Editorial

Česká menopauzální a andropauzální společnost ČLS JEP (ČMAS) je koncipována jako fórum pro mezioborové setkávání se nad otázkami stárnutí populace. Původně byla založena na bázi klimakterické medicíny, a v českých podmínkách tak byla doménou gynekologů. Ještě před dvaceti lety šlo vlastně jen o to, komu předepsat jakou hormonální substituční terapii (HRT). Po racionalizaci přístupu k HRT je v posledních deseti letech naplněna snahou o komplexní přístup k stárnoucímu organismu s individuálním zvážením všech přínosů a rizik terapie, užíváním nehormonální terapie, režimových opatření a důrazem na preventivní programy (týkající se karcinomu hrdla děložního, karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu, osteoporózy, aterosklerózy...).

Obecné stárnutí populace a současné socioekonomické změny jsou spojeny i s odkladem reprodukce, a jak se rodičovské povinnosti přesouvají do věku, který býval dominantou pomocné role prarodičů, klimakterická medicína je stavěna před naléhavější úkol prodloužení kvalitního života.

Počátkem hormonální substituční terapie bylo uvedení konjugovaných equinních estrogenů na kanadský trh ve 40. letech 20. století. Výsledky četných observačních studií (zejména Nurse’s Health Study) ukazovaly HRT skoro jako panaceu. Nejen že úspěšně redukovala projevy akutního klimakterického syndromu, čímž neoddiskutovatelně zlepšovala kvalitu života, ale byla i vhodnou prevencí a léčbou osteoporózy a urogenitální atrofie. V observačních studiích měly její uživatelky nižší výskyt ischemické choroby srdeční, demence, senilní makulární degenerace i kolorektálního karcinomu.

Zejména prevence ischemické choroby srdeční (ICHS) byla velmi lákavým tématem z pohledu medicínského (ženy po menopauze dle Framinghamské studie rychle dohánějí muže v incidenci i mortalitě na ICHS, v seniu je dokonce předhánějí) i farmakoekonomického (její případné plošné podávání by bylo velkým obchodním úspěchem).

Účinek HRT v sekundární prevenci ICHS měla ověřit randomizovaná dvojitě slepá prospektivní studie HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study). Během 4,1 roku jejího trvání se ovšem u žen s průměrným věkem 67 let s anamnézou ICHS nesnížil výskyt koronárních příhod. V prvním roce trvání studie bylo v léčené skupině pozorováno více koronárních příhod než ve skupině placebové. Navíc došlo ke zvýšení relativního rizika tromboembolické nemoci (TEN) na 2,89, onemocnění žlučníku na 1,38 a karcinomu prsu na 1,3.

Na vliv HRT na primární prevenci ICHS se zaměřila studie WHI (Women’s Health Initiative), do níž byly v letech 1993–1998 zařazovány ženy ve věku 50–79 let (jejich průměrný věk činil 63,2 roku) minimálně 6 měsíců po menopauze. Studie probíhala ve dvou základních liniích: čistě estrogenní léčba pro ženy po hysterektomii a kombinovaná estrogen-gestagenní terapie pro ženy s dělohou. Po celkově 8102 kontrolách souboru 8506 uživatelek estrogen-gestagenní substituce bylo zjištěno zvýšení rizika karcinomu prsu, ICHS, cévní mozkové příhody a tromboembolie. K vyvážení negativních výsledků nepostačil ani preventivní vliv HRT na zlomeniny krčku kosti stehenní, karcinom endometria a kolorektální karcinom. Jiné faktory spojené s estrogenním deficitem (urogenitální trofika, kvalita života pacientky, subjektivní spokojenost) nebyly ve studii sledovány.

Základním rozdílem mezi studiemi HERS a WHI a dřívějšími studiemi byla skutečnost, že jejich vstupním kritériem nebyla přítomnost akutního klimakterického syndromu. Přitom v klinické praxi je právě ten absolutní dominantní indikací k HRT. Cílem HERS a WHI také nebylo znovu prokazovat vysokou účinnost HRT na příznaky akutního klimakterického syndromu, ale ozřejmit, zda by bylo vhodné plošně provádět prevenci ICHS aplikací estrogenů u žen po menopauze. Odpověď zněla ne.

Odborná veřejnost očekávala data ze studií primárně hodnotících skupinu žen, kterou obvykle léčíme HRT, tedy s akutním klimakterickým syndromem a časným zahájením HRT. První byla publikována data studie KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study). Jednalo se o 4letou randomizovanou dvojitě slepou a placebem kontrolovanou klinickou studii na zdravých ženách do 3 let od menopauzy, s průměrným věkem 52 let (42–58 let). Do tří větví studie bylo zařazeno 727 žen: první větvi byly podávány perorální konjugované equinní estrogeny (CEE) v dávce 0,45 mg denně, druhé bylo transdermálně aplikováno 50 mikrogramů estradiolu denně a třetí bylo podáváno placebo. V obou hormonálních větvích bylo proti placebu zaznamenáno zlepšení návalů, nočního pocení, nálady, sexuality a kostní denzity. Perorální CEE na rozdíl od transdermálních estrogenů zvyšovaly HDL cholesterol, snižovaly LDL cholesterol, ale současně zvyšovaly hladinu triglyceridů. Transdermální estradiol byl k lipidovému spektru neutrální, ale zlepšoval citlivost na inzulin.

