zátěži. Časným zásahem odborníka by tak bylo pravděpodobně možné pozitivně ovlivnit návrat pacienta do běžného života.

Prohlašuji, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsem ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam zkratek

DSM      Diagnostický a statistický manuál duševních poruch

FIK        fibrilace komor

MKN     Mezinárodní klasifikace nemocí

MoCA   Montreal Cognitive Assessment

OHCA mimonemocniční zástava oběhu

OZ         oběhová zástava

PTSD    posttraumatická stresová porucha

SSRI      selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

SZ          srdeční zástava

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Tereza Frýbová

2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN

U nemocnice 2

128 08  Praha 2

Tel.: 604 314 282

e-mail: tereza.frybova@vfn.cz, tereza.frybova@seznam.cz