Do Danish Osteoporosis Prevention Study bylo zařazeno 1006 zdravých časně postmenopauzálních žen nebo žen s akutním klimakterickým syndromem ve věku 45–58 let. 10leté užívání bylo spojeno s 52% poklesem úmrtí na kardiovaskulární příhody, aniž by došlo ke zvýšení výskytu nádorových onemocnění. Počet tromboembolických příhod byl příliš malý, aby mohl být hodnocen. Bylo prokázáno snížení psychických obtíží spojených s akutním klimakterickým syndromem (anxiety, deprese, napětí).

V oblasti akutního klimakterického syndromu panuje shoda, že HRT je v tomto případě lékem volby, zmírňuje návaly, pocení, nespavost i palpitace. Příznivě ovlivněny jí mohou být také únava, podrážděnost, nervozita, sexuální dysfunkce a depresivní nálada, čímž dochází k prokazatelnému zlepšení kvality života.

Rozdíly stále trvají v názorech na primární prevenci chronických nemocí. Doporučení International Menopause Society (IMS) stále považuje užívání HRT za součást životního stylu vedle diety, cvičení, omezení alkoholu a nekouření. Zdůrazňuje nutnost individuálního přístupu, významný rozdíl v poměru přínosu a rizika v závislosti na věku ženy a nutnosti indikovaného podávání. Teorie plošného preventivního podávání HRT je zcela opuštěna. Není důvod k atributivnímu omezení délky užívání HRTej ani k častějšímu provádění mamografie či cervikální cytologie. Progestiny musí být přidány u žen s dělohou. Nízkodávkovaný vaginální estrogen nemusí být oponován. Pro předčasnou menopauzu je přínosem v oblasti prevence osteoporózy a snad i kardiovaskulární prevence. HRT je nejlepší terapie pro vazomotorické příznaky a urogenitální atrofii. Zlepšit se díky ní mohou také svalové bolesti, poruchy nálady, poruchy spánku a sexuální dysfunkce.

K otázce prevence postmenopauzální osteoporózy se uvádí, že HRT prokazatelně brání odbourávání kostní hmoty a snižuje incidenci osteroporotických zlomenin. Měla by být lékem volby pro prevenci a léčbu postmenopauzální osteoporózy u žen do 60 let věku. Zahajování této léčby po 60. roce života jen z indikace prevence osteoporózy není doporučováno.

V oblasti kardiovaskulárního rizika je základem prevence – vedle nekouření a dietetických zvyklostí – redukce hmotnosti, kontrola krevního tlaku, pravidelné cvičení, kontrola cukrovky a dyslipidémie. HRT má při časném startu pozitivní vliv na vaskulární funkce, hladiny cholesterolu, krevní tlak i glykémie. Kombinovaná HRT dále snižuje riziko výskytu karcinomu kolorekta a při časném startu snižuje rovněž riziko rozvoje Alzheimerovy choroby.

Americká The United States Prevention Services Task Force (USPTF) se zabývá pouze možností prevence chronických nemocí, v jejímž rámci užívání HRT nedoporučuje. Uvádí, že HRT sice snižuje riziko osteoporotických zlomenin, ale současně zvyšuje riziko cévní mozkové příhody, tromboembolické nemoci, onemocnění žlučníku a inkontinence moči. Zjevně se opírá výhradně o výsledky studie WHI, když uvádí, že kombinovaná HRT zvyšuje a čistě estrogenní snižuje riziko karcinomu prsu. Uvádí také, že doporučení není určeno pro ženy mladší 50 let.

V roce 2012 se k HRT vrátila také Cochrane Library. Do hodnocení bylo zahrnuto 23 studií sledujících 42 830 žen, nicméně 70 % dat bylo vyvozováno ze studií WHI a HERS. Většinu žen tvořily Američanky s určitou mírou komorbidit a zpravidla ve věku nad 60 let. Nebyly zařazeny studie u žen perimenopauzálních. U relativně zdravých postmenopauzálních žen kombinovaná HRT zvyšovala po 1 roce riziko srdečních příhod, tromboembolické nemoci, po 3 letech riziko cévní mozkové příhody, po 5,6 roku riziko karcinomu prsu, cholecystopatii a po 8 letech úmrtí na karcinom plic. Obdobně čistě estrogenní HRT zvyšovala po 2 letech výskyt tromboembolické nemoci, po 7 letech incidenci cévní mozkové příhody a cholecystopatie, ale nezvyšovala riziko ischemické choroby srdeční ani karcinomu prsu. Jediným přínosem postmenopauzálního užívání HRT s konzistentními a silnými daty je prevence postmenopauzálních zlomenin. Při užívání kombinované HRT data prokazují snížení jejich incidence po 5,6 roku, u čistě estrogenní po 7,1 roku. Z těchto dat autoři vyvozují, že HRT není indikovaná v prevenci ICHS ani ztráty kognitivních funkcí. Ačkoliv je HRT účinná v prevenci postmenopauzální osteoporózy, měla by být užívána jen u žen ve zvýšeném riziku, pro které není jiná léčba vhodná.

Všechna existující doporučení uvádějí HRT jako lék volby pro akutní klimakterický syndrom a vaginální nízkodávkovanou estrogenní terapii jako lék volby pro léčbu a prevenci urogenitální atrofie s jejími důsledky. Potvrzuje se, že časný start HRT je spojen s neutrálním až ochranným vlivem z hlediska ICHS i neurologických deficitů. HRT je jednoznačně účinnou prevencí i léčbou postmenopauzální osteoporózy, nicméně její dlouhodobé podávání vyžaduje individuální hodnocení poměru přínosu a rizika s rozdíly v závislosti na složení HRT; proto je v současnosti jen jednou z modalit péče o stárnoucí ženu.

doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

předseda České menopauzální a andropauzální společnosti ČLS JEP